腫瘤科病歷書寫范文大全一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說明關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]腫物[X]月（年），伴[相關(guān)癥狀，如疼痛、消瘦等][X]天（周等）。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無意中發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]有一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，質(zhì)地[描述質(zhì)地，如硬、軟、中等硬度等]，邊界[描述邊界情況，如清、不清等]，活動度[描述活動度，如可、差等]，無明顯壓痛，未予重視。此后腫物逐漸增大，于[具體時間]自覺腫物較前明顯增大，約[X]cm×[X]cm，并出現(xiàn)[相關(guān)癥狀，如局部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛等，疼痛程度可采用數(shù)字評分法描述，如3分（輕度疼痛），疼痛是否有放射等；若有消瘦，描述體重下降情況，如體重下降約[X]kg等；若有其他伴隨癥狀如發(fā)熱、乏力、咳嗽、咯血等逐一描述]。患者自發(fā)病以來，精神[描述精神狀態(tài)，如欠佳、尚可等]，食欲[描述食欲情況，如減退、正常等]，睡眠[描述睡眠情況，如差、可等]，大小便[描述大小便情況，如正常、便秘、腹瀉等]。近期體重[具體描述體重變化情況]。四、既往史既往體?。ɑ蛴衃具體疾病，如高血壓、糖尿病等]病史）。[如有具體疾病，描述疾病的診斷時間、治療情況及目前控制情況。例如：高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]mmHg，平時規(guī)律服用[具體降壓藥物名稱]，血壓控制在[X]mmHg左右。糖尿病病史[X]年，使用[具體降糖治療方式，如胰島素、口服降糖藥等]控制血糖，血糖控制情況[描述血糖控制是否達標等]。]否認冠心病、腦血管疾病等重大疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史出生并生長于[當?shù)氐攸c]，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好（或有吸煙史[X]年，平均[X]支/日；有飲酒史[X]年，平均[飲酒量]）。工作環(huán)境[描述工作環(huán)境是否存在有害物質(zhì)接觸等情況]。[如有其他特殊個人史情況，如冶游史等，需詳細描述]六、婚育史適齡結(jié)婚（或未婚），配偶體健（或描述配偶的健康狀況）。育有[X]子[X]女，子女體健。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量[描述經(jīng)量情況，如多、中、少等]，經(jīng)色[描述經(jīng)色情況，如暗紅、鮮紅等]，有無痛經(jīng)（如有，描述痛經(jīng)程度及持續(xù)時間等）。七、家族史家族中無類似腫瘤疾病史（或家族中有[具體腫瘤疾病名稱]患者，描述與患者的關(guān)系及患病情況）。否認家族性遺傳病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常（或異常，需具體描述異常情況），營養(yǎng)[描述營養(yǎng)狀況，如良好、中等、差等]，神志清楚，精神[描述精神狀態(tài)]，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。4.淺表淋巴結(jié)雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（或觸及腫大淋巴結(jié)，描述腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等情況。例如：右側(cè)頸部可觸及一腫大淋巴結(jié)，大小約2cm×1.5cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，無明顯壓痛）。5.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。6.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。7.胸部胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、專科檢查[針對腫瘤所在部位進行詳細檢查]1.腫瘤部位[腫瘤所在具體部位]可觸及一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，形狀[描述形狀，如圓形、橢圓形、不規(guī)則形等]，質(zhì)地[描述質(zhì)地]，邊界[描述邊界情況]，表面[描述表面情況，如光滑、粗糙等]，活動度[描述活動度]，有無與周圍組織粘連，有無壓痛，局部皮膚情況[描述局部皮膚有無紅腫、破潰等]。