2025年醫(yī)保知識(shí)考試題及參考參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用B.因交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，且事故責(zé)任方明確C.符合診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用D.符合醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用答案：B。解析：根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。交通事故有明確責(zé)任方時(shí)，費(fèi)用應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)，所以選B。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，在（）以?xún)?nèi)的部分，由個(gè)人自付。A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.最高支付限額C.統(tǒng)籌基金支付比例D.個(gè)人賬戶(hù)支付比例答案：A。解析：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的門(mén)診費(fèi)用需個(gè)人自付，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，所以選A。3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的資金可以用于（）。A.支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用B.購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)C.借給他人使用D.投資理財(cái)產(chǎn)品答案：A。解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品等符合規(guī)定的費(fèi)用，不能用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)、借給他人或投資，所以選A。4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式是（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.用人單位繳費(fèi)答案：C。解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼共同籌資的，所以選C。5.參保人員異地就醫(yī)時(shí)，以下哪種情況可以直接結(jié)算？（）A.未辦理異地就醫(yī)備案B.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.已辦理異地就醫(yī)備案，且就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.就醫(yī)費(fèi)用超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍答案：C。解析：已辦理異地就醫(yī)備案，且在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，A未備案、B非定點(diǎn)、D超報(bào)銷(xiāo)范圍都不能直接結(jié)算，所以選C。6.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類(lèi)藥品”是指（）。A.臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格略高的藥品C.新上市的藥品D.進(jìn)口藥品答案：A。解析：甲類(lèi)藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好且價(jià)格低的藥品，所以選A。7.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院費(fèi)用的最高支付限額是（）。A.由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)根據(jù)基金收支情況確定B.固定不變的C.只與個(gè)人繳費(fèi)金額有關(guān)D.只與年齡有關(guān)答案：A。解析：最高支付限額由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)根據(jù)基金收支等情況確定，不是固定的，與個(gè)人繳費(fèi)金額、年齡等多種因素有關(guān)，所以選A。8.以下關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)保電子憑證是全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保線(xiàn)上身份憑證B.可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活C.只能在參保地使用D.方便參保人員就醫(yī)結(jié)算答案：C。解析：醫(yī)保電子憑證是全國(guó)統(tǒng)一的線(xiàn)上身份憑證，可在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活，方便就醫(yī)結(jié)算，且可跨地區(qū)使用，不是只能在參保地，所以選C。9.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B。解析：用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的6%左右，所以選B。10.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（）。A.不予報(bào)銷(xiāo)B.可以按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)C.只能報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用D.全部由個(gè)人承擔(dān)答案：B。解析：參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，所以選B。11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式不包括（）。A.總額預(yù)付B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按藥品進(jìn)價(jià)結(jié)算答案：D。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式有總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，不包括按藥品進(jìn)價(jià)結(jié)算，所以選D。12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例通常（）在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例。A.高于B.低于C.等于D.無(wú)法比較答案：A。解析：為引導(dǎo)居民在基層就醫(yī)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例通常高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以選A。13.以下哪種藥品不能納入醫(yī)保藥品目錄？（）A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.