病重護士交班記錄范文患者基本信息患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[具體年齡]，床號：[具體床號]，住院號：[具體住院號]。于[入院日期]因“[主要診斷疾病名稱]”收入我科。入院時情況患者入院時神志[清晰/嗜睡/昏迷等]，精神[好/差]，生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。患者自述[入院時主要不適癥狀，如胸痛、咳嗽、呼吸困難等]，伴有[相關(guān)伴隨癥狀]。?？茩z查：[詳細描述?？茩z查的陽性體征，如肺部聽診情況、腹部觸診情況等]。實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)示白細胞[X]×10?/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化檢查示肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，白蛋白[X]g/L；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒。心電圖檢查提示[具體心電圖表現(xiàn)，如ST段改變、心律失常等]。胸部X線/CT檢查結(jié)果顯示[肺部病變情況，如肺部炎癥、占位等]。目前病情目前患者神志[詳細描述目前神志狀態(tài)，與入院時對比有無變化]，精神[較入院時好轉(zhuǎn)/變差等]。生命體征：體溫[目前體溫值]，較前[升高/降低/無明顯變化]，考慮與[可能的原因，如感染控制情況、使用退熱藥物等]有關(guān)；脈搏[目前脈搏值]，節(jié)律[整齊/不齊等]，較前[加快/減慢/無明顯變化]；呼吸[目前呼吸值]，呼吸形態(tài)[平穩(wěn)/急促/困難等]，較前[改善/加重/無明顯變化]；血壓[目前血壓值]，較前[升高/降低/無明顯變化]?；颊吣壳爸饕Y狀為[詳細描述目前存在的癥狀，如仍有胸痛，程度較前減輕，伴有咳嗽、咳痰，痰液性狀等]。?？茩z查：與入院時相比，[描述?？茩z查體征的變化，如肺部啰音較前減少等]。實驗室檢查結(jié)果有新的變化，血常規(guī)示白細胞[目前值]，較前[升高/降低]，考慮與[感染控制情況、使用抗生素等因素]有關(guān)；血紅蛋白[目前值]，較前[下降/上升]，可能與[是否有出血情況、營養(yǎng)狀況等]有關(guān)；血小板[目前值]。生化檢查示肝功能指標[具體指標及變化情況]，腎功能指標[具體指標及變化情況]。凝血功能[具體指標及變化情況]。心電圖復(fù)查結(jié)果較前[有/無]改善。胸部X線/CT復(fù)查結(jié)果顯示[肺部病變的動態(tài)變化，如炎癥較前吸收等]。治療情況1.藥物治療-抗生素：患者入院后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選用[具體抗生素名稱]抗感染治療，目前已使用[具體天數(shù)]。用藥后觀察患者體溫、血常規(guī)等指標變化，[描述治療效果，如體溫逐漸下降，白細胞計數(shù)降低等]。但仍需密切觀察有無藥物不良反應(yīng)，如[列舉可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉等]。-心血管藥物：針對患者[心血管方面的問題，如心律失常、心力衰竭等]，給予[具體心血管藥物名稱]治療，用藥后患者[描述癥狀改善情況，如心悸癥狀減輕，心率較前穩(wěn)定等]。注意觀察藥物的療效及副作用，如[可能出現(xiàn)的副作用，如低血壓、心動過緩等]。-營養(yǎng)支持藥物：患者因[病情原因，如進食差、消耗大等]，給予[具體營養(yǎng)支持藥物名稱]補充營養(yǎng)。觀察患者營養(yǎng)狀況的改善情況，如體重變化、血清白蛋白水平等。-其他藥物：根據(jù)患者具體情況，還使用了[其他藥物名稱]，其作用為[說明藥物作用]，用藥后[描述治療效果]。2.非藥物治療-吸氧：患者存在[缺氧的原因，如肺部疾病、心力衰竭等]，給予[具體吸氧方式，如鼻導管吸氧、面罩吸氧等]，氧流量為[具體氧流量值]L/min。觀察患者的血氧飽和度變化，目前血氧飽和度維持在[具體范圍]，較前[改善/無明顯變化]。-心電監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。記錄了[列舉出現(xiàn)過的異常情況，如心律失常發(fā)作的時間、類型等]，及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。-霧化吸入：為促進患者痰液排出，給予[具體霧化藥物名稱]霧化吸入治療，每日[具體次數(shù)]。觀察患者痰液的性狀及排出情況，[描述治療效果，如痰液變稀薄，易于咳出等]。-其他治療：還采取了[其他非藥物治療措施，如物理降溫、康復(fù)訓練等]，[描述治療效果及注意事項]。護理措施及效果1.基礎(chǔ)護理-皮膚護理：患者因長期臥床，有發(fā)生壓瘡的風險。給予定時翻身，每[具體時間間隔]翻身一次，保持皮膚清潔干燥，使用減壓床墊。目前患者皮膚狀況良好，未發(fā)生壓瘡。-口腔護理：每日進行口腔護理[具體次數(shù)]，使用[具體口腔護理溶液名稱]。