巡視病人護(hù)理記錄單范文20XX年X月X日星期X天氣X8:00晨間巡視今日晨間對(duì)本科室所有住院病人進(jìn)行了全面巡視。首先來到1床李XX，患者為65歲男性，因急性心肌梗死入院治療已3天?；颊呱裰厩逍?，精神狀態(tài)較昨日有所好轉(zhuǎn)，自述夜間睡眠尚可，未感明顯胸悶、胸痛。測(cè)生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。檢查其心電監(jiān)護(hù)儀，心率及波形顯示正常，未出現(xiàn)心律失常等異常情況。查看患者右上肢留置針，穿刺部位無紅腫、滲血，貼膜固定良好，輸液通暢，目前正在輸入硝酸甘油以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。詢問患者飲食情況，患者表示早餐進(jìn)食了小半碗粥和一個(gè)雞蛋，食欲較前有所改善。告知患者繼續(xù)臥床休息，避免用力排便，保持大便通暢，如有不適及時(shí)按鈴呼叫。2床張XX，女性，52歲，因腦出血術(shù)后5天?；颊叱适人癄顟B(tài)，呼喚能睜眼，但不能正確回答問題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。測(cè)生命體征：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/80mmHg。查看頭部傷口敷料，干燥無滲血，引流管通暢，引出淡紅色血性液體約20ml。協(xié)助患者翻身拍背，患者咳嗽反射較弱，給予霧化吸入以促進(jìn)痰液排出。檢查患者肢體活動(dòng)情況，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，囑咐家屬加強(qiáng)對(duì)患者肢體的被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。3床王XX，38歲男性，因胃潰瘍伴出血入院2天?；颊呱裰厩宄?，精神稍差，訴上腹部仍有隱痛，程度較前減輕。測(cè)生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓115/70mmHg。查看患者口腔黏膜，色澤正常，無破損及潰瘍。詢問患者大便情況，患者表示今日解黑便1次，量約100g，較前減少。目前患者正在禁食，通過靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，查看輸液情況，液體輸注順暢，穿刺部位無異常。告知患者繼續(xù)保持安靜休息，避免情緒激動(dòng)，注意觀察大便顏色及性質(zhì)的變化。4床劉XX，70歲女性，因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院4天?；颊叨俗?，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。測(cè)生命體征：體溫38.2℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓130/85mmHg。聽診雙肺可聞及大量哮鳴音及濕啰音。患者正在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置正確，面罩貼合良好，無漏氣現(xiàn)象。協(xié)助患者拍背咳痰，患者咳出少量黃色黏痰。為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止呼吸道感染。告知患者家屬注意觀察患者呼吸情況，如有呼吸困難加重等情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。9:00治療后巡視在完成晨間治療后，再次對(duì)患者進(jìn)行巡視。1床李XX硝酸甘油輸液已完成一半，患者無不適反應(yīng)，詢問患者有無頭痛、頭暈等癥狀，患者表示未感不適。檢查輸液速度，按照醫(yī)囑以5μg/min的速度勻速輸注。2床張XX霧化吸入已完成，患者咳嗽較前有所增多，能咳出少量白色黏痰。查看引流管，引出液體量無明顯變化，顏色仍為淡紅色血性。為患者更換了頭部傷口敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。3床王XX正在輸注抑酸藥物，觀察輸液部位有無滲漏，穿刺點(diǎn)周圍皮膚正常?；颊咴V上腹部隱痛較前緩解，安慰患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療。4床劉XX無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸中，患者呼吸較前稍平穩(wěn)，發(fā)紺有所減輕。檢查呼吸機(jī)管路有無扭曲、打折，濕化器水位是否合適，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行。10:30病情觀察巡視對(duì)各床患者進(jìn)行深入的病情觀察巡視。1床李XX心電監(jiān)護(hù)顯示心率、血壓等指標(biāo)穩(wěn)定，患者安靜臥床休息，未訴不適。向患者講解急性心肌梗死的康復(fù)知識(shí)，告知患者在病情允許的情況下可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2床張XX嗜睡狀態(tài)較前無明顯改善，呼喚能睜眼，但反應(yīng)仍較遲鈍。復(fù)查頭部CT結(jié)果未回，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。3床王XX未解大便，詢問患者有無腹脹、腹痛等不適，患者表示無明顯不適。