新生兒護(hù)理查房記錄模板范文一、查房基本信息1.查房時間：[具體年月日時分]2.查房地點(diǎn)：[詳細(xì)病房區(qū)域或會議室]3.參加人員：護(hù)士長[姓名]、責(zé)任護(hù)士[姓名]、實(shí)習(xí)護(hù)士[姓名]等二、病例介紹（一）一般信息患兒，男，出生[X]小時，因“[具體出生情況，如孕[X]周剖宮產(chǎn)出生等]”于[入院時間]收入新生兒科。母親孕期產(chǎn)檢基本正常，[有無特殊情況，如妊娠期糖尿病等]。（二）入院評估1.生命體征：體溫[X]℃，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。2.一般情況：足月兒貌，哭聲響亮，反應(yīng)可，全身皮膚紅潤，無皮疹、黃疸。前囟平軟，大小約[X]cm×[X]cm。雙眼無凝視，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳廓發(fā)育正常，外耳道無異常分泌物。鼻通氣良好，無鼻翼扇動。口腔黏膜光滑，咽無充血，吸吮反射、吞咽反射正常。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動自如，肌張力正常，原始反射引出正常。3.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，白細(xì)胞[X]×10?/L，血小板[X]×10?/L。血型：[具體血型]。（三）目前治療方案1.護(hù)理級別：一級護(hù)理。2.喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)。3.觀察項目：密切觀察生命體征、皮膚顏色、吸吮及吞咽情況、大小便等。三、護(hù)理問題討論（一）潛在并發(fā)癥：感染1.討論內(nèi)容責(zé)任護(hù)士[姓名]提出：新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，皮膚黏膜屏障功能較弱，容易發(fā)生感染。該患兒入住新生兒病房，病房內(nèi)有其他患兒，存在交叉感染的風(fēng)險。另外，臍部是細(xì)菌入侵的重要門戶，如果臍部護(hù)理不當(dāng)，容易引發(fā)臍炎。實(shí)習(xí)護(hù)士[姓名]補(bǔ)充：在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，如果無菌操作不嚴(yán)格，也可能導(dǎo)致感染。比如在更換尿布、喂奶等過程中。護(hù)士長[姓名]總結(jié)：大家分析得很全面。感染是新生兒常見的潛在并發(fā)癥，我們要從多個方面做好預(yù)防工作。首先要嚴(yán)格遵守病房的消毒隔離制度，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面擦拭消毒。其次，加強(qiáng)臍部護(hù)理，保持臍部干燥，觀察臍部有無滲血、滲液、紅腫等情況。在進(jìn)行護(hù)理操作時，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。2.護(hù)理措施（1）病房管理：每日用含氯消毒劑擦拭地面、桌面等物體表面2次，空氣消毒2次，每次30分鐘。限制探視人員，探視者需更換清潔外衣、洗手、戴口罩后方可進(jìn)入病房。（2）臍部護(hù)理：每日用碘伏消毒臍部2次，消毒時從臍根部由內(nèi)向外環(huán)形消毒，直徑約5cm。保持臍部干燥，避免尿液、糞便污染臍部。若臍部有滲血、滲液等異常情況，及時報告醫(yī)生處理。（3）無菌操作：在進(jìn)行各項護(hù)理操作前，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格洗手、戴口罩。如進(jìn)行靜脈穿刺、更換尿布、喂奶等操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.討論內(nèi)容責(zé)任護(hù)士[姓名]指出：該患兒為新生兒，吸吮和吞咽功能可能不完善，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。另外，新生兒的胃容量較小，消化功能尚未發(fā)育成熟，對營養(yǎng)的需求又相對較高，如果喂養(yǎng)不當(dāng)，容易引起營養(yǎng)失調(diào)。實(shí)習(xí)護(hù)士[姓名]提出疑問：如何判斷患兒是否攝入了足夠的營養(yǎng)呢？護(hù)士長[姓名]解答：判斷患兒營養(yǎng)攝入是否足夠，可以從多個方面進(jìn)行評估。首先觀察患兒的體重增長情況，一般新生兒出生后1周內(nèi)會出現(xiàn)生理性體重下降，但下降幅度不超過出生體重的10%，出生后7-10天應(yīng)恢復(fù)到出生體重。其次，觀察患兒的精神狀態(tài)、哭聲、吸吮及吞咽情況等。如果患兒精神好、哭聲響亮、吸吮有力、吞咽正常，且大小便正常，說明營養(yǎng)攝入基本充足。還可以通過測量患兒的頭圍、胸圍、身長等生長發(fā)育指標(biāo)來綜合評估。2.護(hù)理措施（1）喂養(yǎng)指導(dǎo)：向母親講解母乳喂養(yǎng)的好處和正確方法，指導(dǎo)母親按需哺乳，每次哺乳時間不少于15-20分鐘，保證患兒能夠吃到足夠的后奶。幫助母親正確銜接乳頭，避免乳頭皸裂。（2）觀察喂養(yǎng)情況：每次喂奶后觀察患兒有無吐奶、嗆奶等情況，記錄喂奶量和喂奶時間。如果患兒出現(xiàn)吐奶，應(yīng)將患兒頭偏向一側(cè)，及時清理口腔和鼻腔內(nèi)的奶液，防止窒息。（3）營養(yǎng)評估：定期測量患兒的體重、頭圍、胸圍、身長等生長發(fā)育指標(biāo)，繪制生長發(fā)育曲線，觀察患兒的生長發(fā)育情況。如果發(fā)現(xiàn)患兒體重不增或增長緩慢，及時報告醫(yī)生，調(diào)整喂養(yǎng)方案。