急救藥品C.治療高血壓的常用藥品D.治療糖尿病的藥品答案：A。解析：主要起滋補(bǔ)作用的藥品不能納入醫(yī)保藥品目錄，急救、治療高血壓和糖尿病等常用治療藥品可以，所以選A。14.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，其個(gè)人賬戶(hù)的資金（）。A.不轉(zhuǎn)移B.可以隨同轉(zhuǎn)移C.只能提取現(xiàn)金D.由原參保地醫(yī)保部門(mén)收回答案：B。解析：參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)資金可以隨同轉(zhuǎn)移，所以選B。15.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的是（）。A.增加醫(yī)?；鹗杖隑.防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)和欺詐騙保行為C.提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例D.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍答案：B。解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是為防止基金浪費(fèi)和欺詐騙保行為，保障基金安全，而不是增加收入、提高報(bào)銷(xiāo)比例或擴(kuò)大覆蓋范圍，所以選B。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)答案：AB。解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，所以選AB。2.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.支持醫(yī)藥創(chuàng)新B.保障參保人員基本用藥需求C.促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步D.兼顧醫(yī)保基金承受能力答案：ABCD。解析：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整要支持醫(yī)藥創(chuàng)新、保障基本用藥需求、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，同時(shí)也要兼顧醫(yī)保基金承受能力，所以選ABCD。3.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持（）等有效憑證就醫(yī)。A.身份證B.醫(yī)?？–.醫(yī)保電子憑證D.社保卡答案：ABCD。解析：參保人員就醫(yī)時(shí)，身份證、醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ榷伎勺鳛橛行{證，所以選ABCD。4.以下屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).允許他人使用本人醫(yī)保卡就醫(yī)買(mǎi)藥C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、虛假住院D.參保人員冒名就醫(yī)、住院答案：ABCD。解析：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、允許他人用卡、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)虛假住院、參保人員冒名就醫(yī)等都屬于醫(yī)保欺詐騙保行為，所以選ABCD。5.異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線(xiàn)上備案（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）B.線(xiàn)下備案（到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理）C.電話(huà)備案D.委托他人代為備案答案：ABCD。解析：異地就醫(yī)備案可以通過(guò)線(xiàn)上（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）、線(xiàn)下（到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、電話(huà)、委托他人代為備案等方式，所以選ABCD。6.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的作用包括（）。A.支付門(mén)診費(fèi)用B.支付住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分C.支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用D.為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用（部分地區(qū)允許）答案：ABCD。解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可用于支付門(mén)診費(fèi)用、住院自付部分、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用，部分地區(qū)還允許為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，所以選ABCD。7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障待遇包括（）。A.門(mén)診統(tǒng)籌待遇B.住院待遇C.大病保險(xiǎn)待遇D.生育醫(yī)療待遇（部分地區(qū)）答案：ABCD。解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有門(mén)診統(tǒng)籌、住院、大病保險(xiǎn)待遇，部分地區(qū)還包括生育醫(yī)療待遇，所以選ABCD。8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施有（）。A.日常巡查B.專(zhuān)項(xiàng)檢查C.智能監(jiān)控D.社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，所以選ABCD。9.以下關(guān)于醫(yī)保談判藥品的說(shuō)法，正確的有（）。A.是醫(yī)保部門(mén)與藥品企業(yè)進(jìn)行談判后納入醫(yī)保目錄的藥品B.通常價(jià)格較高C.談判成功后，患者可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)D.談判藥品的報(bào)銷(xiāo)政策與普通醫(yī)保藥品相同答案：ABC。解析：醫(yī)保談判藥品是醫(yī)保部門(mén)與企業(yè)談判后納入目錄的，價(jià)格通常較高，談判成功患者可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，但報(bào)銷(xiāo)政策可能與普通醫(yī)保藥品不同，所以選ABC。10.參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議時(shí)，可以通過(guò)（）等途徑解決。A.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢(xún)B.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢(xún)C.撥打12333熱線(xiàn)咨詢(xún)D.