高尿酸血癥與(Yu)痛風(fēng)演示文稿第一頁(yè)，共六十頁(yè)。主要(Yao)內(nèi)容高尿酸血癥的定義及分類(lèi)流行病學(xué)及危害病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療第二頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿酸血癥(Zheng)的定義高尿酸血癥（Hyperuricemia)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。第三頁(yè)，共六十頁(yè)。痛風(fēng)（gout）是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等，引起的急、慢性炎癥和組織損傷。與高尿酸血癥直接相關(guān)。臨床上5%-15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因(Yin)不清

高尿酸血癥≠痛風(fēng)第四頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿酸血癥的流行病學(xué)(Xue)及危害

高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)男性高于女性且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國(guó)內(nèi)其他地區(qū)患病率高年輕化的趨勢(shì)第五頁(yè)，共六十頁(yè)。代謝綜合征患病率與血尿酸水平呈顯(Xian)著正相關(guān)血尿酸水平（umol/l）代謝綜合征患病率2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第六頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿酸血癥是心血管危險(xiǎn)(Xian)因素及心血管

疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第七頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿酸血癥(Zheng)的高危人群高齡男性肥胖一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史靜坐的生活方式等第八頁(yè)，共六十頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)(Ji)制

病因和發(fā)病機(jī)制不清由于受地域、民族、性別、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥發(fā)病率差異較大第九頁(yè)，共六十頁(yè)。尿酸(Suan)生成↑

尿酸排泄↓

高尿酸血癥

食物腎臟排泄內(nèi)源性嘌呤代謝80%20%尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解60%參與代謝2/31/3發(fā)病機(jī)制第十頁(yè)，共六十頁(yè)。

磷酸核(He)糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶（PRPPAT）活性↑黃嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代謝和尿酸合成途徑發(fā)病機(jī)制XOXOHGPRT第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。腎臟對(duì)尿酸(Suan)的排泄腎小球?yàn)V過(guò)↓腎小管重吸↑腎小管分泌↓尿酸鹽結(jié)晶沉積

↓

尿酸排泄減少發(fā)病機(jī)制第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)(Fa)病機(jī)制血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度為380μmol/l，少數(shù)與蛋白結(jié)合，大于此值而呈飽和狀態(tài)影響尿酸溶解度的因素：濃度↑、雌激素↓、溫度↓、H+濃度↑

尿酸鹽結(jié)晶第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)(Fa)病機(jī)制尿酸鹽結(jié)晶沉積單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬

釋放炎癥介質(zhì)中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)

40歲+男性多見(jiàn)，女性絕經(jīng)期后，家族史無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病）眼部病變

第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。無(wú)癥(Zheng)狀高尿酸血癥(Zheng)期

僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年隨年齡增長(zhǎng)痛風(fēng)的患病率增加，并與血尿酸值和高尿酸血癥持續(xù)時(shí)間成正比第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)(Jie)炎期

誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等特點(diǎn)：午夜或清晨突然起病關(guān)節(jié)劇痛數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。以下關(guān)節(jié)常會(huì)(Hui)發(fā)生痛風(fēng)

單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。急性痛風(fēng)性關(guān)(Guan)節(jié)炎期發(fā)作常呈自限性，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢可伴高尿酸血癥，部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常秋水仙堿治療迅速緩解癥狀可有發(fā)熱第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。慢(Man)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：痛風(fēng)石的形成是進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期的重要標(biāo)志。是痛風(fēng)最常見(jiàn)的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周?chē)约苞椬?、跟腱、髕骨滑囊等處第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)(Jie)炎期關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)退行性改變長(zhǎng)期反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛關(guān)節(jié)畸形、功能障礙第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。腎(Shen)臟病變

腎臟病變

痛風(fēng)性腎病

尿酸性腎石病

臨床表現(xiàn)尿濃縮功能下降夜尿增多、低比重尿、白細(xì)胞尿晚期腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等少數(shù)患者急性腎衰竭尿中可見(jiàn)大量尿酸晶體約10%-25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無(wú)癥狀結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿當(dāng)結(jié)石引起梗阻時(shí)導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎嚴(yán)重者可致急性腎衰竭第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。眼部(Bu)病變肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石有的逐漸長(zhǎng)大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室(Shi)檢查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）

女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤飲食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)?；乙夯蛲达L(fēng)石內(nèi)容物(Wu)顯微鏡下可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶

第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。影像學(xué)檢(Jian)查X線(xiàn)檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)透亮缺損CT與磁共振檢查CT掃描受累部位可見(jiàn)不均勻的斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。診(Zhen)斷與鑒別診(Zhen)斷高尿酸血癥的診斷正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：

男性>420μmol/L

女性>360μmol/L第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和(He)尿尿酸排泄情況分為以下三型：分型尿酸排泄率尿酸清除率CuafCcr比值尿酸排泄不良型<0.48mg?kg-1?h-1<6.2ml／min<5％尿酸生成過(guò)多型>0.51mg?kg-1?h-1≥6.2ml／min>10％混合型>0.51mg?kg-1?h-1<6.2ml／min5％～10％(注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]

考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)CuafCcr

比值對(duì)HUA分型)臨床研究結(jié)果顯示，90％的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。鑒別(Bie)診斷高尿酸血癥

