場所恐懼癥醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一、概述核心表現(xiàn)對特定場所或情境的恐懼，包括人多擁擠的場所，公交汽車、地鐵、飛機(jī)等交通工具，密閉或空曠開放的空間，單獨離家外出，甚至害怕單獨留在家里。與驚恐發(fā)作的關(guān)系患者可以同時伴有或不伴有驚恐發(fā)作，DSM-5將其視為單獨疾病，可與驚恐障礙共病，也可不共病。一、概述患病率：每年約有1.7%的青少年和成年人被診斷為場所恐懼癥，女性患病率約是男性的兩倍。1發(fā)病高峰與病程：可能發(fā)生在兒童期，但在青少年晚期和成年早期發(fā)生率達(dá)到頂峰；病程通常持續(xù)且慢性，?？衫^發(fā)抑郁癥和酒精濫用，嚴(yán)重時患者可完全被困在家中，無法外出工作或社交。2二、病因與發(fā)病機(jī)制氣質(zhì)與遺傳因素：行為抑制和神經(jīng)質(zhì)傾向的氣質(zhì)類型與場所恐懼癥密切相關(guān)。研究報道場所恐懼癥的遺傳度為61%。心理社會因素：兒童時期的負(fù)性應(yīng)激事件（如分離、父母過世或被攻擊等）與場所恐懼癥明顯相關(guān)。認(rèn)知行為理論觀點：恐懼情緒和行為表現(xiàn)是習(xí)得性的適應(yīng)不良行為，即最初對恐懼性場景采取逃避等不適當(dāng)方式獲得安全感，進(jìn)而逐級形成對某些場景的回避行為。三、臨床表現(xiàn)核心特征：在難以迅速離開或逃離的地方感到明顯焦慮。具體表現(xiàn)：進(jìn)入或預(yù)期進(jìn)入恐懼場所時，出現(xiàn)緊張害怕，伴隨明顯軀體反應(yīng)（如頭暈、心慌、胸悶、出汗等）；嚴(yán)重時可出現(xiàn)非真實感、人格解體或“暈厥”。因強(qiáng)烈恐懼，常極力回避進(jìn)入這類場所，或需有人陪伴；難以回避時，會帶著強(qiáng)烈的害怕/焦慮去耐受。經(jīng)歷一次或多次后，常產(chǎn)生預(yù)期焦慮。恐懼本質(zhì)：面對害怕的場所時，真正恐懼的是擔(dān)心在場所中出現(xiàn)驚恐樣癥狀或其他失能、窘迫情況（如害怕暈倒、大小便失禁）時，難以逃離或得不到幫助。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷（ICD-11核心特征）焦慮場景：置身于多種難以逃離或難以獲得幫助的情境時，產(chǎn)生或預(yù)期產(chǎn)生明顯且過度的恐懼或焦慮，涉及情境包括乘公共交通工具、置身于人群、獨自離家、在商場劇院或排隊?？謶衷颍簩@些情境感到持續(xù)的恐懼或焦慮，因害怕其導(dǎo)致特定不良后果（如驚恐發(fā)作、驚恐癥狀、其他失能如跌倒、令人尷尬的軀體癥狀如失禁）。回避行為：主動回避上述情境，僅在特定情況（如有人陪伴）下才進(jìn)入，否則會承受強(qiáng)烈的恐懼或焦慮。病程要求：癥狀并非短暫出現(xiàn)，而是持續(xù)一段時間（如至少數(shù)月）。排除其他障礙：癥狀不能更好地用其他精神障礙解釋（如妄想性障礙中的偏執(zhí)觀念、抑郁障礙中的社交退縮）。功能影響：癥狀導(dǎo)致患者對持續(xù)的焦慮癥狀感到明顯痛苦，或造成個人、家庭、社會、教育、職業(yè)等重要方面的功能嚴(yán)重?fù)p害；若要維持功能，需付出大量額外努力。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷特定恐怖癥（情境型）鑒別要點：若害怕、焦慮或回避僅局限于場所恐懼情境中的一種，或害怕情境的理由是擔(dān)心被情境本身直接傷害（如害怕飛機(jī)失事），而非驚恐樣癥狀等，則更可能診斷為特定恐怖癥（情境型）。分離焦慮障礙鑒別要點：分離焦慮障礙的焦慮核心是與重要他人及家庭成員（如父母或其他依戀對象）分開，與場所恐懼癥的場景恐懼本質(zhì)不同。社交焦慮障礙鑒別要點：社交焦慮障礙的焦點是害怕他人的負(fù)面評價，而場所恐懼癥的恐懼圍繞特定場所的逃離困難及可能的不良后果。四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷驚恐障礙鑒別要點：若符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與驚恐發(fā)作相關(guān)的回避行為未延伸到對兩種或多種場所恐懼情景的回避，則不應(yīng)診斷為場所恐懼癥。