中醫(yī)四診病歷模板范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育情況：[婚育狀況]就診日期：[具體年月日]初診/復(fù)診：初診一、問(wèn)診（一）一般情況患者自述平時(shí)生活作息較為規(guī)律，每晚約11點(diǎn)入睡，早上7點(diǎn)左右起床，但近一個(gè)月因工作壓力大，經(jīng)常熬夜到凌晨1-2點(diǎn)。飲食方面，偏好辛辣、油膩食物，每日飲水約1000-1200ml，以白開(kāi)水為主。大便一般1-2天一次，有時(shí)干結(jié)難解；小便顏色偏黃，次數(shù)正常。（二）主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適2年，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有胃脘脹滿，進(jìn)食后癥狀加重，偶有噯氣、反酸。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，給予西藥治療（具體藥物不詳），癥狀有所緩解，但病情反復(fù)。1周前因工作勞累、情緒緊張，上述癥狀加重，胃脘部疼痛頻繁發(fā)作，疼痛程度較前加劇，脹滿明顯，伴有惡心欲吐，食欲減退，遂來(lái)我院就診。（四）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。（五）個(gè)人史吸煙史10年，平均每日吸煙10支；飲酒史5年，平均每周飲酒2-3次，每次飲用白酒約100ml。（六）家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。（七）過(guò)敏史否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。（八）婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有1子，體健。（九）月經(jīng)史（女性患者）月經(jīng)周期基本規(guī)律，為28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，色暗紅，有少量血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期小腹墜脹疼痛。末次月經(jīng)日期：[具體日期]二、望診（一）整體望診1.神色形態(tài)-神：患者精神萎靡，面色少華，雙目少神，表情痛苦，呈慢性病容。-色：面色淡黃，無(wú)光澤，口唇色淡紅，略顯干燥。-形：形體適中，略顯消瘦，肌肉松軟。-態(tài)：患者彎腰駝背，步態(tài)緩慢，行動(dòng)時(shí)雙手常護(hù)于胃脘部，以減輕疼痛。2.望神患者目光少神，精神不振，反應(yīng)較遲鈍，提示正氣不足，臟腑功能減退。（二）局部望診1.望頭面-頭發(fā)：頭發(fā)稀疏，色澤枯黃，有少量白發(fā)，提示肝腎不足，精血虧虛。-目：兩目干澀，白睛微赤，眼瞼輕度浮腫，提示肝陰不足，虛火上炎。-耳：耳廓紅潤(rùn)，大小正常，無(wú)畸形及腫物，耳內(nèi)無(wú)異常分泌物。-鼻：鼻色微紅，無(wú)流涕、鼻塞等癥狀，鼻黏膜稍充血。-口與唇：口唇色淡紅，干燥起皮，口腔黏膜無(wú)破損，牙齦色淡，無(wú)紅腫、出血。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩。-齒齦：牙齒排列整齊，無(wú)齲齒，牙齦顏色正常，無(wú)腫脹、出血。-咽喉：咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽后壁可見(jiàn)少量淋巴濾泡增生。2.望軀體-胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊及壓痛。-腹部：腹部平坦，無(wú)明顯膨隆或凹陷，胃脘部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。-背部：脊柱無(wú)側(cè)彎，生理曲度正常，背部肌肉無(wú)緊張及壓痛。-四肢：四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形、腫脹，活動(dòng)自如，肌肉無(wú)萎縮。3.望二陰因患者拒絕暴露隱私部位，未進(jìn)行詳細(xì)檢查。僅觀察到外生殖器外觀無(wú)明顯異常，無(wú)紅腫、潰瘍等。4.望皮膚皮膚干燥，缺乏光澤，彈性稍差，可見(jiàn)少量細(xì)小皺紋，無(wú)皮疹、瘙癢、脫屑等癥狀。（三）望排出物1.望痰涎：患者偶有咳嗽，咳出少量白色黏痰，質(zhì)地較稀，不易咳出。2.望嘔吐物：患者惡心欲吐時(shí)，偶有少量胃內(nèi)容物吐出，為未消化的食物，伴有酸腐氣味。3.望大便：大便干結(jié)，色深黃，呈羊屎狀，2-3天一次。4.望小便：小便顏色偏黃，氣味較重，尿量正常。三、聞診（一）聽(tīng)聲音患者聲音低微，氣息較弱，說(shuō)話時(shí)有氣無(wú)力，提示正氣不足。偶爾咳嗽，咳嗽聲音低微，無(wú)氣喘、哮鳴音。（二）嗅氣味患者口中有輕微酸腐氣味，呼出的氣體有異味，提示脾胃運(yùn)化功能失常，食積內(nèi)停。四、切診（一）脈診患者脈象弦細(xì)，寸關(guān)尺三部皆可觸及，以關(guān)部明顯。