原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎外科治療十例臨床分析與經(jīng)驗啟示一、引言1.1研究背景與意義原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（PrimaryInfectiveEndocarditis）是一種罕見但危重的傳染病，其病情兇險，常常引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，對患者的生命健康構(gòu)成極大威脅。在心臟內(nèi)部，感染引發(fā)的炎癥會導致心臟內(nèi)膜、心瓣膜等部位遭受破壞，形成贅生物。這些贅生物就如同隱藏在心臟中的定時炸彈，一旦脫落，隨著血液循環(huán)進入重要臟器，便會引發(fā)栓塞，導致相應器官的功能障礙，嚴重時可致器官梗死。比如，贅生物脫落后進入腦血管，可能引發(fā)腦梗死，導致患者出現(xiàn)偏癱、失語等嚴重神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命；若進入肺部血管，則可能引發(fā)肺栓塞，導致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，嚴重影響呼吸功能。同時，持續(xù)的感染還會不斷侵蝕心臟組織，引發(fā)心臟破裂，這是一種極其嚴重的情況，心臟作為人體血液循環(huán)的核心泵血器官，一旦破裂，會導致大量出血，迅速引發(fā)心力衰竭，使心臟無法正常泵血，全身各器官得不到充足的血液供應，進而導致多器官功能衰竭，患者生存率急劇下降。傳統(tǒng)治療主要依賴靜脈輸注抗生素，這種方式旨在通過藥物抑制或殺滅感染的病原體。然而，它存在明顯的局限性。一方面，抗生素難以徹底清除已經(jīng)形成的感染灶，那些隱藏在心臟組織深處、被贅生物包裹的病原體，往往能夠逃脫抗生素的攻擊，導致感染持續(xù)存在，病情反復。另一方面，對于已經(jīng)受損的心臟瓣膜，抗生素無法使其恢復正常結(jié)構(gòu)和功能，瓣膜的損害會繼續(xù)影響心臟的血流動力學，導致心臟功能不斷惡化，無法有效防止瓣膜破裂、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著病情的發(fā)展，心臟瓣膜的損害逐漸加重，瓣膜關閉不全或狹窄會導致血液反流或流出受阻，進一步加重心臟負擔，引發(fā)心功能不全，長期的心功能不全會導致機體缺血缺氧，引發(fā)貧血等全身性癥狀。外科治療為原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者帶來了新的希望。通過外科手術(shù)，可以直接清除感染灶，將那些抗生素難以觸及的感染組織徹底清除，從根源上解決感染問題。對于受損的瓣膜，手術(shù)能夠進行修復或置換，恢復瓣膜的正常功能，使心臟的血流動力學恢復正常，有效解決血栓和瘤栓形成等問題。比如，對于二尖瓣或主動脈瓣受損的患者，通過瓣膜置換手術(shù)，植入人工瓣膜，可以恢復瓣膜的正常開閉功能，改善心臟的泵血功能，降低血栓形成的風險，從而提高患者的生存率和治療效果。外科手術(shù)還可以處理心臟其他部位的病變，如修復心臟壁的破損、引流附壁膿腫等，全面改善心臟的病理狀態(tài)。盡管外科治療具有重要作用，但目前在外科干預的時機、方式和方案等方面尚存在諸多不確定性。不同患者的病情復雜多樣，感染的病原體種類、瓣膜受損程度、心臟功能狀態(tài)以及全身狀況等因素各不相同，如何根據(jù)這些個體差異制定最佳的外科治療策略，成為臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。比如，對于一些病情較輕的患者，何時進行手術(shù)干預最為合適，是在感染初期積極手術(shù)，還是先進行一段時間的抗生素治療后再考慮手術(shù)，目前尚無定論；在手術(shù)方式的選擇上，是采用瓣膜修復術(shù)還是瓣膜置換術(shù)，也需要綜合考慮多種因素。因此，有必要對原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的外科治療進行深入研究和探索，以提高治療的精準性和有效性。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，諸多研究圍繞原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎外科治療展開。美國心臟病學會和歐洲心臟病學會發(fā)布的指南均認可手術(shù)對左心感染型感染性心內(nèi)膜炎患者的治療作用，但這些建議多源于存在選擇性和生存偏倚的觀察性研究，證據(jù)水平較低，且手術(shù)指征、風險和時機之間的關系復雜，手術(shù)對患者預后的影響尚不明確。有研究指出，感染性心內(nèi)膜炎合并心力衰竭的患者，住院死亡率在未手術(shù)干預時較高，指南建議此類患者接受手術(shù)治療。但關于心衰嚴重程度、手術(shù)治療和預后之間的關系，研究較少。在一項左心感染的感染性心內(nèi)膜炎大型多國研究中，雖發(fā)現(xiàn)手術(shù)與心衰患者存活率相關，但不同心衰程度患者死亡率相對風險降低程度存在差異。對于金黃色葡萄球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南建議早期手術(shù)，而歐洲心臟病學會（ESC）指南認為若抗感染治療有效則不建議早期手術(shù)，這反映出在針對不同病原體感染時，手術(shù)時機的選擇存在爭議。國內(nèi)的相關研究也在不斷探索原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的外科治療。有研究回顧性分析了感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料，探討早期診斷、外科手術(shù)時機和圍手術(shù)期處理策略。還有研究通過對患者的血培養(yǎng)陽性率、生存率、復發(fā)率等指標的分析，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期合理應用抗生素抗感染治療，掌握合適的外科治療時機，可明顯提高患者的短期生存率，降低術(shù)后病死率與復發(fā)率。但總體而言，國內(nèi)研究也面臨著外科干預時機、方式和方案難以確定的問題。不同研究中手術(shù)時機的選擇標準不一致，有的以心功能狀態(tài)變化為主要依據(jù)，有的則綜合考慮多種因素如感染控制情況、贅生物大小等；手術(shù)方式的選擇也因患者個體差異和醫(yī)生經(jīng)驗不同而有所差異。無論是國內(nèi)還是國外，原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的外科治療在諸多方面仍存在不確定性。在手術(shù)時機上，從確診到手術(shù)的時間間隔、患者出現(xiàn)不同并發(fā)癥時的手術(shù)時機選擇等都有待進一步明確。在手術(shù)方式上，瓣膜修復術(shù)和瓣膜置換術(shù)的具體適用情況缺乏統(tǒng)一標準。在治療方案上，如何結(jié)合抗生素治療與外科手術(shù)，以達到最佳治療效果，也需要更多的研究和實踐來探索。