其他軀體疾病鑒別要點：若對情境的回避是某種軀體疾病的生理性后果（結(jié)合病史、實驗室檢查和體格檢查可確認(rèn)），則不能診斷為場所恐懼癥。五、治療治療方式主要包括心理治療、藥物治療或二者結(jié)合。01藥物治療目的減輕焦慮恐懼情緒、降低警覺性、緩解焦慮的自主神經(jīng)癥狀和軀體癥狀，改善社會功能損害，提高生活質(zhì)量。02聯(lián)合治療要點在藥物治療的同時，通常需讓患者反復(fù)進(jìn)入引起恐懼和回避的場景進(jìn)行暴露治療。03社交焦慮障礙定義：社交焦慮障礙（socialanxietydisorder，SAD），又稱社交恐懼癥（socialphobia），指面對可能被他人審視的一種或多種社交情況時產(chǎn)生顯著的害怕和焦慮。?發(fā)病特點：?發(fā)病年齡較早，中位起病年齡為13歲，85%的患者起病于8～15歲之間。?男女發(fā)病率相近。?病程緩慢持久，顯著影響患者的日常生活、社交活動以及職業(yè)功能，嚴(yán)重者回避幾乎所有的社交場合。?一、概述?一、概述?患病率：患病率為3%～13%，占焦慮障礙患者患病率的10%～20%。共病情況：?常同時伴有其他精神障礙，最常見的共病是情感障礙（41.4%），其次為物質(zhì)濫用（39.6%）和其他焦慮障礙。?共病其他精神疾病的患者病程更長，學(xué)習(xí)、工作等功能損害更嚴(yán)重。?青少年患者更容易共病抑郁障礙，同時引起學(xué)習(xí)困難、缺勤、沉迷網(wǎng)絡(luò)以及酒精和其他物質(zhì)濫用。?25%的患者同時符合特定恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，17%的患者共病驚恐障礙并伴有廣場恐懼癥。二、病因與發(fā)病機(jī)制家庭與后天因素：?存在顯著的家庭因素影響，部分是遺傳因素，遺傳度為30%～65%。?部分是后天習(xí)得性影響，如父母有精神疾病史、父母婚姻沖突、父母過分保護(hù)、兒童期虐待或被忽略、兒童期缺乏與成年人的親近關(guān)系、兒童期經(jīng)常搬遷、學(xué)習(xí)成績落后等。?部分患者可能經(jīng)歷過創(chuàng)傷性、羞辱性的社交事件。?氣質(zhì)類型：潛在的氣質(zhì)類型使得個體更容易罹患，如行為抑制和對負(fù)面評價的害怕。?神經(jīng)生化與神經(jīng)影像：?臨床中SSRIs治療有效，提示與5-HT功能異常相關(guān)。?神經(jīng)影像研究顯示患者前額葉皮質(zhì)功能降低，紋狀體中多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體存在功能異常，杏仁核過度反應(yīng)。三、臨床表現(xiàn)?在一種或多種社交或公共場合中出現(xiàn)與環(huán)境實際威脅不相稱的強(qiáng)烈恐懼和/或焦慮及回避行為，害怕被他人關(guān)注，擔(dān)心自己的言行或焦慮緊張的狀態(tài)遭到他人負(fù)面評判，甚至成為別人嘲笑的對象。?核心表現(xiàn)包括公開演講、會見陌生人、在他人注視下操作，或使用公共衛(wèi)生間等。?典型場合可以是陌生人、熟人，甚至是自己的親屬、配偶，較常見的是異性，嚴(yán)厲的上司和未婚夫/妻的父親等權(quán)威人士?？謶謱ο笕?、臨床表現(xiàn)?臨床分型：?表現(xiàn)型社交焦慮障礙：多數(shù)患者只對少數(shù)社交情境（如當(dāng)眾發(fā)言、表演或?qū)懽郑└械娇謶帧?廣泛型社交焦慮障礙：對很多社交場合（如排隊、與人乘坐同一個電梯）都感到緊張，甚至與過去非常熟悉的親人面對面都會感到焦慮緊張，常害怕出門，不敢與人交往，甚至長期脫離社會生活，無法工作。?三、臨床表現(xiàn)??伴隨癥狀：面對焦慮的社交情景時，常伴有臉紅、出汗和口干等自主神經(jīng)癥狀，其中尤以害羞臉紅為最突出的自主神經(jīng)表現(xiàn)；對他人的評價較為敏感，自我評價低，在社交情景中常過度關(guān)注自己的表情和行為，回避他人的目光接觸；嚴(yán)重時可誘發(fā)驚恐發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)?