2.其他相關(guān)檢查[如有區(qū)域神經(jīng)功能檢查、相關(guān)器官功能檢查等，需詳細描述檢查結(jié)果。例如：若為乳腺癌患者，檢查乳房皮膚有無橘皮樣改變、乳頭有無溢液等；若為腦部腫瘤患者，檢查有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等]十、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，紅細胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L；腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）[X]ng/ml，癌胚抗原（CEA）[X]ng/ml，糖類抗原125（CA125）[X]U/ml等（根據(jù)具體情況選擇相關(guān)腫瘤標志物）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L。2.影像學檢查[描述相關(guān)影像學檢查結(jié)果，如X線、CT、MRI、超聲等]胸部X線：雙肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性病變。[腫瘤部位]CT平掃+增強：[腫瘤部位]可見一占位性病變，大小約[X]cm×[X]cm，邊界[描述邊界情況]，密度[描述密度情況，如均勻、不均勻等]，增強掃描后[描述強化情況，如呈均勻強化、環(huán)形強化等]，周圍組織[描述周圍組織受侵情況，如有無受壓、侵犯等]。[腫瘤部位]MRI：[詳細描述MRI對腫瘤的顯示情況，與CT相互補充，如腫瘤的信號特點等][腫瘤部位]超聲：[描述超聲檢查所見，如腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況，以及有無周圍淋巴結(jié)腫大等]3.病理檢查[若已進行病理檢查，詳細描述病理結(jié)果。例如：穿刺活檢病理：（[腫瘤部位]）[具體病理類型，如腺癌、鱗癌等]，分化程度[描述分化程度，如高分化、中分化、低分化等]。]十一、初步診斷[具體腫瘤名稱，如肺癌、胃癌等][根據(jù)腫瘤的分期標準進行分期，如TNM分期，例如：肺癌（T?N?M?，ⅡB期）][如有其他基礎疾病，一并列出，如高血壓病2級，很高危組；2型糖尿病]十二、診斷依據(jù)1.病史患者發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]腫物[X]月（年），伴[相關(guān)癥狀][X]天（周等），符合腫瘤疾病的發(fā)展過程。2.體格檢查[腫瘤部位]可觸及腫物，具有[描述腫物的特征，如質(zhì)地、邊界等]等特點，提示可能存在腫瘤病變。3.輔助檢查實驗室檢查中腫瘤標志物[具體腫瘤標志物]升高，對腫瘤的診斷有一定的提示作用。影像學檢查[具體影像學檢查名稱]顯示[腫瘤部位]有占位性病變，且具有[描述病變的影像學特征]等表現(xiàn)，高度懷疑腫瘤。病理檢查[若有病理結(jié)果]明確了腫瘤的病理類型和分化程度，為診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。十三、鑒別診斷1.[與該腫瘤易混淆的疾病1][該疾病的臨床表現(xiàn)特點，如癥狀、體征等]，但一般無[該腫瘤特有的表現(xiàn)]，且影像學檢查[描述該疾病在影像學上的特征，與該腫瘤的影像學特征進行對比]，與本患者表現(xiàn)不符，可通過[進一步的檢查方法，如病理檢查等]進行鑒別。2.[與該腫瘤易混淆的疾病2][該疾病的臨床表現(xiàn)特點]，通常[該疾病的發(fā)展過程或相關(guān)特點]，而本患者[描述本患者與之不同的特點]，且輔助檢查結(jié)果[對比兩者的輔助檢查差異]，故可鑒別。十四、診療計劃1.進一步檢查-完善全身PET-CT檢查，以明確全身其他部位有無轉(zhuǎn)移病灶。-進行基因檢測，了解是否存在可靶向治療的基因突變。-復查血常規(guī)、生化指標等，評估患者的一般狀況和臟器功能。2.治療方案-手術(shù)治療：若患者身體狀況允許，且腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，考慮行[具體手術(shù)方式，如肺癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)等]。術(shù)前需做好充分的準備，包括改善患者的營養(yǎng)狀況、控制基礎疾病等。-化療：根據(jù)患者的病理類型和分期，制定合適的化療方案。如選用[具體化療藥物名稱及劑量、用法]，化療期間密切觀察患者的不良反應，如惡心、嘔吐、骨髓抑制等，并及時給予相應的處理。-放療：對于無法手術(shù)切除或手術(shù)后有殘留的患者，可考慮進行放療。