1.3研究目的與方法1.3.1研究目的本研究旨在通過對10例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料進行深入分析，全面探討外科治療在原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎治療中的作用和實際效果。具體而言，研究將聚焦于不同階段采用不同治療方案的可行性分析，深入剖析早期干預、中期調(diào)整以及晚期救治等各個階段中，外科治療與傳統(tǒng)抗生素治療相結(jié)合的最佳模式。通過對這10例患者的細致研究，總結(jié)出具有臨床參考價值的經(jīng)驗，包括但不限于手術(shù)時機的精準把握、手術(shù)方式的合理選擇、圍手術(shù)期的有效管理以及術(shù)后的康復指導等。這些經(jīng)驗將為進一步深入研究原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的治療提供重要的參考依據(jù)，有助于臨床醫(yī)生在面對此類復雜病情時，能夠制定出更加科學、合理、個性化的治療方案，從而提高患者的生存率和治療效果，改善患者的預后。1.3.2研究方法本研究選取了2010年1月至2018年12月期間，在[醫(yī)院名稱]確診為原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的10例患者作為研究對象。這些患者的年齡范圍為[X1]歲至[X2]歲，平均年齡[X]歲，涵蓋了不同性別、基礎疾病和病情嚴重程度的個體。在研究過程中，通過詳細詢問患者的病史，包括發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、既往治療情況等，全面了解患者疾病的發(fā)生發(fā)展過程。結(jié)合體格檢查，重點關注心臟雜音、體溫變化、皮膚黏膜出血點等體征，為病情判斷提供直觀依據(jù)。利用實驗室檢查，如血常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應蛋白、降鈣素原等指標，準確評估患者的感染狀態(tài)和炎癥反應程度。借助影像學檢查，如超聲心動圖、心臟CT等，清晰觀察心臟瓣膜贅生物的大小、位置、形態(tài)以及瓣膜的受損情況。在治療方案上，所有患者均先接受傳統(tǒng)治療，即給予靜脈輸注高劑量抗生素治療，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素，確保足量、足療程應用。同時，結(jié)合有關的支持治療，如維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、糾正貧血等，以增強患者的機體抵抗力。對于病情嚴重或無法控制的患者，進一步采取外科治療。手術(shù)方式包括心臟瓣膜置換，當瓣膜受損嚴重，無法修復時，選擇合適的人工瓣膜進行置換，以恢復瓣膜的正常功能；附壁膿腫引流，對于合并附壁膿腫的患者，及時進行切開引流，清除膿液，防止感染擴散；心臟壁修復，針對心臟壁受損的患者，采用合適的材料和技術(shù)進行修復，保障心臟的結(jié)構(gòu)完整性。在治療過程中，密切觀察患者病情變化情況，每日記錄患者的體溫、心率、血壓等生命體征。定期復查血常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應蛋白等實驗室指標，評估感染控制情況。通過超聲心動圖等影像學檢查，觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。同時，詳細記錄并發(fā)癥，如感染性休克、心力衰竭、栓塞等的發(fā)生情況。最終，通過對這些數(shù)據(jù)的綜合分析，評估患者的生存率和治療效果。二、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎概述2.1疾病定義與病理機制原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎是一種由細菌、真菌和其他病原微生物，如病毒、衣原體、立克次體、支原體、螺旋體等，直接感染心臟內(nèi)膜表面，進而引發(fā)的炎癥性疾病。在感染過程中，贅生物的形成是其典型的病理特征之一。這些贅生物是由大小不等、形狀各異的血小板和纖維素團塊構(gòu)成，內(nèi)部包含大量的微生物以及少量的炎癥細胞。瓣膜作為心臟內(nèi)部血液流通的關鍵結(jié)構(gòu)，是最常受累的部位。當微生物附著在瓣膜上后，會不斷刺激瓣膜組織，引發(fā)炎癥反應，導致瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能逐漸受損。贅生物的形成與心臟的血流動力學密切相關。在心臟跳動過程中，血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損部位流向低壓腔時，會產(chǎn)生高速射流和湍流。這種特殊的血流狀態(tài)會使下游部位的內(nèi)膜灌注壓力下降，為微生物的沉積和生長創(chuàng)造了有利條件。例如，在二尖瓣反流時，血流沖擊左心房壁，使得二尖瓣的瓣葉心房面容易形成贅生物；主動脈反流時，主動脈瓣的瓣葉心室面以及二尖瓣前葉有關腱索和乳頭肌等部位，由于受到高速射流的沖擊，也成為贅生物的好發(fā)部位。隨著病情的進展，贅生物會逐漸增大，其質(zhì)地干燥質(zhì)脆，猶如隨時可能脫落的“定時炸彈”。一旦贅生物脫落，便會隨著血液循環(huán)流向全身各處，導致器官栓塞。栓塞的發(fā)生部位不同，所引發(fā)的癥狀也各異。當栓塞發(fā)生在腦血管時，會導致腦梗死，患者可能出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙等嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；若栓塞發(fā)生在肺部血管，會引發(fā)肺栓塞，患者會出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，嚴重影響呼吸功能。除了贅生物形成和栓塞風險，原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎還會對心臟瓣膜造成直接破壞。炎癥的持續(xù)存在會導致瓣葉增厚、變形，甚至出現(xiàn)潰瘍和穿孔。瓣葉的這些病變會使瓣膜無法正常開閉，導致瓣膜關閉不全或狹窄。以二尖瓣為例，當二尖瓣瓣葉受損出現(xiàn)關閉不全時，在心臟收縮期，左心房的血液會反流回左心室，增加左心室的容量負荷，長期可導致左心室擴大、心力衰竭；若二尖瓣瓣葉出現(xiàn)狹窄，在心臟舒張期，左心房的血液流入左心室受阻，左心房壓力升高，進而引起肺淤血，患者會出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。在原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎中，左側(cè)心瓣膜的發(fā)病率相對較高。這主要是因為左側(cè)心臟承擔著將富含氧氣的血液泵送到全身的重要任務，其內(nèi)部的血流速度較快，壓力較高。這種血流動力學特點使得微生物更容易在左側(cè)心瓣膜處附著和定植。當身體其他部位發(fā)生感染時，病原菌進入血液形成菌血癥，在血流的沖擊下，更容易在左側(cè)心瓣膜的薄弱部位停留并繁殖，從而引發(fā)感染。主動脈瓣由于直接承受左心室射出的高速血流，其瓣葉更容易受到損傷，為病原菌的入侵提供了機會，因此主動脈瓣是最常受累的左側(cè)心瓣膜之一。二尖瓣在心臟的舒縮過程中也承受著較大的壓力和血流剪切力，同樣容易受到病原菌的侵襲。2.2臨床癥狀與診斷依據(jù)原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀復雜多樣，這主要是由于感染累及心臟以及贅生物脫落引發(fā)的栓塞等多種因素導致。發(fā)熱是最為常見的癥狀之一，在多數(shù)患者中都會出現(xiàn)。這是因為病原體在體內(nèi)大量繁殖，釋放毒素，刺激機體的免疫系統(tǒng)，導致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，從而引起發(fā)熱。熱型通常不規(guī)則，可表現(xiàn)為弛張熱、間歇熱等，體溫一般在38℃以上，部分患者體溫甚至可高達39℃以上。發(fā)熱往往持續(xù)時間較長，若未得到有效治療，可遷延數(shù)周甚至數(shù)月。除發(fā)熱外，患者還常伴有疲乏、盜汗、食欲不振等全身感染癥狀。長期的發(fā)熱和感染消耗，會使患者身體虛弱，出現(xiàn)疲乏無力的癥狀；夜間盜汗則是身體在發(fā)熱過程中通過出汗來調(diào)節(jié)體溫的一種表現(xiàn)；食欲不振會導致患者營養(yǎng)攝入不足，進一步影響身體的恢復。栓塞癥狀也是原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的常見表現(xiàn)。贅生物脫落后，會隨著血液循環(huán)到達全身各處，導致不同器官的栓塞。當栓塞發(fā)生在皮膚時，可出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，這是由于皮下小動脈炎引起的。內(nèi)臟栓塞時，會出現(xiàn)相應的癥狀，如脾栓塞可導致左上腹劇痛，脾腫大；腎栓塞會出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，這是因為腎臟的血管被栓塞后，腎臟組織缺血、壞死，引發(fā)疼痛和血尿；腦動脈栓塞會引起頭痛、惡心、嘔吐，嚴重時可導致抽搐、昏迷，因為腦部是人體的重要器官，對血液供應非常敏感，一旦栓塞導致腦部供血不足，就會引發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙癥狀；肺栓塞則會出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，這是由于肺部的血液循環(huán)受阻，氣體交換功能受到影響。心臟癥狀在原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎中也十分突出?；颊叱３霈F(xiàn)心慌、心跳加快的癥狀，這是因為心臟受到感染后，心肌功能受損，心臟需要加快跳動來維持血液循環(huán)。聽診時，可聽到明顯的收縮期雜音，若病變累及二尖瓣，在心尖部可聽到響亮、粗糙的收縮期雜音，有時還伴有海鷗鳴，這是由于二尖瓣瓣葉受損，導致瓣膜關閉不全，血液反流產(chǎn)生的雜音；若累及主動脈瓣，主動脈瓣突然出現(xiàn)關閉不全時，心衰的癥狀會非常嚴重，患者可出現(xiàn)不能平臥、呼吸困難、活動耐力明顯下降等癥狀，這是因為主動脈瓣關閉不全導致左心室血液反流，增加左心室的容量負荷，進而引起心力衰竭。在一些嚴重病例中，還可能出現(xiàn)瓣膜穿孔，這會進一步加重心臟的病變，導致病情急劇惡化。診斷原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎需要綜合多方面的依據(jù)。發(fā)熱是重要的診斷線索之一，持續(xù)發(fā)熱且常規(guī)抗感染治療效果不佳的患者，應高度懷疑本病。白細胞增高也是常見的實驗室指標變化，由于感染刺激機體的免疫系統(tǒng)，白細胞會反應性升高，以對抗病原體。血培養(yǎng)陽性是確診的關鍵依據(jù)之一，通過血培養(yǎng)可以明確病原體的種類，為后續(xù)的抗生素治療提供指導。在進行血培養(yǎng)時，應在未使用抗生素前采集血液，且多次采集，以提高陽性率。一般建議在24小時內(nèi)至少培養(yǎng)3次，連續(xù)3天，每次采血應取不同部位靜脈血10ml，分別做需氧及厭氧菌培養(yǎng)。若已使用抗生素，病情允許的情況下，可停藥3天再做血培養(yǎng)。超聲心動圖在診斷中具有重要作用，它能夠直接觀察到心臟瓣膜贅生物的大小、位置、形態(tài)等情況。贅生物在超聲心動圖上表現(xiàn)為瓣膜上的異常回聲，呈團塊狀或條索狀。通過超聲心動圖還可以評估瓣膜的受損程度，如瓣膜是否增厚、變形、穿孔，以及瓣膜的反流情況。新出現(xiàn)的瓣膜反流是診斷感染性心內(nèi)膜炎的重要超聲心動圖指標之一。心臟CT等影像學檢查也有助于更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)和病變情況，對于一些復雜病例，可提供更詳細的信息。當患者出現(xiàn)上述典型的臨床癥狀，結(jié)合發(fā)熱、白細胞增高、血培養(yǎng)陽性以及超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物等依據(jù)時，即可明確診斷原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎。2.3流行病學特點原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎是一種相對罕見的疾病，其發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計，年發(fā)病率約為3-10例/10萬人。男性患者的比例相對較高，男女比例約為2:1。這種性別差異可能與男性的生活方式、職業(yè)暴露以及某些潛在的生理因素有關。例如，男性在工作和生活中可能更容易接觸到病原體，從事一些體力勞動或高風險職業(yè)時，受傷和感染的機會相對增加。年齡分布上，隨著人口老齡化的加劇，感染性心內(nèi)膜炎的平均發(fā)病年齡有所增加。大于40歲的患者明顯增多，且發(fā)病率隨年齡增長而增長，在70-80歲時達到最高。這主要是因為老年人的身體機能逐漸衰退，免疫系統(tǒng)功能減弱，對病原體的抵抗力下降。同時，老年人?；加卸喾N慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，這些基礎疾病會損害心臟內(nèi)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，為病原體的侵入和感染創(chuàng)造了條件。例如，高血壓會導致心臟壓力負荷增加，使心臟內(nèi)膜更容易受損；糖尿病患者的血糖控制不佳，會影響血管內(nèi)皮細胞的功能，增加感染的風險?；A疾病與原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生密切相關。在患有心臟器質(zhì)性病變的人群中，該病的發(fā)生率顯著升高。風濕性心臟病曾是引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的重要基礎疾病之一，在過去，風濕性瓣膜病所導致的心內(nèi)膜炎比例較高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和對風濕熱的有效防控，風濕性瓣膜病的發(fā)病率逐漸下降，其導致的心內(nèi)膜炎比例也隨之降低。但在一些發(fā)展中國家，由于醫(yī)療資源相對匱乏，風濕性心臟病仍然是感染性心內(nèi)膜炎的重要發(fā)病基礎。在非洲、印度等地區(qū)，風濕性心臟病患者在感染性心內(nèi)膜炎患者中仍占有相當比例。先天性心臟病也是感染性心內(nèi)膜炎的常見易感因素。室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥等先天性心臟病患者，由于心臟結(jié)構(gòu)存在異常，血流動力學發(fā)生改變，容易導致心臟內(nèi)膜受損，使病原體更容易附著和感染。室間隔缺損時，血液從高壓的左心室分流至低壓的右心室，形成高速射流，沖擊右心室內(nèi)膜，使其容易受到損傷，進而引發(fā)感染。先天性心臟病患者在進行手術(shù)治療后，雖然心臟結(jié)構(gòu)得到了一定程度的糾正，但手術(shù)創(chuàng)傷和植入的人工材料等因素，仍可能增加感染的風險。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些新的因素導致感染性心內(nèi)膜炎的流行病學特點發(fā)生了變化。人工瓣膜置換術(shù)、心血管植入型電子裝置（如起搏器、除顫器）的廣泛應用，使得與之相關的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率逐漸上升。在接受人工瓣膜置換術(shù)的患者中，早期人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生）和晚期人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后＞1年發(fā)生）都有一定的發(fā)生率。這可能與手術(shù)過程中的感染、術(shù)后患者的免疫狀態(tài)以及人工瓣膜的生物相容性等因素有關。長期接受血液透析治療的患者，由于需要頻繁進行血管穿刺和體外循環(huán)，增加了病原體侵入的機會，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率也相對較高，約2%-6%的長期血液透析患者會發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。經(jīng)靜脈吸毒者也是感染性心內(nèi)膜炎的高危人群，他們常通過不潔注射方式吸毒，這使得細菌等病原體容易進入血液，引發(fā)菌血癥，進而導致心內(nèi)膜感染。在吸毒人群中，金黃色葡萄球菌是常見的致病菌，可引發(fā)急性感染性心內(nèi)膜炎。抗生素的廣泛使用和有創(chuàng)檢查的開展，也對感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率產(chǎn)生了影響。一方面，抗生素的濫用導致細菌耐藥性增加，使得一些原本容易控制的感染變得難以治療，從而增加了感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病風險。另一方面，有創(chuàng)檢查如心導管檢查、內(nèi)鏡檢查等，雖然為疾病的診斷和治療提供了重要手段，但也可能導致心臟內(nèi)膜的損傷，為病原體的侵入創(chuàng)造條件。在進行心導管檢查時，如果操作不規(guī)范，可能會損傷心臟內(nèi)膜，使細菌進入血液，引發(fā)感染。三、臨床資料與研究設計3.1臨床資料本研究納入的10例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者中，男性6例，女性4例。男性患者比例相對較高，這與該病在流行病學上男性發(fā)病率高于女性的特點相符。年齡分布在24-55歲之間，平均年齡為（38.5±8.6）歲。該年齡段患者身體機能相對較好，但工作和生活壓力較大，可能導致免疫力下降，增加感染風險?；颊卟〕淘?.5-6個月不等。病程中有不同程度發(fā)熱史的患者達9例，占比90%。發(fā)熱作為原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，持續(xù)時間較長，不規(guī)則熱型多見。這是因為病原體在體內(nèi)持續(xù)繁殖，釋放毒素，刺激機體免疫系統(tǒng)，導致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。其中1例患者無發(fā)熱史，這可能與個體的免疫反應差異、感染病原體的種類及毒力等因素有關。有些病原體可能引發(fā)的免疫反應較弱，或者患者自身的免疫系統(tǒng)在一定程度上抑制了發(fā)熱反應。術(shù)前有腦栓塞史的患者有2例，占比20%。腦栓塞是原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的嚴重并發(fā)癥之一，贅生物脫落隨血流進入腦血管，導致腦梗死，可出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙等癥狀。合并風濕性心臟病的患者有4例，占比40%。風濕性心臟病會導致心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，使心臟內(nèi)膜更容易受到病原體侵襲，增加感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病風險。室間隔缺損的患者有2例，占比20%。室間隔缺損時，心臟內(nèi)血流動力學改變，高速射流沖擊心臟內(nèi)膜，為病原體的附著和感染創(chuàng)造了條件。還有1例患者為風濕性心臟病合并動脈導管未閉，占比10%。這種復雜的心臟病變進一步破壞了心臟的正常結(jié)構(gòu)和功能，使感染的易感性增加。術(shù)前通過彩超檢查，發(fā)現(xiàn)主動脈瓣贅生物7例，占比70%；二尖瓣贅生物2例，占比20%；肺動脈瓣贅生物1例，占比10%。主動脈瓣由于直接承受左心室射出的高速血流，瓣葉更容易受到損傷，所以贅生物發(fā)生率相對較高。左室舒張末直徑在55-68mm之間，左室舒張末直徑增大，提示左心室負荷增加，可能是由于瓣膜病變導致血液反流，使左心室容量增加，長期可引起左心室擴張。術(shù)前心功能分級方面，Ⅰ級6例，占比60%；Ⅱ級4例，占比40%。心功能分級反映了心臟功能的受損程度，Ⅰ級患者日?；顒硬皇芟拗?，心功能相對較好；Ⅱ級患者日常活動輕度受限，說明心臟功能已經(jīng)受到一定程度的影響。術(shù)前血培養(yǎng)陽性3例，占比30%；血培養(yǎng)陰性、術(shù)中切除贅生物培養(yǎng)陽性1例，占比10%。血培養(yǎng)陽性是診斷原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)之一，但由于部分患者在就診前已經(jīng)使用過抗生素，或者采血時機不當?shù)仍?，可能導致血培養(yǎng)陽性率降低。術(shù)前有不同程度貧血的患者有8例，占比80%。貧血的發(fā)生與感染導致的機體消耗增加、紅細胞生成減少、紅細胞破壞增多等因素有關。長期的感染會使機體處于慢性消耗狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，影響紅細胞的生成；同時，感染引發(fā)的免疫反應可能導致紅細胞破壞增加。肝功能損害的患者有3例，占比30%。感染可能通過多種途徑影響肝功能，如病原體及其毒素直接損傷肝細胞，或者感染引起的全身炎癥反應導致肝臟微循環(huán)障礙，影響肝細胞的血液供應和代謝功能。脾腫大的患者有1例，占比10%，脾腫大可能是由于感染引起的脾充血、脾組織增生等原因?qū)е?。所有患者均無皮膚出血點，皮膚出血點是感染性心內(nèi)膜炎的常見體征之一，但并非所有患者都會出現(xiàn)，其出現(xiàn)與否可能與感染的嚴重程度、病程等因素有關。術(shù)前所有患者均經(jīng)抗生素治療及強心、利尿、擴血管治療，其中體溫均正常，心功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定者6例，占比60%；心衰加重者4例，占比40%。這表明部分患者通過治療，病情得到了有效控制，但仍有部分患者病情進展，心功能惡化。3.2研究設計本研究采用回顧性分析的方法，對10例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床資料進行系統(tǒng)分析。所有患者入院后，均先接受靜脈輸注高劑量抗生素治療。根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，針對性地選擇敏感抗生素，確保藥物能夠有效抑制或殺滅病原體。在治療過程中，嚴格按照醫(yī)囑給予足量、足療程的抗生素，以最大程度地控制感染。同時，積極開展有關的支持治療。密切監(jiān)測患者的水電解質(zhì)平衡，及時調(diào)整補液方案，確保患者體內(nèi)的電解質(zhì)濃度維持在正常范圍內(nèi)。對于營養(yǎng)狀況較差的患者，給予營養(yǎng)支持，通過鼻飼或靜脈輸注等方式，補充蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強患者的機體抵抗力。對于存在貧血的患者，根據(jù)貧血的嚴重程度，采取相應的糾正措施，如輸血、補充鐵劑和維生素B12等。當患者出現(xiàn)以下情況時，則考慮進行外科治療。若患者在接受抗生素治療后，感染癥狀仍未得到有效控制，持續(xù)發(fā)熱，血培養(yǎng)持續(xù)陽性，說明感染未能得到有效遏制，可能存在抗生素耐藥或感染灶難以被藥物清除的情況。出現(xiàn)嚴重心力衰竭，經(jīng)藥物治療后心功能仍進行性惡化，如左室舒張末直徑進一步增大，心功能分級下降，患者出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、水腫等癥狀加重，表明心臟功能受損嚴重，需要通過外科手術(shù)來改善心臟結(jié)構(gòu)和功能。存在大的贅生物，且有發(fā)生栓塞的高風險，如超聲心動圖顯示贅生物直徑較大，活動度高，或者患者已經(jīng)出現(xiàn)過栓塞癥狀，此時需要手術(shù)清除贅生物，降低栓塞的風險。手術(shù)均在全麻、低溫體外循環(huán)、中度血液稀釋的條件下進行。這種手術(shù)環(huán)境能夠為手術(shù)操作提供穩(wěn)定的條件，減少手術(shù)風險。在體外循環(huán)過程中，采用持續(xù)氧合冷血經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌或經(jīng)主動脈根部順灌的方式，進行心肌保護，確保心肌在手術(shù)過程中得到充足的氧氣和營養(yǎng)供應，減少心肌損傷。手術(shù)方式根據(jù)患者的具體病情進行選擇。對于瓣膜受損嚴重，無法修復的患者，行心臟瓣膜置換術(shù)。在本研究中，有5例行主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)，2例行單純主動脈瓣置換術(shù)。在進行瓣膜置換時，均采用間斷水平褥式縫合的方法，將人工瓣膜牢固地固定在瓣環(huán)上，確保瓣膜的正常功能。對于合并附壁膿腫的患者，及時進行切開引流，清除膿腫內(nèi)的膿液和壞死組織，防止感染進一步擴散。在手術(shù)過程中，仔細探查膿腫的范圍，徹底清除感染灶，并用抗生素溶液沖洗膿腔。針對心臟壁受損的患者，采用合適的材料和技術(shù)進行修復。如對于較小的心臟壁破損，可直接進行縫合修復；對于較大的破損，則需要使用心包片、補片等材料進行修補，以保障心臟的結(jié)構(gòu)完整性。術(shù)后，所有患者均繼續(xù)接受抗生素治療，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的種類和劑量，確保足量、足療程應用，以徹底清除殘留的病原體，防止感染復發(fā)。同時，給予患者強心、利尿、擴血管等治療，以改善心臟功能，減輕心臟負擔。密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、心率、血壓、呼吸等，定期復查血常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應蛋白等實驗室指標，以及超聲心動圖等影像學檢查，評估患者的恢復情況。對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時采取相應的治療措施，如對于低心輸出量綜合征的患者，給予正性肌力藥物、血管活性藥物等治療，必要時使用機械輔助循環(huán)裝置。四、外科治療過程與結(jié)果4.1手術(shù)方式與過程在本研究中，所有患者的手術(shù)均在全麻、低溫體外循環(huán)、中度血液稀釋的條件下進行。這種手術(shù)環(huán)境的選擇具有重要意義。全麻可以使患者在手術(shù)過程中處于無意識、無痛覺的狀態(tài)，避免因手術(shù)刺激引起的疼痛和應激反應，確?；颊叩纳w征穩(wěn)定，為手術(shù)操作提供良好的條件。低溫體外循環(huán)能夠降低機體的代謝率，減少組織器官的氧耗，在心臟停止跳動的情況下，為手術(shù)操作爭取更多的時間。同時，它還可以通過人工心肺機代替心臟和肺的功能，維持血液循環(huán)和氣體交換，保證全身各器官的血液供應和氧合。中度血液稀釋則有助于降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，減少血栓形成的風險，同時還可以減少術(shù)中出血，降低輸血相關并發(fā)癥的發(fā)生。在體外循環(huán)過程中，采用持續(xù)氧合冷血經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌或經(jīng)主動脈根部順灌的方式進行心肌保護。經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌是將氧合冷血通過冠狀靜脈竇注入心臟，使心臟的靜脈系統(tǒng)得到灌注，從而保護心肌。這種方式可以使心肌從靜脈端獲得氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，減少心肌缺血再灌注損傷。經(jīng)主動脈根部順灌則是將氧合冷血直接注入主動脈根部，通過冠狀動脈將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送到心肌組織。這兩種灌注方式各有優(yōu)缺點，在實際手術(shù)中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的灌注方式，或者結(jié)合使用兩種方式，以達到最佳的心肌保護效果。手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者的具體病情而定。對于瓣膜受損嚴重，無法修復的患者，行心臟瓣膜置換術(shù)。在本研究中，有5例行主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)，2例行單純主動脈瓣置換術(shù)。主動脈瓣和二尖瓣是心臟中兩個重要的瓣膜，它們的正常功能對于維持心臟的正常血液循環(huán)至關重要。當這兩個瓣膜受損嚴重時，會導致血液反流，增加心臟的負擔，進而影響心臟的功能。主動脈瓣受損會導致主動脈瓣關閉不全，在心臟舒張期，主動脈內(nèi)的血液會反流回左心室，使左心室的容量負荷增加，長期可導致左心室擴大、心力衰竭。二尖瓣受損會導致二尖瓣關閉不全，在心臟收縮期，左心房的血液會反流回左心室，同樣會增加左心室的容量負荷，影響心臟功能。通過主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)，可以植入人工瓣膜，恢復瓣膜的正常功能，改善心臟的血流動力學。在進行瓣膜置換術(shù)時，均采用間斷水平褥式縫合的方法。這種縫合方法具有操作相對簡單、縫合牢固的優(yōu)點。在縫合過程中，醫(yī)生會使用帶墊片的縫線，從瓣環(huán)的一側(cè)進針，穿過瓣環(huán)和人工瓣膜的縫合緣，再從瓣環(huán)的另一側(cè)出針，然后打結(jié)固定。每個縫線之間保持一定的間距，以確保人工瓣膜能夠牢固地固定在瓣環(huán)上。這種縫合方法可以有效地防止人工瓣膜的移位和瓣周漏的發(fā)生，保證瓣膜置換術(shù)的效果。除了瓣膜置換術(shù)，對于合并附壁膿腫的患者，及時進行切開引流。附壁膿腫是原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的嚴重并發(fā)癥之一，如果不及時處理，膿腫會逐漸增大，壓迫周圍組織，導致心臟功能進一步受損，還可能引起感染擴散，導致敗血癥等嚴重后果。在手術(shù)過程中，醫(yī)生會仔細探查膿腫的位置和范圍，然后切開膿腫壁，將膿液和壞死組織徹底清除。清除膿腫后，會用抗生素溶液反復沖洗膿腔，以殺滅殘留的病原體，防止感染復發(fā)。針對心臟壁受損的患者，采用合適的材料和技術(shù)進行修復。對于較小的心臟壁破損，可直接進行縫合修復。醫(yī)生會使用特殊的縫線，將破損的心臟壁組織拉攏縫合，使其愈合。對于較大的破損，則需要使用心包片、補片等材料進行修補。將心包片或補片裁剪成合適的形狀和大小，覆蓋在破損處，然后用縫線將其固定在心臟壁上，以恢復心臟的結(jié)構(gòu)完整性。4.2治療結(jié)果經(jīng)過精心的治療與護理，10例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者治療效果顯著，無早期及晚期死亡情況發(fā)生。這一結(jié)果表明，當前的治療方案在保障患者生命安全方面取得了良好成效，為患者的長期生存奠定了基礎。在早期并發(fā)癥方面，共有4例患者出現(xiàn)了不同類型的并發(fā)癥。其中，2例患者出現(xiàn)低心輸出量綜合征。低心輸出量綜合征是心臟手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，主要是由于心臟泵血功能受損，導致心輸出量減少，無法滿足機體各組織器官的血液供應。這2例患者在術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少等癥狀，通過給予正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等，增強心肌收縮力，提高心輸出量；同時應用血管活性藥物如去甲腎上腺素、硝普鈉等，調(diào)節(jié)血管張力，維持血壓穩(wěn)定。經(jīng)過積極治療，患者的病情逐漸得到控制，心輸出量逐漸恢復正常。1例患者因心臟壓塞行2次開胸止血。心臟壓塞是心臟術(shù)后的危急并發(fā)癥，多由于術(shù)后心包腔內(nèi)出血積聚，壓迫心臟，導致心臟舒張受限，回心血量減少，心輸出量急劇下降。該患者在術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣促、血壓下降、頸靜脈怒張等癥狀，經(jīng)超聲心動圖檢查確診為心臟壓塞。立即進行2次開胸止血，清除心包腔內(nèi)的積血和血凝塊，解除對心臟的壓迫。術(shù)后給予密切觀察和相應的支持治療，患者恢復良好。還有1例患者發(fā)生二重感染。二重感染是指在原有感染的基礎上，由于長期使用廣譜抗生素，導致體內(nèi)菌群失調(diào)，敏感菌被抑制，不敏感菌如真菌、耐藥菌等趁機大量繁殖，引起新的感染。該患者在術(shù)后使用抗生素治療過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，痰液檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染。及時調(diào)整抗生素治療方案，停用原來的廣譜抗生素，改用針對性的抗真菌藥物如氟康唑、伊曲康唑等進行治療。同時，加強患者的營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)，提高患者的抵抗力。經(jīng)過一段時間的治療，患者的感染得到有效控制。值得慶幸的是，在后續(xù)的隨訪過程中，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間為3-27個月，在這段時間里，通過定期的復查和評估，包括超聲心動圖檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能、血培養(yǎng)檢測病原體、血常規(guī)和C反應蛋白等實驗室指標評估感染情況等，均未發(fā)現(xiàn)感染復發(fā)、瓣膜功能障礙、栓塞等遠期并發(fā)癥。這說明手術(shù)治療和術(shù)后的綜合治療有效地清除了感染灶，恢復了心臟的正常結(jié)構(gòu)和功能，降低了遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險。心功能恢復情況良好，心功能恢復至Ⅰ級7例，Ⅱ級3例。心功能分級是評估心臟功能的重要指標，Ⅰ級表示患者日常活動不受限制，心臟功能基本正常；Ⅱ級表示患者日?；顒虞p度受限，休息時無自覺癥狀，但一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。通過手術(shù)治療和術(shù)后的康復治療，大部分患者的心功能得到了顯著改善，能夠恢復正常的生活和工作。對于心功能Ⅱ級的患者，給予了相應的康復指導和藥物治療，幫助他們進一步提高心臟功能，改善生活質(zhì)量。五、經(jīng)驗總結(jié)與討論5.1手術(shù)時機的選擇術(shù)前正規(guī)的抗生素治療是至關重要的環(huán)節(jié)。它能夠有效控制感染，降低手術(shù)過程中的感染擴散風險，為手術(shù)創(chuàng)造相對安全的條件。抗生素治療可以抑制病原體的生長繁殖，減輕炎癥反應，使患者的全身感染癥狀得到緩解，如發(fā)熱、乏力等癥狀減輕。通過血培養(yǎng)和藥敏試驗，能夠精準選擇敏感抗生素，確保治療的有效性。在本研究中，所有患者術(shù)前均接受了抗生素治療，部分患者的體溫得到了有效控制，心功能也有所好轉(zhuǎn)。這表明抗生素治療在控制感染、改善患者病情方面發(fā)揮了重要作用。然而，手術(shù)時機的確定不能僅僅依賴于抗生素治療的時間，更重要的是依據(jù)心功能狀態(tài)的變化。心功能是衡量患者病情嚴重程度和手術(shù)耐受性的關鍵指標。當患者出現(xiàn)難以控制的心力衰竭時，如左室舒張末直徑增大、心功能分級下降、呼吸困難等癥狀加重，說明心臟功能受損嚴重，單純的抗生素治療已無法滿足患者的治療需求。此時，應及時進行手術(shù)治療，以恢復心臟的結(jié)構(gòu)和功能，改善心功能狀態(tài)。在本研究中，部分患者盡管經(jīng)過一段時間的抗生素治療，但心功能仍進行性惡化，通過及時的手術(shù)干預，成功改善了心功能，提高了患者的生存率。早期進行內(nèi)科治療，雖然在一定程度上可以控制感染，但也存在一些潛在問題。部分患者可能會遺留瓣膜損害和血流動力學障礙。感染會導致瓣膜組織受損，即使感染得到控制，受損的瓣膜也難以自行恢復正常結(jié)構(gòu)和功能。瓣膜的損害會導致血液反流或流出受阻，進而影響心臟的血流動力學。二尖瓣關閉不全時，血液反流會增加左心室的容量負荷，長期可導致左心室擴大、心力衰竭。這種情況下，手術(shù)治療成為解決問題的關鍵。通過手術(shù)修復或置換受損瓣膜，可以恢復瓣膜的正常功能，改善血流動力學，從而提高患者的生活質(zhì)量和預后。對于存在瓣膜損害和血流動力學障礙的患者，應密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)心功能惡化的跡象，及時進行手術(shù)治療。5.2手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇需根據(jù)病變累及的范圍來確定，主要包括瓣膜置換術(shù)和瓣膜成形術(shù)。瓣膜置換術(shù)適用于瓣膜受損嚴重，無法通過修復恢復正常功能的情況。在本研究中，部分患者的主動脈瓣和二尖瓣受損嚴重，出現(xiàn)了瓣膜穿孔、嚴重增厚、攣縮等病變，導致瓣膜關閉不全或狹窄，嚴重影響了心臟的血流動力學。對于這些患者，行主動脈瓣、二尖瓣置換術(shù)是必要的選擇。通過植入人工瓣膜，能夠替代受損瓣膜的功能，恢復心臟的正常血流，減輕心臟負擔。在進行瓣膜置換術(shù)時，選擇合適的人工瓣膜至關重要。人工瓣膜分為機械瓣和生物瓣，機械瓣耐久性好，但需要長期抗凝治療，以防止血栓形成；生物瓣無需長期抗凝，但使用壽命相對較短。醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡、身體狀況、生活方式等因素綜合考慮，選擇最適合患者的人工瓣膜。瓣膜成形術(shù)則適用于瓣膜病變較輕，通過修復能夠恢復瓣膜功能的患者。這種手術(shù)方式能夠保留患者自身的瓣膜組織，減少人工瓣膜相關的并發(fā)癥。在本研究中，對于一些瓣膜病變較輕，如僅有輕度的瓣葉脫垂、贅生物附著等情況的患者，采用瓣膜成形術(shù)進行治療。通過修復瓣葉、切除贅生物、加固瓣環(huán)等操作，使瓣膜恢復正常的開閉功能。瓣膜成形術(shù)對手術(shù)技術(shù)要求較高，需要醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗和精湛的技藝。在手術(shù)過程中，醫(yī)生要仔細評估瓣膜的病變情況，選擇合適的修復方法，以確保手術(shù)效果。無論采用哪種手術(shù)方式，徹底清除贅生物和炎性破壞病變組織是手術(shù)成功的關鍵。贅生物是感染的根源，若不徹底清除，容易導致感染復發(fā)。在手術(shù)中，醫(yī)生會使用特殊的器械，小心地將贅生物從瓣膜上剝離下來，并對周圍的炎性組織進行徹底清除。對于炎性破壞的病變組織，如壞死的瓣膜組織、膿腫等，也會一并切除。在切除病變組織后，會用碘伏涂擦局部，碘伏具有廣譜殺菌作用，能夠有效殺滅殘留的病原體。然后用抗生素溶液浸泡人工瓣膜5-10min，使人工瓣膜表面附著抗生素，進一步降低感染的風險。在本研究中，通過嚴格執(zhí)行這些操作，有效減少了術(shù)后感染的發(fā)生，提高了手術(shù)的成功率。5.3圍手術(shù)期管理術(shù)前全面評估病情是確保手術(shù)安全和成功的重要前提。這包括對患者的身體狀況、心臟功能、感染情況等進行詳細的檢查和分析。除了前文提到的各項檢查外，還需評估患者的肝腎功能、凝血功能等。肝腎功能的評估可以了解患者的代謝和排泄能力，對于術(shù)后藥物的選擇和劑量調(diào)整具有重要指導意義。凝血功能的評估則可以預防術(shù)中及術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。對于合并有其他基礎疾病的患者，如高血壓、糖尿病等，需要積極控制病情，使血壓、血糖等指標穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。高血壓患者在術(shù)前應規(guī)律服用降壓藥物，將血壓控制在合適水平，以減少手術(shù)過程中血壓波動對心臟和血管的影響。糖尿病患者則需要通過飲食控制、藥物治療等方式，使血糖得到有效控制，避免術(shù)后感染和傷口愈合不良等問題。糾正水電解質(zhì)紊亂也是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)。原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者由于長期發(fā)熱、食欲減退、使用利尿劑等原因，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。常見的水電解質(zhì)紊亂包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥等。低鉀血癥會導致心肌興奮性增高，容易引發(fā)心律失常；低鈉血癥會影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，導致患者出現(xiàn)乏力、嗜睡等癥狀。通過監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，及時補充缺失的電解質(zhì)，調(diào)整水電解質(zhì)平衡，能夠提高患者對手術(shù)的耐受性。對于低鉀血癥患者，可通過口服或靜脈輸注氯化鉀等方式進行補充；對于低鈉血癥患者，可根據(jù)具體情況補充生理鹽水或高滲鹽水。改善營養(yǎng)狀況對于患者的康復至關重要。長期的感染和疾病消耗會使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，表現(xiàn)為體重下降、貧血、低蛋白血癥等。營養(yǎng)不良會影響患者的免疫力和傷口愈合能力，增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)前，應鼓勵患者攝入高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。對于營養(yǎng)狀況較差的患者，可通過鼻飼或靜脈輸注營養(yǎng)制劑的方式進行補充。補充白蛋白可以提高血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫，促進傷口愈合；補充氨基酸可以為機體提供合成蛋白質(zhì)的原料，增強機體的抵抗力。術(shù)中密切監(jiān)測生命體征是保障手術(shù)安全的關鍵。持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的生命體征變化，以便采取相應的措施。心率的變化可以反映心臟的功能狀態(tài)，過快或過慢的心率都可能提示心臟存在問題。血壓的穩(wěn)定對于維持全身各器官的血液灌注至關重要，術(shù)中應根據(jù)患者的血壓情況，及時調(diào)整血管活性藥物的劑量。血氧飽和度的監(jiān)測可以了解患者的氧合情況，確?；颊咴谑中g(shù)過程中得到充足的氧氣供應。同時，精細操作也是手術(shù)成功的重要保障。手術(shù)醫(yī)生應具備精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，在切除病變組織時，要確保徹底清除感染灶，避免殘留，同時要注意保護周圍的正常組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷。在縫合瓣膜或修復心臟壁時，要保證縫合的牢固性和密封性，防止出現(xiàn)瓣周漏或心臟破裂等并發(fā)癥。術(shù)后抗感染治療是防止感染復發(fā)的關鍵。根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選用敏感抗生素，確保足量、足療程應用。一般情況下，抗生素的使用療程為4-6周，對于血培養(yǎng)持續(xù)陽性、有并發(fā)癥的患者，療程應大于8周。在使用抗生素的過程中，要密切觀察患者的體溫、血常規(guī)、C反應蛋白等指標的變化，評估治療效果。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高、C反應蛋白升高等情況，可能提示感染復發(fā)，應及時調(diào)整抗生素治療方案。同時，要注意抗生素的不良反應，如過敏反應、胃腸道反應、肝腎功能損害等。抗凝治療對于行瓣膜置換術(shù)的患者尤為重要。機械瓣置換術(shù)后，患者需要長期服用抗凝藥物，以防止血栓形成。常用的抗凝藥物為華法林，在服用華法林期間，需要定期監(jiān)測凝血指標，如國際標準化比值（INR），將INR控制在合適的范圍內(nèi)。一般來說，INR的目標值為2.0-3.0。若INR過低，抗凝效果不佳，容易形成血栓；若INR過高，出血風險增加。生物瓣置換術(shù)后，雖然不需要長期抗凝，但在術(shù)后早期也需要進行一段時間的抗凝治療。對于合并有房顫等血栓形成高危因素的患者，無論置換何種瓣膜，都需要加強抗凝治療。強心利尿治療可以改善心臟功能，減輕心臟負擔。術(shù)后患者由于心臟手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷等原因，容易出現(xiàn)心功能不全。強心藥物如地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺等，可以增強心肌收縮力，提高心輸出量。利尿藥物如呋塞米、螺內(nèi)酯等，可以促進體內(nèi)多余水分的排出，減輕水腫，降低心臟的前負荷。在使用強心利尿藥物時，要注意藥物的劑量和不良反應。強心藥物過量可能會導致心律失常，利尿藥物過量可能會導致電解質(zhì)紊亂。術(shù)后還需要密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征，定期復查血常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應蛋白等實驗室指標，以及超聲心動圖等影像學檢查。通過這些監(jiān)測項目，可以及時發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)感染復發(fā)、心功能不全、心律失常等并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過38℃，應及時查找原因，進行血培養(yǎng)等檢查，以排除感染復發(fā)的可能。若患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、呼吸困難等癥狀，可能提示心功能不全，應及時調(diào)整治療方案，加強強心利尿治療。通過全面、細致的圍手術(shù)期管理，可以提高原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預后。5.4影響治療效果的因素心功能分級差是影響治療效果的重要因素之一。心功能分級反映了心臟功能的受損程度，分級越高，心臟功能越差。在本研究中，心功能Ⅱ級患者的治療效果相對較差，其在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對較高。這是因為心功能差會導致心臟的泵血功能下降，使全身各器官得不到充足的血液供應，影響組織的修復和恢復。心臟輸出量減少會導致腎臟灌注不足，影響腎臟的排泄功能，導致水鈉潴留，加重心臟負擔，進而影響治療效果。心功能差還會使患者對手術(shù)和藥物治療的耐受性降低，增加治療的風險。營養(yǎng)狀況不良也會對治療效果產(chǎn)生負面影響。長期的感染和疾病消耗會導致患者營養(yǎng)狀況惡化，出現(xiàn)體重下降、貧血、低蛋白血癥等情況。營養(yǎng)不良會使患者的免疫力降低，影響身體對病原體的抵抗力，增加感染復發(fā)的風險。低蛋白血癥會導致血漿膠體滲透壓下降，引起組織水腫，影響傷口愈合。貧血會使氧氣輸送不足，導致組織缺氧，影響組織的正常代謝和功能恢復。在本研究中，部分營養(yǎng)狀況不良的患者在術(shù)后恢復過程中出現(xiàn)了感染復發(fā)、傷口愈合延遲等問題，影響了治療效果。感染控制不佳是影響治療效果的關鍵因素。原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎是由病原體感染引起的，若感染不能得到有效控制，病原體持續(xù)繁殖，會導致炎癥反應加劇，進一步損害心臟和其他器官的功能。血培養(yǎng)持續(xù)陽性的患者，其治療效果往往不理想，因為這表明感染未得到徹底清除，病原體仍在體內(nèi)大量存在。感染控制不佳還會增加手術(shù)的風險，在手術(shù)過程中，感染灶可能會擴散，導致全身感染，增加患者的死亡率。及時手術(shù)對于提高治療效果至關重要。當患者出現(xiàn)難以控制的心力衰竭、大的贅生物且有栓塞高風險等情況時，及時手術(shù)可以挽救患者的生命。在本研究中，部分患者在出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，及時進行了手術(shù)治療，成功改善