觀察患者口腔黏膜情況，目前口腔黏膜完整，無口腔潰瘍、感染等情況。-會陰護理：對于留置導尿的患者，每日進行會陰護理[具體次數(shù)]，保持會陰部清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液的顏色、性狀及量，目前尿液清亮，無異味，尿量正常。2.病情觀察-生命體征觀察：嚴格按照護理級別要求，定時測量患者的生命體征并記錄。密切觀察生命體征的變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。如[舉例說明曾發(fā)現(xiàn)的異常生命體征情況及處理措施]。-癥狀觀察：密切觀察患者的癥狀變化，如胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀的程度、頻率及持續(xù)時間。及時了解患者的主觀感受，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。如[舉例說明癥狀變化情況及處理措施]。-并發(fā)癥觀察：警惕患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓形成、消化道出血等。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽咳痰加重、下肢腫脹、黑便等表現(xiàn)。目前患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。3.心理護理患者因病情較重，心理負擔較大，表現(xiàn)出[具體心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼等]。護士主動與患者溝通，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過心理護理，患者的心理狀態(tài)較前[改善/無明顯變化]，能夠積極配合治療和護理。4.飲食護理根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。給予[具體飲食類型，如低鹽低脂飲食、高蛋白飲食等]，鼓勵患者少食多餐。觀察患者的進食情況和消化功能，目前患者進食量[較前增加/減少/無明顯變化]，消化功能[正常/欠佳等]。特殊情況及處理1.病情變化[具體日期]，患者突然出現(xiàn)[病情變化情況，如呼吸困難加重、意識障礙等]。護士立即通知醫(yī)生，同時采取了[緊急處理措施，如吸氧、建立靜脈通道等]。醫(yī)生到場后進行了[進一步的檢查和處理措施，如氣管插管、使用急救藥物等]。經(jīng)過積極救治，患者的病情[穩(wěn)定/仍未改善等]。2.管道護理患者留置了[列舉留置的管道名稱，如胃管、尿管、引流管等]。在護理過程中，嚴格遵守無菌操作原則，保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓、堵塞。觀察管道引流液的顏色、性狀及量，如[描述某一管道引流液的異常情況及處理措施]。定期更換管道及敷料，防止感染。3.輸血情況患者因[輸血的原因，如貧血、失血等]，于[具體日期]輸入[具體血液制品名稱及量]。輸血過程中密切觀察患者有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等?；颊咴谳斞^程中[未出現(xiàn)/出現(xiàn)了]輸血反應(yīng)，[描述輸血反應(yīng)的表現(xiàn)及處理措施]。下一步護理計劃1.繼續(xù)觀察病情密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。尤其關(guān)注[重點觀察的指標或癥狀，如體溫、呼吸情況等]，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。2.加強基礎(chǔ)護理繼續(xù)做好皮膚護理、口腔護理、會陰護理等基礎(chǔ)護理工作，防止壓瘡、口腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。3.藥物護理嚴格按照醫(yī)囑給藥，注意藥物的劑量、用法、時間及不良反應(yīng)。觀察藥物的治療效果，及時向醫(yī)生反饋。4.心理護理持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的情緒變化及時進行心理疏導。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。5.飲食護理根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，調(diào)整飲食計劃。保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，促進身體恢復(fù)。6.康復(fù)護理如果患者病情允許，逐漸開展康復(fù)訓練，如床上活動、肢體功能鍛煉等。指導患者正確進行康復(fù)訓練，避免過度勞累。家屬溝通情況與患者家屬保持密切溝通，及時向家屬匯報患者的病情變化、治療進展及護理措施。聽取家屬的意見和建議，解答他們的疑問。