蒙景雯呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制第一頁，共28頁。（優(yōu)選）蒙景雯呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制第二頁，共28頁。-VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

接受機(jī)械通氣至少48h，出現(xiàn)下列情況：

(1)肺部出現(xiàn)新的或持續(xù)存在肺浸潤(rùn)陰影（有X線證實(shí)）

(2)接受至少7天抗生素治療。

-ApisarnthanarakA,etal.Pediatrics2003;112:1286–1289國內(nèi)多家醫(yī)院的資料顯示，氣管插管機(jī)械通氣>3d，VAP的發(fā)生明顯增多40.56%→87%→100%第三頁，共28頁。

在新生兒院內(nèi)感染中，VAP所占比例為6.8%~32.2%

--JefferyS.Garland.ClinPerinatol2010,37:629–643

美國CDC資料（2009）,新生兒VAP的發(fā)生率（/1000V-Ds）-DudeckMA,etal.AmJInfectControl2011;39:349-367第四頁，共28頁。我院NICUVAP發(fā)生率－來源于感控處目標(biāo)性監(jiān)測(cè)年份ICU病人總?cè)諗?shù)呼吸機(jī)使用日數(shù)呼吸機(jī)使用率(%)USA中位呼吸機(jī)使用率(%)VAP例次數(shù)VAP千日感染率(‰)USA患者日中位VAP發(fā)生率(‰)

2010年395188222.333.42011年486658111.935.2合計(jì)8817146316.61864.10.9呼吸機(jī)使用率與美國中位使用率接近；VAP感染率明顯高于美國中位感染率。第五頁，共28頁。不同體重組使用率與美國中位插管率接近第六頁，共28頁。不同體重組千日感染率明顯高于美國日中位VAP感染率第七頁，共28頁。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的危險(xiǎn)因素免疫力低下應(yīng)用抗菌素口咽部細(xì)菌的下移濕化罐及管路中冷凝水的污染

有研究表明，插管或機(jī)械通氣2小時(shí)內(nèi)有33%的吸氣管路通過這種途徑細(xì)菌定植，24小時(shí)80%細(xì)菌定植第八頁，共28頁。--JefferyS.GarlandClin

Perinatol

2010,37:629–643呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)第九頁，共28頁。預(yù)防措施VAP發(fā)病機(jī)制避免濫用抗生素盡量減少抑酸藥的應(yīng)用口腔清潔護(hù)理細(xì)菌定植規(guī)范手衛(wèi)生（口咽、胃）戴手套處理分泌物盡力減少氣管插管（無創(chuàng)）縮短機(jī)械通氣時(shí)間預(yù)防意外脫管避免過度的胃擴(kuò)張吸入污染分泌物調(diào)整氣管插管位置，先要清理口咽分泌物盡量減少更換呼吸機(jī)管路及時(shí)傾倒冷凝水VAP頭部抬高？--JefferyS.Garland.ClinPerinatol2010,37:629–643第十頁，共28頁。

規(guī)范手衛(wèi)生

嚴(yán)格六步洗手法洗手強(qiáng)調(diào)戴手套的時(shí)機(jī)－氣管插管時(shí)－清理呼吸道分泌物時(shí)－傾倒冷凝水時(shí)

摘除手套后進(jìn)行手衛(wèi)生

致病菌最常見的傳播方式是通過手！第十一頁，共28頁?？谇坏淖o(hù)理

口腔護(hù)理液的選擇

NICU：生理鹽水

PICU:洗必泰（醋酸氯己定溶液）

-目前病房用的依信-西吡氯銨含漱口腔護(hù)理的頻次每日常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理2次吸痰后及時(shí)給予口腔護(hù)理第十二頁，共28頁。氣管插管的護(hù)理

嚴(yán)格掌握氣管插管指征嚴(yán)格無菌操作氣管插管前應(yīng)徹底清除口咽部分泌物氣管插管誤入食道后應(yīng)進(jìn)行更換

PICU患兒可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜后進(jìn)行插管第十三頁，共28頁。防止氣管插管脫出

判斷氣管插管位置，防止過淺妥善固定氣管插管，防止脫管每班進(jìn)行氣管插管深度的交接吸痰后再次確認(rèn)氣管插管深度脫管后評(píng)估患兒情況，決定是否再次插管第十四頁，共28頁。避免胃過度擴(kuò)張給予留置胃管禁食患兒做好持續(xù)胃腸減壓，每Q2H抽取胃內(nèi)容物腸內(nèi)營養(yǎng)患兒每次喂奶前抽取胃內(nèi)容物胃內(nèi)潴留明顯患兒調(diào)整喂養(yǎng)方式NIPPV/NCPAP患兒進(jìn)食1小時(shí)后開放胃管第十五頁，共28頁。

避免返流誤吸患兒的體位：抬高床頭30度第十六頁，共28頁。避免返流誤吸氣囊的管理與應(yīng)用－作用：固定插管、封閉氣道、防止反流－氣囊壓力（CP）：20-30cmH2O之間－方法：最小閉合容量技術(shù)(MOV)最小漏氣技術(shù)(MLT）第十七頁，共28頁。

呼吸機(jī)管路的消毒

呼吸機(jī)管路至少48小時(shí)更換，濕化罐建議每周更換消毒前徹底清潔凡直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品需滅菌或高水平消毒

第十八頁，共28頁。

及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水

不可隨意傾灑500MG/L含氯消毒溶液小桶專用收集戴手套處理冷凝水

-研究表明，插管或機(jī)械通氣2小時(shí)內(nèi)有33%的吸氣管路通過這種途徑細(xì)菌定植，24小時(shí)80%細(xì)菌定植第十九頁，共28頁。氣管內(nèi)吸引副作用－增加感染幾率－低氧血癥－機(jī)械性損傷－肺不張

“待氣管如血管”第二十頁，共28頁。AARC臨床操作指南2010人工氣道機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰指南只有在出現(xiàn)分泌物時(shí)才進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰如果患者由于吸痰出現(xiàn)了具有臨床意義的氧飽和度降低,該考慮在吸痰前給予預(yù)先的強(qiáng)化吸氧建議采用不脫機(jī)吸痰的方式（封閉式吸痰）建議淺部吸痰，尤其是嬰幼兒第二十一頁，共28頁。不建議在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)采用生理鹽水滴注急性肺損傷的患者出現(xiàn)吸痰誘發(fā)的肺萎陷，建議避免脫機(jī)吸痰，并進(jìn)行肺復(fù)張吸痰的持續(xù)時(shí)間控制在15秒內(nèi)

AARC臨床操作指南2010人工氣道機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰指南第二十二頁，共28頁。AARC提及的封閉式吸痰第二十三頁，共28頁。

深部吸痰=盲插插入吸痰管直到遇到阻力，隨后上提1cm再開啟負(fù)壓淺部吸痰(可測(cè)深度吸痰）

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的深度插入吸痰管，一般是人工氣道加上連接頭的長(zhǎng)度AARC提及的兩種吸痰方式：第二十四頁，共28頁。TracheaandBronchi氣管和支氣管rightmainstembronchus右支氣管主干leftmainstembronchus左支氣管主干carina