（三）體溫調(diào)節(jié)無效1.討論內(nèi)容責(zé)任護(hù)士[姓名]說明：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱，導(dǎo)致體溫不穩(wěn)定。該患兒出生后環(huán)境溫度變化較大，可能會影響體溫調(diào)節(jié)。實(shí)習(xí)護(hù)士[姓名]詢問：應(yīng)該如何保持患兒的體溫穩(wěn)定呢？護(hù)士長[姓名]解釋：保持患兒體溫穩(wěn)定非常重要。首先要保持適宜的環(huán)境溫度和濕度，新生兒病房的溫度應(yīng)保持在22-24℃，濕度應(yīng)保持在55%-65%?？梢允褂每照{(diào)、加濕器等設(shè)備來調(diào)節(jié)環(huán)境溫濕度。其次，根據(jù)患兒的體溫情況，合理包裹患兒，避免過厚或過薄。如果患兒體溫過低，可以使用暖箱、熱水袋等進(jìn)行保暖，但要注意防止?fàn)C傷。如果患兒體溫過高，應(yīng)解開包被，適當(dāng)散熱，避免使用酒精擦浴等刺激性方法降溫。2.護(hù)理措施（1）環(huán)境管理：使用溫濕度計實(shí)時監(jiān)測病房的溫度和濕度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整空調(diào)和加濕器的運(yùn)行。（2）體溫監(jiān)測：每4小時測量患兒體溫1次，如體溫異常，應(yīng)增加測量次數(shù)。密切觀察患兒的體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常情況。（3）保暖與散熱：根據(jù)患兒的體溫情況，合理調(diào)整包裹患兒的衣物和被褥。如果患兒體溫低于36℃，可將患兒放入暖箱中保暖，暖箱溫度根據(jù)患兒的體重和日齡進(jìn)行調(diào)整。如果患兒體溫高于37.5℃，應(yīng)解開包被，適當(dāng)減少衣物，增加散熱。四、護(hù)理措施落實(shí)情況檢查（一）病房消毒隔離情況護(hù)士長帶領(lǐng)查房人員檢查了病房的消毒記錄，查看了空氣消毒、物體表面消毒的時間和方法。發(fā)現(xiàn)病房地面、桌面等物體表面清潔干凈，空氣清新，消毒記錄完整。但在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，病房的洗手設(shè)施旁洗手液快用完了，護(hù)士長立即安排護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充。（二）臍部護(hù)理情況查看了患兒的臍部護(hù)理記錄，觀察了臍部的情況。臍部干燥，無滲血、滲液、紅腫等異常情況，臍部消毒規(guī)范。責(zé)任護(hù)士能夠按照護(hù)理措施要求，每日用碘伏消毒臍部2次。（三）喂養(yǎng)情況詢問了母親母乳喂養(yǎng)的情況，母親表示能夠按照指導(dǎo)按需哺乳，患兒吸吮有力，吞咽正常。查看了喂奶記錄，記錄完整，喂奶量和喂奶時間基本符合要求。每次喂奶后，責(zé)任護(hù)士都會觀察患兒有無吐奶、嗆奶等情況，并及時進(jìn)行處理。（四）體溫監(jiān)測情況檢查了體溫監(jiān)測記錄，護(hù)士能夠按照要求每4小時測量患兒體溫1次，體溫記錄準(zhǔn)確?；純后w溫在正常范圍內(nèi)波動，未出現(xiàn)體溫異常情況。病房的溫濕度適宜，暖箱等保暖設(shè)備運(yùn)行正常。五、知識拓展與學(xué)習(xí)（一）新生兒黃疸的護(hù)理護(hù)士長講解：新生兒黃疸是新生兒期常見的癥狀之一，分為生理性黃疸和病理性黃疸。生理性黃疸一般在出生后2-3天出現(xiàn)，4-6天達(dá)到高峰，7-10天逐漸消退。病理性黃疸出現(xiàn)早、程度重、持續(xù)時間長或退而復(fù)現(xiàn)。對于生理性黃疸，一般不需要特殊處理，可通過加強(qiáng)喂養(yǎng)，促進(jìn)膽紅素的排泄。對于病理性黃疸，需要積極查找病因，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，如光照療法、藥物治療等。在護(hù)理方面，要密切觀察患兒的皮膚黃疸情況，測量黃疸值，觀察患兒的精神狀態(tài)、食欲、大小便等情況。如果患兒出現(xiàn)黃疸加重、精神萎靡、拒奶等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。（二）新生兒窒息的復(fù)蘇及護(hù)理實(shí)習(xí)護(hù)士[姓名]提出想了解新生兒窒息的相關(guān)知識。護(hù)士長介紹：新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)遵循ABCDE原則，即A（清理呼吸道）、B（建立呼吸）、C（維持正常循環(huán)）、D（藥物治療）、E（評估）。在復(fù)蘇過程中，要動作迅速、準(zhǔn)確，避免延誤搶救時機(jī)。復(fù)蘇后要密切觀察患兒的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等情況，加強(qiáng)呼吸道管理，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。六、查房總結(jié)護(hù)士長[姓名]進(jìn)行總結(jié)：通過本次護(hù)理查房，我們對該新生兒的護(hù)理問題進(jìn)行了全面的討論和分析，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，并檢查了護(hù)理措施的落實(shí)情況。大家對新生兒的護(hù)理知識有了更深入的了解，特別是在感染預(yù)防、營養(yǎng)支持、體溫調(diào)節(jié)等方面