1 2 14 16 28 30 2務(wù)院長擔(dān)任；委員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科主任、護(hù)士長、預(yù)防接種門診、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科等科室主要3實(shí)施擬定改造方案,重點(diǎn)部門新建、改建和擴(kuò)建時(shí)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范3.每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究本院醫(yī)院感染現(xiàn)狀，分析存在問題并提出對(duì)策。一旦出現(xiàn)感染流行，負(fù)責(zé)制定應(yīng)急措1.在院長和醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)院感染3.按期進(jìn)行醫(yī)院感染有關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)工作，并對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行及4.逐月核實(shí)臨床科室填報(bào)的醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，每年對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)5.制定各科室消毒、滅菌與隔離制度，并定期檢查。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒滅菌與隔離以及無菌操作技術(shù)的考核。指導(dǎo)各部門正確使用化學(xué)消毒劑、滅菌劑。不定期下門診、病區(qū)檢查、了解全院消毒滅菌與隔離措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題，限期改進(jìn)，并適時(shí)予46.定期對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)12.負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在5規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染規(guī)劃、工作計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院感染委員會(huì)審定后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。檢查和指導(dǎo)全院各科室、各部門有衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，提供指導(dǎo)。及時(shí)匯總，分題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實(shí)施。按要求向市衛(wèi)健委、市質(zhì)控中6院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、計(jì)劃，并組織指導(dǎo)實(shí)施、檢查、監(jiān)督和7報(bào)告卡”上報(bào)院感科；出現(xiàn)流行趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告，積極協(xié)助調(diào)查，妥善89并督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科報(bào)告，以便采取防范措施，有效控染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測(cè)工作如：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報(bào)全院合體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報(bào)告，并向全院常情況時(shí)，設(shè)備科通知臨床立即停止使用，并留取樣本送驗(yàn)；及時(shí)報(bào)要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理部門共同理科，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對(duì)不及時(shí)4.疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留5.出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染4.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述（1）醫(yī)院感染管理科應(yīng)指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)洗手，盛放皂液的容器為一次性使用,如重復(fù)使用應(yīng)保持容器潔凈，a.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污b.直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污（6）配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器b、外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)≦5c(1)隔離原則：應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”①病房標(biāo)識(shí)清楚，限制人員探視。床頭卡上有隔離標(biāo)識(shí)：空氣傳播的③采取有效措施，管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。加強(qiáng)傳染病患者的管理，包括隔離患者、嚴(yán)格限制探視制度；加強(qiáng)病室的空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子(≤5um）通過空氣流動(dòng)導(dǎo)致的疾病傳播。如：開放性肺結(jié)核、麻疹、水痘等空氣傳播的疾病。在標(biāo)者病情允許應(yīng)戴外科口罩。并通知相應(yīng)科室，采取有效措施，減少對(duì)①應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離②進(jìn)入確診或可疑傳染病患者房間時(shí)，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；內(nèi)）移動(dòng)到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的疾病。如：腮腺②患者病情容許時(shí)，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活①應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離②與患者近距離（1米以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等接觸傳播的疾病。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)①接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消②進(jìn)入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一按要求穿脫防護(hù)服，離開病室前，脫去防護(hù)服，防護(hù)服按醫(yī)療廢物管（1）醫(yī)院總務(wù)科應(yīng)建立健全環(huán)境清潔工作的組織管理體系（2）醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與環(huán)境清潔質(zhì)量監(jiān)督管理文件、程序性文件和作業(yè)指導(dǎo)書。開展清潔與消毒質(zhì)量審核，并③有明確病原體污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒劑的選擇參考WS/T367執(zhí)行。消毒產(chǎn)品的使用按照⑥實(shí)施清潔與消毒時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生⑦對(duì)高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保⑩對(duì)精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時(shí)，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品,應(yīng)將所有部門與科室按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，劃分為低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、中度風(fēng)險(xiǎn)案室等；中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域包括住院病房、門診科室、功能檢查室等。高垢、無碎屑、無異味等要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)助清潔高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域注1:各類風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔與消毒。注3:在明確病原體污染時(shí)，可參考WS/T367提供的方法進(jìn)行消毒。要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)助清潔環(huán)境清潔等級(jí)分類清潔級(jí)低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域濕式衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)2（2）使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其皮膚粘膜消毒劑染菌量必須≤（4）應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫（5）各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應(yīng)每季度（6）各科室應(yīng)按規(guī)范要求定期對(duì)空氣、物（7）醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)醫(yī)院感行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)（2）配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得（5）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2-3次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝1.各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實(shí)施<醫(yī)院感染管理辦法>細(xì)則》等各項(xiàng)規(guī)范，制定本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管6.一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后按《醫(yī)療廢8.醫(yī)療廢物管理按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療廢物管理辦法》的11.相關(guān)職能部門把對(duì)臨床醫(yī)院感染管理5)每月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)8)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，書面回饋給相關(guān)科室，提出整改措施，按醫(yī)7)30W普通紫外線燈管強(qiáng)度:新管≥90uw/礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷2、檢驗(yàn)科檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，通知3、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)臨床科室有多重耐藥菌陽性病例應(yīng)到及病人家屬。當(dāng)進(jìn)行床旁隔離時(shí)，對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架等們做好準(zhǔn)備，防止感染擴(kuò)散。在轉(zhuǎn)送其他科室時(shí)，必須安排一名醫(yī)務(wù)10.進(jìn)行床旁診斷的儀器（如拍片、心電圖）在病人使用后用經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天2次進(jìn)行清潔和用2000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。抹布、拖把專用使用后做好14.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小管理，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，按照《醫(yī)院感染管理辦劑和消毒器械）及一次性使用醫(yī)療器械、器具進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院感醫(yī)療器械、器具的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在符，并簽署審核意見。設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部的審⑶食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證(進(jìn)口產(chǎn)⑸食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證(第三類品和第三類、第二類醫(yī)療器械應(yīng)分別有國家、省/市食品藥品監(jiān)督管⑷產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范圍內(nèi)做好記錄，按照記錄能追查到每批次進(jìn)貨來源；產(chǎn)品大、中、小包裝庫房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。一次滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，使用中的消4.使用后的一次性醫(yī)療器械、器具，由使用科室按《醫(yī)療廢物處理應(yīng)立即停止使用、封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，及時(shí)報(bào)告院感管理部和菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)日或其它特殊原因不能以電話或當(dāng)面方式進(jìn)行報(bào)告的，應(yīng)報(bào)院總值染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長進(jìn)行電話報(bào)告，此外還應(yīng)同時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科及總務(wù)科進(jìn)行通報(bào)，以有利于及時(shí)采取應(yīng)急處置非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)信息①院感科在監(jiān)測(cè)工作發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或接到相關(guān)科室醫(yī)院感②醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織相關(guān)職能科及專家組成員對(duì)院感科、檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)病人、接觸者、可疑傳染病人、接觸者、醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員的各種分泌物、血液、體液、排染途徑，對(duì)感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進(jìn)行追②加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)⑤加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)和管理，認(rèn)真做好消毒滅菌與隔離⑦加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感⑧及時(shí)總結(jié)和反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防7.認(rèn)真執(zhí)行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭為確保職工安全，盡可能降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)在工作中可能發(fā)生（1）被HBV感染的銳器刺傷時(shí)的處理：①受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV(-)，暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、九個(gè)月、一年定期追蹤肝功、Anti-HCV。理論上，可考慮應(yīng)用干擾素及利巴韋林抗病