其他情況：?有的患者可同時伴有回避型人格障礙。?嚴(yán)重的社交恐懼可導(dǎo)致患者完全與社會隔離，病程常常漫長遷延，遇到壓力過大或應(yīng)激時，癥狀會加重。?四、診斷與鑒別診斷診斷（ICD-11診斷要點）核心癥狀：個體在一個或多個社交情境時持續(xù)出現(xiàn)顯著和過度的恐懼或焦慮，例如社交互動（談話）、被觀看（吃、喝的時候）、在他人面前表演（演講時）。01恐懼核心：擔(dān)心自己的言行或表現(xiàn)出的焦慮癥狀會被他人負(fù)面評價。02應(yīng)對方式：持續(xù)回避相關(guān)社交場景，或帶著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮去忍受。03病程與影響：癥狀持續(xù)數(shù)月，給個體帶來嚴(yán)重痛苦，或?qū)е缕鋫€人、家庭、社會、教育、職業(yè)等功能嚴(yán)重受損。04四、診斷與鑒別診斷鑒別診斷正常的害羞區(qū)別要點：害羞是常見人格特質(zhì)，非病理性；但若害羞對社會職業(yè)等重要領(lǐng)域功能造成顯著負(fù)面影響，且符合社交焦慮障礙全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為社交焦慮障礙。特殊恐怖癥區(qū)別要點：社交焦慮障礙恐懼的是社交情境中他人的評判，而非社交情境本身；特殊恐怖癥的恐懼對象為特定情境或物體本身。回避型人格障礙區(qū)別要點：回避型人格障礙的回避模式更寬泛，患者幾乎沒有親密關(guān)系；社交焦慮障礙常與回避型人格障礙共病，但核心癥狀聚焦于社交中的負(fù)面評價恐懼。精神分裂癥區(qū)別要點：精神分裂癥患者可能出現(xiàn)社交焦慮、恐懼，但還存在其他精神病性癥狀（如幻覺、妄想等），可作為鑒別依據(jù)。五、治療治療方式：包括心理治療和藥物治療，具體選擇取決于醫(yī)師臨床評估及患者偏好。心理治療：英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）認(rèn)為認(rèn)知行為療法（CBT）優(yōu)先級別高于藥物治療。加拿大精神病學(xué)協(xié)會（CPA）將CBT和藥物干預(yù)均作為一線治療。藥物治療：一線首選藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。其他有效藥物：5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。短期緩解藥物：苯二氮?類（BZDs）可快速緩解焦慮恐懼癥狀，但不宜長期服用。特定恐懼癥一、概述?主要指特殊恐怖癥或單一恐怖癥，患者的恐懼或回避對象局限于特定的物體、場景或活動。?定義多為特定的自然環(huán)境（如高處、雷鳴、黑暗）、動物（如昆蟲）、行為（如注射）、情景（如飛行、電梯、密閉空間）等。?恐懼對象恐懼是過分的、不合理的和持久的；患者主觀上意識到恐懼過度且不符合現(xiàn)實，但無法減少恐懼。?恐懼特點一、概述?發(fā)作表現(xiàn)：面對恐懼對象時產(chǎn)生異乎尋常的恐懼，可出現(xiàn)臉紅、出汗、心慌、血壓變化、惡心、無力，甚至昏厥等癥狀；患者會為減少恐懼而采取回避行為。?病程與影響：一般在童年或成年早期出現(xiàn)，若不治療可持續(xù)數(shù)十年；社會功能的損害程度取決于患者對恐懼情境的回避程度。?特殊類型：血液-損傷-注射恐懼與其他恐懼不同，其可導(dǎo)致心動過緩，易出現(xiàn)暈厥，而非心率加快。二、診斷與鑒別診斷?診斷特點：診斷不困難，但需與其他出現(xiàn)過度恐懼某一物體或場景的精神疾病相鑒別。?鑒別診斷：?強(qiáng)迫性障礙：強(qiáng)迫性恐懼或沖動的患者也會對特定物體或場景（如高處、尖銳物品等）害怕和回避，但強(qiáng)迫性障礙的恐懼源于強(qiáng)迫思維，擔(dān)心自我失去控制給自己或他人帶來傷害，或做出違背自己道德標(biāo)準(zhǔn)的行為。?精神分裂癥：精神分裂癥患者也可能出現(xiàn)恐懼，但恐懼癥患者對自身恐懼的不合理性有深刻認(rèn)識，且無其他精神分裂癥的核心癥狀。?