申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟答案：ABCD。解析：參保人員對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議，可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢(xún)，撥打12333熱線(xiàn)，也可申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟，所以選ABCD。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員只要繳納了醫(yī)保費(fèi)用，就可以享受所有的醫(yī)保待遇。（）答案：錯(cuò)誤。解析：參保人員需符合醫(yī)保規(guī)定的條件和范圍才能享受相應(yīng)待遇，不是繳納費(fèi)用就可享受所有待遇，比如未辦理備案異地就醫(yī)等情況可能影響待遇享受。2.醫(yī)保藥品目錄每年都會(huì)進(jìn)行調(diào)整。（）答案：正確。解析：醫(yī)保藥品目錄會(huì)根據(jù)醫(yī)藥發(fā)展、臨床需求等情況每年進(jìn)行調(diào)整。3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。（）答案：錯(cuò)誤。解析：兩者繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，職工醫(yī)保一般按工資比例繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是固定金額繳費(fèi)，且有政府補(bǔ)貼。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可以要求醫(yī)生多開(kāi)一些藥品，以備不時(shí)之需。（）答案：錯(cuò)誤。解析：應(yīng)根據(jù)病情合理用藥，過(guò)度開(kāi)藥可能造成醫(yī)保基金浪費(fèi)，屬于違規(guī)行為。5.醫(yī)保電子憑證激活后，原醫(yī)?？ň筒荒茉偈褂昧?。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)保電子憑證和醫(yī)?？刹⑿惺褂?，參保人員可根據(jù)自身情況選擇。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，就不能再回參保地進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)了。（）答案：錯(cuò)誤。解析：部分地區(qū)對(duì)于異地就醫(yī)費(fèi)用，在直接結(jié)算后，符合條件的還可以回參保地進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）答案：錯(cuò)誤。解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需按照物價(jià)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行，不能隨意提高。8.參保人員的醫(yī)保信息屬于個(gè)人隱私，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格保密。（）答案：正確。解析：醫(yī)保部門(mén)有責(zé)任對(duì)參保人員的醫(yī)保信息嚴(yán)格保密，保護(hù)個(gè)人隱私。9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員不用繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用。（）答案：錯(cuò)誤。解析：部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員繳納的費(fèi)用中已包含大病保險(xiǎn)費(fèi)用，有些地區(qū)可能需要另行繳納。10.醫(yī)?；鹂梢杂糜谕顿Y股票等金融產(chǎn)品，以實(shí)現(xiàn)保值增值。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)?；鸬氖褂糜袊?yán)格規(guī)定，主要用于保障參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，不能用于投資股票等金融產(chǎn)品。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保異地就醫(yī)備案的流程。答：醫(yī)保異地就醫(yī)備案流程如下：線(xiàn)上備案：參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等線(xiàn)上渠道進(jìn)行備案。首先，下載并注冊(cè)登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，進(jìn)入異地就醫(yī)備案頁(yè)面，選擇參保地、就醫(yī)地、備案類(lèi)型等信息，上傳相關(guān)證明材料（如異地安置認(rèn)定材料、異地長(zhǎng)期居住證明等，具體依備案類(lèi)型而定），確認(rèn)信息無(wú)誤后提交備案申請(qǐng)，等待審核結(jié)果，審核通過(guò)即完成備案。線(xiàn)下備案：參保人員需攜帶本人有效身份證件、社?？ǖ炔牧锨巴鶇⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)異地就醫(yī)備案申請(qǐng)表，注明就醫(yī)地、備案類(lèi)型等信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核材料，審核通過(guò)后完成備案登記。此外，部分地區(qū)還支持電話(huà)備案和委托他人代為備案。電話(huà)備案時(shí)，參保人員撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話(huà)，按工作人員指引提供相關(guān)信息完成備案；委托他人代為備案時(shí)，被委托人需攜帶參保人員和本人有效身份證件及相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。2.請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性及主要措施。答：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：保障基金安全：醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的“救命錢(qián)”，加強(qiáng)監(jiān)管能防止基金被浪費(fèi)、挪用和騙取，確保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行，保障參保人員的切身利益。維護(hù)醫(yī)保制度公平性：監(jiān)管可以防止少數(shù)人通過(guò)不正當(dāng)手段獲取醫(yī)?；?，使醫(yī)保資源得到合理分配，維護(hù)醫(yī)保制度的公平公正，讓全體參保人員都能公平地享受醫(yī)保待遇。促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，促使其合理用藥、合理檢查、合理治療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)健康有序發(fā)展。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施包括：日常巡查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地巡查，檢查其醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保政策執(zhí)