告知患者可在床上適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。查看患者血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白較入院時(shí)有所上升，說明出血情況得到一定控制。4床劉XX體溫仍為38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。觀察患者痰液顏色及量的變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液。12:00午餐前巡視在午餐前對(duì)患者進(jìn)行巡視，了解患者的飲食需求和準(zhǔn)備情況。1床李XX可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，為患者準(zhǔn)備了清淡的面條和蔬菜湯，詢問患者對(duì)飲食的意見，患者表示滿意。囑咐患者進(jìn)食要適量，避免過飽加重心臟負(fù)擔(dān)。2床張XX仍處于禁食狀態(tài)，通過鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)液，檢查鼻飼管固定良好，無脫出、堵塞現(xiàn)象。緩慢注入營(yíng)養(yǎng)液200ml，注意觀察患者有無腹脹、嘔吐等不適反應(yīng)。3床王XX繼續(xù)禁食，通過靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，查看輸液情況，液體輸注正常。安慰患者耐心等待病情好轉(zhuǎn)，待出血停止后可逐漸恢復(fù)飲食。4床劉XX可進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的食物，為患者準(zhǔn)備了瘦肉粥和雞蛋羹，患者食欲欠佳，鼓勵(lì)患者盡量多吃一些，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。14:00午后巡視午后巡視時(shí)，1床李XX午睡后精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。檢查輸液情況，硝酸甘油已輸注完畢，更換為丹參注射液以改善心肌供血。觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛，患者表示穿刺部位無不適。2床張XX意識(shí)狀態(tài)仍為嗜睡，頭部CT結(jié)果回報(bào)顯示顱內(nèi)血腫較前稍有吸收。遵醫(yī)囑調(diào)整脫水藥物的劑量，密切觀察患者的尿量及電解質(zhì)變化。協(xié)助患者翻身，查看皮膚情況，骶尾部皮膚完整，無壓紅現(xiàn)象。3床王XX訴上腹部隱痛基本消失，未再解黑便。查看輸液情況，抑酸藥物輸注完畢，更換為營(yíng)養(yǎng)支持液體。詢問患者有無口渴、饑餓感，告知患者仍需禁食，待病情進(jìn)一步穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑進(jìn)食。4床劉XX體溫降至37.8℃，物理降溫效果明顯。無創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)使用，患者呼吸較前明顯改善，發(fā)紺基本消失。聽診雙肺哮鳴音較前減少，但仍可聞及少量濕啰音。協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。15:30特殊治療后巡視對(duì)接受特殊治療的患者進(jìn)行巡視。1床李XX今日接受了康復(fù)理療，包括肢體按摩和康復(fù)指導(dǎo)。巡視時(shí)患者表示感覺肢體較前有力，詢問康復(fù)治療師患者的康復(fù)情況，得知患者肢體活動(dòng)能力有一定改善。囑咐患者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2床張XX接受了高壓氧治療，治療后患者意識(shí)狀態(tài)稍有好轉(zhuǎn)，呼喚能簡(jiǎn)單回答問題。觀察患者有無頭痛、惡心等不適反應(yīng)，患者表示未感不適。檢查頭部傷口及引流管情況，無異常變化。3床王XX進(jìn)行了胃鏡檢查，檢查后患者訴咽部稍有不適，給予溫水漱口，告知患者檢查后2小時(shí)內(nèi)禁食禁水，避免進(jìn)食過熱、過硬的食物。觀察患者有無腹痛、嘔血等情況，目前患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適。4床劉XX接受了支氣管舒張劑霧化吸入治療，治療后患者喘息癥狀明顯減輕，呼吸較前順暢。詢問患者有無心悸、手抖等不良反應(yīng)，患者表示未出現(xiàn)不適。17:00晚餐前巡視晚餐前巡視各床患者。1床李XX晚餐準(zhǔn)備了低脂、低鹽的菜肴和米飯，患者食欲良好，鼓勵(lì)患者合理飲食，控制血脂、血壓。2床張XX繼續(xù)通過鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)液，檢查鼻飼管通暢，注入營(yíng)養(yǎng)液200ml，觀察患者有無腹脹、腹瀉等情況。3床王XX仍禁食，查看靜脈輸液情況，液體輸注正常。向患者解釋禁食的重要性，安撫患者情緒。4床劉XX晚餐準(zhǔn)備了富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如水果、牛奶等，患者進(jìn)食量較中午有所增加。告知患者注意休息，避免勞累。19:00夜間巡視夜間巡視病房，保持病房安靜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。1床李XX已入睡，睡眠姿勢(shì)正確，心電監(jiān)護(hù)顯示生命體征平穩(wěn)。