其他：物質(zhì)使用（如致幻劑）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦血管疾病等非精神科軀體疾病也會導(dǎo)致恐懼障礙，這些情況下的恐懼癥狀大多伴發(fā)其他異常，如軀體、神經(jīng)和精神狀態(tài)異常。三、治療?推薦療法認(rèn)知行為療法中的暴露治療對特定恐懼癥療效顯著。?01治療目的幫助患者面對害怕的情境，并適當(dāng)?shù)厥蛊湫睦矸磻?yīng)維持一定時間，通過自然的條件作用過程（習(xí)慣化和消退）降低害怕程度。?02治療作用不僅能有效打破恐懼刺激與恐懼反應(yīng)之間的條件反射，還能讓患者通過現(xiàn)實檢驗來挑戰(zhàn)自己的歪曲認(rèn)知。03分離焦慮障礙一、概述?定義：指個體離開熟悉的環(huán)境或與依戀對象分離時存在與年齡不相符的、過度的、損害行為能力的害怕或焦慮。?核心表現(xiàn)：?過分擔(dān)心親人的健康或擔(dān)心自己發(fā)生意外，不愿意或拒絕單獨外出，極度害怕獨處。?預(yù)計或真實面臨與主要依戀對象分離時，出現(xiàn)焦慮緊張、自主神經(jīng)功能失調(diào)、運(yùn)動性不安等癥狀。?兒童可表現(xiàn)為哭鬧、腹痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，或社交退縮、冷淡、難以集中注意力于學(xué)習(xí)或玩耍。部分患者在面臨分離時甚至可誘發(fā)急性焦慮發(fā)作。?一、概述?患病率特點：從兒童期到青少年期和成年期，患病率呈現(xiàn)下降趨勢；在12歲以下兒童中，是最常見的一種焦慮障礙。?1與正常分離焦慮的區(qū)別：分離焦慮是正常早期發(fā)育的一部分，但分離焦慮障礙患者的焦慮持續(xù)時間和嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超同齡人常見水平，且明顯影響社會功能。2二、診斷要點（ICD-11）?核心焦慮場景：個體與其依戀對象（存在深厚情感聯(lián)結(jié)的人）分離時出現(xiàn)顯著且過度的恐懼或焦慮。?常見依戀對象：?兒童：父母照料者及其他家庭成員。?成人：配偶、伴侶或子女。?分離相關(guān)恐懼或焦慮的表現(xiàn)（因發(fā)育水平而異）：?持續(xù)擔(dān)心傷害或其他不良事件（如被綁架）會導(dǎo)致與依戀對象分離。?不愿或拒絕去上學(xué)或工作。?和與依戀對象分離相關(guān)的反復(fù)、過度的痛苦（如發(fā)脾氣、社會退縮）。?依戀對象不在附近時，不愿或拒絕睡覺。?在與依戀對象分離的場合（如離開家去上學(xué)或工作）出現(xiàn)軀體癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、頭痛。二、診斷要點（ICD-11）?癥狀非一過性，已持續(xù)存在較長時間（如至少數(shù)月）。?病程要求癥狀無法用另一種精神與行為障礙更好地解釋（如場所恐懼癥）。?排除其他障礙癥狀足夠嚴(yán)重，導(dǎo)致顯著痛苦或個人、家庭、社會、教育、職業(yè)等重要領(lǐng)域功能的顯著受損。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)三、治療原則?以心理治療為主，主要心理治療方法包括：?支持性心理治療。?家庭治療。?認(rèn)知行為療法。選擇性緘默癥一、概述?定義一種比較少見的兒童焦慮障礙，患者語言理解能力和表達(dá)能力正常，卻在某些特定的、需要語言表達(dá)的情景中選擇性地保持沉默不語。?發(fā)病特點平均發(fā)病年齡在2.7～4.1歲，女孩多于男孩。?病因并非由單一病因引起，而是遺傳、環(huán)境、氣質(zhì)類型和神經(jīng)發(fā)育等多種因素相互作用的結(jié)果。持續(xù)選擇性講話，在特定社交情境下（通常在家里）表現(xiàn)出充分的語言能力，但在另外的場合（通常在學(xué)校）則持續(xù)不能講話。?困擾持續(xù)至少1個月，且不限于入學(xué)的第1個月。?困擾并非因為缺乏社交情景所需的口語知識，或?qū)λ杩谡Z感到不適。?這些癥狀不能用其他精神障礙更好地解釋（如神經(jīng)發(fā)育障礙中的孤獨癥譜系障礙或發(fā)育性語言障礙）。?選擇性講話足以妨礙患者的學(xué)習(xí)成就或社交交流，或與其他生活重要方面的