弦脈主肝郁氣滯、疼痛；細(xì)脈主氣血虧虛。綜合考慮，提示患者肝郁脾虛，氣血不足。（二）按診1.按肌膚：肌膚溫度正常，彈性稍差，無(wú)腫脹、結(jié)節(jié)等異常。2.按手足：手足心稍熱，皮膚干燥，按之無(wú)汗出。3.按胸腹-胃脘部：胃脘部輕度壓痛，以中脘穴附近明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，提示胃脘部氣血不暢，不通則痛。-腹部：腹部柔軟，無(wú)明顯壓痛、腫塊，腸鳴音正常。-脅肋部：雙側(cè)脅肋部無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。五、辨證分析綜合四診所得，患者因長(zhǎng)期飲食不節(jié)，偏好辛辣、油膩食物，損傷脾胃；又因工作壓力大，情緒緊張，導(dǎo)致肝郁氣滯。肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，故見(jiàn)面色少華、精神萎靡、形體消瘦等氣血虧虛之象；脾胃運(yùn)化失常，食積內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，故見(jiàn)胃脘部疼痛、脹滿、噯氣、反酸等癥狀；肝郁化火，灼傷陰液，故見(jiàn)大便干結(jié)、小便色黃、口干咽燥等癥狀；弦細(xì)脈為肝郁脾虛、氣血不足之征。本病病位在脾胃，與肝密切相關(guān)，證屬肝郁脾虛，氣血不足，食積內(nèi)停。六、診斷（一）中醫(yī)診斷1.病名：胃脘痛2.證型：肝郁脾虛，氣血不足，食積內(nèi)停（二）西醫(yī)診斷慢性淺表性胃炎七、治療方案（一）中藥內(nèi)服治則：疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，消食導(dǎo)滯。方劑：柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減。藥物組成：柴胡10g枳殼10g白芍15g香附10g木香6g砂仁6g（后下）黨參15g白術(shù)10g茯苓15g炙甘草6g神曲10g山楂10g麥芽10g雞內(nèi)金10g7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。方解：柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，解郁止痛；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；木香、砂仁行氣和中，醒脾開(kāi)胃；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，和中養(yǎng)胃；神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，促進(jìn)消化。諸藥合用，共奏疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、消食導(dǎo)滯之功。（二）針灸治療1.選穴中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、肝俞、脾俞、胃俞、太沖。2.操作方法患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，中脘直刺1.5-2寸，足三里直刺1-1.5寸，內(nèi)關(guān)直刺0.5-1寸，太沖直刺0.5-0.8寸，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30分鐘。肝俞、脾俞、胃俞取俯臥位，斜刺0.5-0.8寸，行平補(bǔ)平瀉手法。每周治療3次。方義：中脘為胃之募穴，足三里為胃之下合穴，二者相配，可調(diào)理胃氣，和中止痛；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又通陰維脈，能寬胸理氣，和胃降逆；肝俞、脾俞、胃俞分別為肝、脾、胃的背俞穴，可調(diào)節(jié)臟腑氣血，健脾益胃，疏肝理氣；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，可疏肝解郁，理氣止痛。（三）飲食調(diào)理1.飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等。2.多吃健脾益胃的食物，如山藥、薏米、芡實(shí)、白扁豆、南瓜等。3.定時(shí)定量進(jìn)食，避免暴飲暴食，可少食多餐。（四）情志調(diào)節(jié)1.保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。2.可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、散步、旅游等方式緩解壓力，調(diào)節(jié)情志。八、預(yù)后評(píng)估患者病情為慢性疾病，病程較長(zhǎng)，但目前病情尚無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。若能?chē)?yán)格遵循治療方案，按時(shí)服藥，配合針灸治療，注意飲食和情志調(diào)節(jié)，預(yù)計(jì)癥狀可在2-4周內(nèi)得到明顯改善。經(jīng)過(guò)1-2個(gè)