原發(fā)性

繼發(fā)性

病因先天性嘌呤代謝異常系統(tǒng)性疾病或藥物

發(fā)病

人群40歲以上男性絕經(jīng)期后女性?xún)和?、青少年、女性和老年人更多?jiàn)

臨床表現(xiàn)80％～90％具有尿酸排泄障礙，可表現(xiàn)為：無(wú)癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病）眼部病變高尿酸血癥程度較重，40%的患者24小時(shí)尿尿酸排出增加，腎臟受累多見(jiàn)，痛風(fēng)腎、尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀較輕或不典型第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。鑒別(Bie)診斷青、中年女性多見(jiàn)好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對(duì)稱(chēng)性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵一般血尿酸不高類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性X線(xiàn)片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。

化膿性關(guān)(Guan)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)(Guan)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì)菌兩者的血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢查無(wú)尿酸鹽結(jié)晶第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。假性(Xing)痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化多見(jiàn)于老年男性最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)血尿酸正常關(guān)節(jié)腔積液檢查可發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣鹽結(jié)晶或磷灰石X平片可見(jiàn)軟骨呈線(xiàn)性鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。腎(Shen)石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石發(fā)生率更高純尿酸結(jié)石能被X線(xiàn)透過(guò)而不顯影，所以對(duì)尿路平片陰性而B(niǎo)超陽(yáng)性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石性質(zhì)。第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。預(yù)防(Fang)和治療原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作預(yù)防尿酸結(jié)石形成和腎功能損害第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。HUA患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治(Zhi)療切點(diǎn)

控制目標(biāo)：血尿酸＜360μmol/L

（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜＜300μmol/L）干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸＞420μmol/L（男性）

＞360μmol/L（女性）第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿酸血(Xue)癥的治療原則改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素慎用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。高尿(Niao)酸血癥的治療

1.一般治療(1)生活方式指導(dǎo)meta分析顯示飲食治療大約可以降低10%-18%的

血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol/L2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)(Ying)以低嘌呤食物為主第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。多飲水，戒(Jie)煙限酒

每日飲水量保證尿量在1500ml/d

以上，最好＞2000ml/d。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。

(2

)適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解(Jie)和從尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸鈣及其他類(lèi)結(jié)石

堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿pH第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。常用堿(Jian)化尿液的藥物常用藥物口服碳酸氫鈉（小蘇打）枸櫞酸鉀鈉合劑枸櫞酸氫鉀鈉顆粒用法用量每次1g，每日3次每次10-30ml，每日3次日劑量10g，分三次飯后服用注意事項(xiàng)由于本品可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長(zhǎng)期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對(duì)禁用氯化鈉時(shí)不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。2.積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心(Xin)血管危險(xiǎn)因素

第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。3.高尿酸血(Xue)癥治療路徑第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。4.降尿酸治療可以根據(jù)患者的病情及高(Gao)尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）黃嘌呤氧化(Hua)酶抑制劑黃嘌呤氧化酶(1)抑制尿酸合成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthineoxidaseinhibitors，XOI）別嘌呤醇

非布司他作用機(jī)制：第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。抑制尿酸合成的(De)藥物藥物別嘌呤醇非布司他適應(yīng)癥①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)：②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎?。孩塾糜诜磸?fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者：④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。不推薦用于無(wú)臨床癥狀的高尿酸血癥禁忌證對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。藥物別嘌呤醇非布司他用法及用量①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次②腎功能下降時(shí)，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用①非布司他片的起始劑量為40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約360μmol/L），建議劑量增至80mg，每1次②給藥時(shí)，無(wú)需考慮食物和抗酸劑的影響③輕、中度腎功能不全（Ccr30～89ml/min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)（＞1/100，＜1/10）主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁(Qian)麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。作用(Yong)部位(2)增加尿酸排泄的藥物第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。增加尿酸(Suan)排泄的藥物代表藥物：苯溴馬隆

丙磺舒使用此類(lèi)藥物注意事項(xiàng)：

多飲水，堿化尿液24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石者禁用

在潰瘍病或腎功能不全者慎用第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。增(Zeng)加尿酸排泄的藥物藥物苯溴馬隆丙磺舒用法用量成人開(kāi)始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50-100mg成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持禁忌癥對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用①對(duì)本品及磺胺類(lèi)藥過(guò)敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者因可引起急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。藥物苯溴馬隆丙磺舒

不良反應(yīng)可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。（1）胃腸道癥狀如惡心或嘔吐等，見(jiàn)于約5%的服用者。偶可引起消化性潰瘍。（2）能促進(jìn)腎結(jié)石形成，應(yīng)保證尿pH值6.0～6.5。大量飲水并同服堿化尿液的藥物，以防腎結(jié)石。（3）本品與磺胺出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)，包括皮疹、皮膚瘙癢及發(fā)熱等，但少見(jiàn)。（4）偶引起白細(xì)胞減少、骨髓抑制及肝壞死等少見(jiàn)不良反應(yīng)。第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。（3）尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的(De)尿囊素，不再被腎小管吸收而排泄，從而降低血尿酸水平第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。生物合成的尿酸氧化(Hua)酶生物合成尿

酸氧化酶重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG，