美國醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書模板一、引言本醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書（以下簡稱“本協(xié)議”）由以下雙方于[具體日期]在[具體地點(diǎn)]簽訂。本協(xié)議的簽訂旨在依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，通過友好協(xié)商和調(diào)解的方式，解決雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的爭議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以維護(hù)雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。二、合同雙方身份（一）甲方（患者/患者家屬）1.姓名：[患者姓名]2.性別：[具體性別]3.年齡：[具體年齡]4.身份證號碼：[具體號碼]5.聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]6.聯(lián)系電話：[電話號碼]7.法定代理人（若患者為無/限制民事行為能力人）：姓名：[法定代理人姓名]與患者關(guān)系：[具體關(guān)系]身份證號碼：[具體號碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]（二）乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[具體名稱]2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號：[具體號碼]3.法定代表人：[法定代表人姓名]4.聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]5.聯(lián)系電話：[電話號碼]三、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)情況甲方于[具體日期]因[具體病情]前往乙方處接受醫(yī)療服務(wù)。乙方為甲方提供了包括但不限于以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷檢查：乙方對甲方進(jìn)行了[具體檢查項(xiàng)目，如血液檢查、X光檢查、CT檢查等]，以確定甲方的病情和病因。2.治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方為甲方制定了[具體治療方案，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等]，并向甲方或其法定代理人詳細(xì)說明了治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等情況。3.護(hù)理服務(wù)：在甲方接受治療期間，乙方為甲方提供了相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、心理護(hù)理等。（二）爭議事項(xiàng)在醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方就以下事項(xiàng)產(chǎn)生了爭議：1.醫(yī)療過錯：甲方認(rèn)為乙方在診斷、治療過程中存在[具體過錯行為，如誤診、漏診、治療不當(dāng)?shù)萞，導(dǎo)致甲方的病情加重或出現(xiàn)了其他不良后果。2.醫(yī)療費(fèi)用：甲方對乙方收取的醫(yī)療費(fèi)用存在異議，認(rèn)為部分費(fèi)用不合理或未經(jīng)甲方同意擅自增加了費(fèi)用項(xiàng)目。3.醫(yī)療告知：甲方認(rèn)為乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中未充分履行告知義務(wù)，未向甲方或其法定代理人詳細(xì)說明治療方案的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等情況，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受了治療。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對爭議事項(xiàng)進(jìn)行解釋和說明。有權(quán)要求乙方對因醫(yī)療過錯給甲方造成的損失進(jìn)行賠償。有權(quán)查閱、復(fù)制甲方的病歷資料等相關(guān)醫(yī)療文件。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供與病情相關(guān)的真實(shí)信息。按照乙方的要求配合治療和護(hù)理。按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，不得再就本次爭議事項(xiàng)向乙方主張其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對爭議事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)。有權(quán)要求甲方提供與爭議事項(xiàng)相關(guān)的證據(jù)和資料。2.義務(wù)對爭議事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的解釋和說明，向甲方提供相關(guān)的醫(yī)療文件和資料。對因醫(yī)療過錯給甲方造成的損失進(jìn)行賠償，具體賠償方式和金額按照本協(xié)議的約定執(zhí)行。加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免類似爭議的再次發(fā)生。五、賠償條款（一）賠償金額經(jīng)過雙方友好協(xié)商和調(diào)解，乙方同意向甲方支付賠償款共計(jì)人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]），該賠償款包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等因本次醫(yī)療爭議給甲方造成的所有損失。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[具體工作日]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：1.開戶銀行：[銀行名稱]2.賬戶名稱：[賬戶姓名]3.賬號：[具體賬號]六、保密條款（一）保密內(nèi)容雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、醫(yī)療信息等保密信息予以保密，不得向任何第三方披露或泄露。保密信息包括但不限于甲方的病情、治療情況、個(gè)人身份信息，乙方的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)營管理信息等。（二）保密期限雙方的保密義務(wù)自本協(xié)議生效之日起至保密信息成為公開信息之日止，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（三）違約責(zé)任若一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]），并賠償對方因此遭受的全部損失。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如未配合乙方進(jìn)行調(diào)查、未按時(shí)提供相關(guān)證據(jù)和資料等，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]），并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如未按時(shí)支付賠償款、未對爭議事項(xiàng)進(jìn)行解釋和說明等，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]），并賠償甲方因此遭受的全部損失。八、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商的方式解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（二）法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋和爭議解決均適用中華人民共和國法律。九、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。十、其他條款（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（二）通知送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系