制定放療計劃，確定放療的劑量、范圍等，注意放療可能引起的放射性肺炎、放射性食管炎等并發(fā)癥。-靶向治療：若基因檢測結(jié)果顯示有合適的靶點，可選用[具體靶向治療藥物名稱]進行靶向治療。治療過程中觀察藥物的療效和不良反應。-支持治療：給予患者營養(yǎng)支持，保證患者的能量攝入，必要時可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。對于疼痛患者，根據(jù)疼痛程度給予相應的止痛治療，遵循三階梯止痛原則。3.護理措施-心理護理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮、恐懼情緒。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、癥狀變化等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。-飲食護理：指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。-活動指導：根據(jù)患者的身體狀況，指導患者適當活動，避免過度勞累。十五、病程記錄首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]腫物[X]月（年），伴[相關(guān)癥狀][X]天（周等）”入院。1.病例特點-現(xiàn)病史：患者于[具體時間]發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]腫物，逐漸增大，并出現(xiàn)[相關(guān)癥狀]。-既往史：既往[描述既往史情況]。-個人史、婚育史、家族史：[簡單描述個人史、婚育史、家族史的主要內(nèi)容]。-體格檢查：[重點描述腫瘤部位的檢查情況及生命體征等重要體征]。-輔助檢查：[列出已有的重要輔助檢查結(jié)果]。2.初步診斷[具體腫瘤名稱及分期][基礎疾病名稱]3.診斷依據(jù)[重復前面診斷依據(jù)的主要內(nèi)容]4.鑒別診斷[重復前面鑒別診斷的主要內(nèi)容]5.診療計劃[重復前面診療計劃的主要內(nèi)容]日常病程記錄[記錄日期1][具體時間]今日查房，患者精神[描述精神狀態(tài)]，訴[患者的自覺癥狀，如疼痛程度有無變化等]。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。[腫瘤部位]腫物情況同前（或有變化，需詳細描述變化情況）。已完善[已完成的檢查項目]，結(jié)果回報[詳細描述檢查結(jié)果]，結(jié)合目前情況，繼續(xù)按照診療計劃進行，密切觀察患者病情變化。[記錄日期2][具體時間]患者今日行[具體檢查或操作，如PET-CT檢查等]，檢查過程順利，患者無明顯不適。目前等待檢查結(jié)果，繼續(xù)給予[當前的治療措施，如營養(yǎng)支持、對癥治療等]，向患者及家屬解釋病情及后續(xù)診療計劃，患者及家屬表示理解。[記錄日期3][具體時間]PET-CT結(jié)果回報：[詳細描述PET-CT檢查結(jié)果，如全身其他部位有無轉(zhuǎn)移灶等]。根據(jù)檢查結(jié)果，多學科會診討論后，決定調(diào)整治療方案為[新的治療方案內(nèi)容]。向患者及家屬詳細解釋治療方案的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應，患者及家屬同意治療方案，簽署相關(guān)知情同意書。[記錄日期4][具體時間]患者今日開始行[具體治療，如化療等]，治療過程中患者出現(xiàn)[不良反應情況，如輕度惡心等]，給予[相應的處理措施，如止吐藥物等]后癥狀緩解。密切觀察患者化療期間的不良反應，定期復查血常規(guī)、生化等指標。[記錄日期5][具體時間]復查血常規(guī)提示白細胞[X]×10?/L，考慮為化療引起的骨髓抑制。給予[升白細胞的治療措施，如重組人粒細胞集落刺激因子等]，囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，預防感染。繼續(xù)觀察患者病情變化。十六、會診記錄[記錄日期][具體時間]患者因[會診原因，如診斷不明確、治療方案難以確定等]請[會診科室]會診。[會診科室醫(yī)生]查看患者后，認為：[會診醫(yī)生的意見，包括對病情的分析、診斷的建議、治療的建議等]。綜合會診意見，決定[后續(xù)的處理措施]。十七、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷[具體腫瘤名稱及分期][基礎疾病名稱]5.出院診斷[具體腫瘤名稱及分期][基礎疾病名稱][若在住院期間有新的診斷或診斷有修正，需詳細說明]6.入院情況患者因“發(fā)現(xiàn)[腫瘤部位]腫物[X]月（年），伴[相關(guān)癥狀][X]天（周等）”入院，入院時生命體征[描述生命體征情況]，[腫瘤部位]可觸及腫物，輔助檢查[列出入院時的重要輔助檢查結(jié)果]。7.診療經(jīng)過入院后完善各項檢查，包括[詳細列