檢查病房溫度和濕度，調(diào)整至適宜范圍，避免患者著涼。2床張XX處于淺睡眠狀態(tài)，呼喚能睜眼，生命體征正常。查看頭部傷口敷料干燥，引流管通暢，引出少量淡紅色血性液體。為患者蓋好被子，防止受涼。3床王XX安靜臥床休息，未訴不適，輸液已完成，拔除留置針，按壓穿刺部位5分鐘，無出血后用創(chuàng)可貼覆蓋。告知患者如有不適及時(shí)按鈴呼叫。4床劉XX睡眠較安穩(wěn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)正常運(yùn)行，觀察患者呼吸情況，呼吸節(jié)律規(guī)整。檢查呼吸機(jī)參數(shù)，確保設(shè)置正確。21:00重點(diǎn)患者巡視對(duì)病情較重的2床張XX和4床劉XX進(jìn)行重點(diǎn)巡視。2床張XX意識(shí)狀態(tài)較前無明顯變化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。測(cè)生命體征：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓132/80mmHg。查看引流管，引出液體量約10ml，顏色變淡。為患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4床劉XX無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸中，患者呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺。檢查呼吸機(jī)管路無扭曲、堵塞，濕化器水位正常。觀察患者面部皮膚，無壓痕及破損。詢問患者夜間睡眠有無不適，患者表示感覺良好。23:00深夜巡視深夜再次巡視病房，確?；颊甙踩?。1床李XX睡眠安穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)無報(bào)警，生命體征正常。2床張XX安靜入睡，生命體征平穩(wěn)，引流管情況無異常。3床王XX未訴不適，睡眠正常。4床劉XX無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)運(yùn)行，患者呼吸節(jié)律規(guī)整，未出現(xiàn)呼吸困難等情況。20XX年X月X日星期X天氣X8:00晨間巡視今日晨間巡視，首先來到1床李XX?；颊呔駹顟B(tài)良好，自述夜間睡眠質(zhì)量佳，未感胸悶、胸痛等不適。測(cè)生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓118/72mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。查看心電監(jiān)護(hù)，心率及波形正常。詢問患者飲食情況，患者表示早餐想喝小米粥。告知患者可適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在床邊坐立、緩慢行走等，但要循序漸進(jìn)。檢查右上肢留置針，穿刺部位無紅腫、滲血，輸液通暢，今日繼續(xù)輸入丹參注射液。2床張XX意識(shí)狀態(tài)較昨日有所好轉(zhuǎn)，能正確回答簡(jiǎn)單問題，但仍較嗜睡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。測(cè)生命體征：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。查看頭部傷口敷料，干燥無滲血，引流管引出淡紅色血性液體約15ml。協(xié)助患者翻身拍背，患者咳嗽較前有力，咳出少量白色黏痰。與醫(yī)生溝通患者病情，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。3床王XX未再解黑便，訴上腹部無不適。測(cè)生命體征：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓112/70mmHg。查看患者口腔黏膜，色澤正常。今日可遵醫(yī)囑給予少量溫涼的流食，如米湯，囑咐患者少量多餐，避免過飽。查看靜脈輸液情況，液體輸注正常，今日繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。4床劉XX呼吸較前明顯改善，可平臥休息，口唇無發(fā)紺。測(cè)生命體征：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓128/82mmHg。聽診雙肺哮鳴音明顯減少，仍可聞及少量濕啰音。無創(chuàng)呼吸機(jī)已停用，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。檢查吸氧裝置，連接緊密，氧氣管通暢。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等。9:00治療后巡視完成晨間治療后巡視患者。1床李XX丹參注射液輸液過程中，患者無不適反應(yīng)。檢查輸液速度，按照醫(yī)囑以40滴/分的速度勻速輸注。詢問患者有無頭暈、乏力等癥狀，患者表示未感不適。2床張XX更換了頭部傷口敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則?；颊邔?duì)答較前清晰，但仍感疲倦。查看引流管，引出液體量無明顯變化，顏色變淡。遵醫(yī)囑給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，觀察輸液情況，液體輸注順暢。3床王XX飲用了少量米湯，未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適反應(yīng)。輸液過程中，穿刺部位無紅腫、疼痛，液體輸注正常。向患者講解飲食注意事項(xiàng)，告知患者逐漸增加飲食量，避免食用辛辣、刺激性食物。4床劉XX鼻導(dǎo)管吸氧中，患者呼吸平穩(wěn)。檢查氧飽和度，維持在95%以上。霧化吸入治療后，患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，指導(dǎo)患者有效咳痰，保持呼吸道通暢。10:30病情觀察巡視對(duì)各床患者進(jìn)行詳細(xì)的病情觀察。1床李XX心電監(jiān)護(hù)顯示心率、血壓穩(wěn)定，患者在床邊坐立片刻，未感不適。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。向患者講解心肌梗死康復(fù)期的注意事項(xiàng)，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。2床張XX意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，能自行睜眼，對(duì)答基本切題。復(fù)查頭部CT結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫進(jìn)一步吸收。繼續(xù)觀察患者生命體征及意識(shí)變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。3床王XX未再出現(xiàn)黑便，上腹部無不適。查看血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白較前繼續(xù)上升，說明出血已基本控制。遵醫(yī)囑調(diào)整飲食，可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。4床劉XX體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。聽診雙肺濕啰音較前減少。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高肺功能。觀察患者皮膚情況，無壓瘡發(fā)生。12:00午餐前巡視午餐前巡視了解患者飲食準(zhǔn)備情況。1床李XX午餐準(zhǔn)備了清蒸魚、蔬菜和米飯，患者食欲良好。囑咐患者飲食要均衡，控制鹽和脂肪的攝入。2床張XX繼續(xù)通過鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)液，檢查鼻飼管固定良好，無脫出、堵塞現(xiàn)象。緩慢注入營(yíng)養(yǎng)液200ml，觀察患者有無腹脹、嘔吐等不適反應(yīng)。3床王XX午餐給予了雞蛋羹和面條，患者進(jìn)食后未感不適。告知患者進(jìn)食后要適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4床劉XX午餐準(zhǔn)備了雞肉粥和水果，患者進(jìn)食量較前增加。鼓勵(lì)患者多吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。14:00午后巡視午后巡視病房。1床李XX午睡后精神狀態(tài)好，生命體征平穩(wěn)。檢查輸液情況，丹參注射液已輸注完畢，無不良反應(yīng)。協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體伸展運(yùn)動(dòng)等。2床張XX意識(shí)狀態(tài)持續(xù)改善，能在他人協(xié)助下坐起。查看頭部傷口，愈合良好，引流管引出液體量逐漸減少。遵醫(yī)囑減少脫水藥物的劑量，密切觀察患者尿量及電解質(zhì)變化。3床王XX未訴不適，大便正常，呈黃色軟便。查看輸液情況，液體輸注正常。今日可逐漸增加飲食量，指導(dǎo)患者合理飲食。4床劉XX呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧中。聽診雙肺濕啰音明顯減少。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，提高呼吸肌力量。檢查患者皮膚，無破損及壓紅現(xiàn)象。15:30特殊治療后巡視對(duì)接受特殊治療的患者進(jìn)行巡視。1床李XX今日接受了康復(fù)理療，包括按摩和康復(fù)指導(dǎo)。巡視時(shí)患者表示肢體感覺更靈活，康復(fù)治療師反饋患者康復(fù)進(jìn)展良好。囑咐患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，定期評(píng)估康復(fù)效果。2床張XX接受了針灸治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。治療后患者未感不適，觀察針刺部位無出血、紅腫現(xiàn)象。繼續(xù)觀察患者意識(shí)及肢體活動(dòng)情況。3床王XX進(jìn)行了腹部超聲檢查，檢查后患者無不適反應(yīng)。查看檢查結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。告知患者檢查結(jié)果正常，讓患者放心。4床劉XX接受了呼吸功能訓(xùn)練儀治療，治療后患者呼吸較前更有力。指導(dǎo)患者正確使用呼吸功能訓(xùn)練儀，提高訓(xùn)練效果。17:00晚餐前巡視晚餐前巡視各床患者。1床李XX晚餐準(zhǔn)備了蔬菜湯、饅頭和瘦肉，患者食欲正常。提醒患者晚餐不宜過飽，避免影響睡眠。2床張XX繼續(xù)通過鼻飼管給予營(yíng)養(yǎng)液，注入營(yíng)養(yǎng)液200ml