一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)視力障礙康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)科病房里，我望著走廊盡頭那扇透光的玻璃窗，陽(yáng)光斜斜灑在地面，照出幾個(gè)扶著導(dǎo)盲杖緩慢移動(dòng)的身影。這場(chǎng)景總讓我想起科室墻上那行標(biāo)語(yǔ)——“讓黑暗有光，讓模糊變清”。近年來(lái)，隨著老齡化加劇、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）及高度近視相關(guān)眼底病發(fā)病率攀升，視力障礙患者數(shù)量逐年增加。世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)視力損傷人群已超1.2億，其中因不可逆性視功能損害需長(zhǎng)期康復(fù)的患者占比達(dá)37%?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的核心是“功能重建”，而視力障礙康復(fù)絕非僅“恢復(fù)視力”這么簡(jiǎn)單。它涵蓋殘余視力的最大化利用、感知覺(jué)代償訓(xùn)練、心理重建、環(huán)境適應(yīng)性改造等多維度目標(biāo)。今天的查房病例，是一位因糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）行玻璃體切割術(shù)后3個(gè)月的患者——張阿姨。通過(guò)對(duì)她的全程護(hù)理復(fù)盤(pán)，我們將探討如何用“全人康復(fù)”理念，幫助視力障礙者重獲生活主動(dòng)權(quán)。02病例介紹病例介紹張阿姨，65歲，退休教師，糖尿病病史15年（空腹血糖長(zhǎng)期波動(dòng)在8-10mmol/L），高血壓病史8年。2024年11月因“右眼突發(fā)視物模糊1周”就診，眼底熒光造影（FFA）提示右眼增殖期DR（視網(wǎng)膜新生血管形成、玻璃體出血），遂于12月行右眼玻璃體切割+硅油填充術(shù)。術(shù)后1月復(fù)查：右眼矯正視力0.05（手動(dòng)/眼前30cm），左眼矯正視力0.3（合并白內(nèi)障），視野檢查提示右眼鼻側(cè)偏盲，左眼顳側(cè)視野缺損（與長(zhǎng)期高血糖致視神經(jīng)損傷相關(guān)）。記得第一次見(jiàn)她是術(shù)后2周，她坐在病房靠窗的椅子上，手里攥著女兒買(mǎi)的導(dǎo)盲杖，指尖發(fā)白?！靶￡愖o(hù)士，我現(xiàn)在連孫女的臉都看不清了……”她聲音發(fā)顫，“以前批改作業(yè)能看小字，現(xiàn)在摸手機(jī)屏幕都找不準(zhǔn)按鍵?！奔覍傺a(bǔ)充：患者術(shù)后情緒低落，常半夜失眠，拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練，近1周因“怕摔倒”基本臥床，食欲下降約30%。病例介紹這是典型的“視力驟降-功能喪失-心理崩潰-行為退縮”惡性循環(huán)。我們的康復(fù)目標(biāo)，不僅要改善她的視功能，更要打破這個(gè)循環(huán)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是康復(fù)計(jì)劃的“地基”。針對(duì)張阿姨，我們從“視功能-軀體功能-心理社會(huì)”三維度展開(kāi)：視功能評(píng)估（客觀(guān)）A視力：右眼手動(dòng)/30cm（光定位準(zhǔn)確），左眼矯正0.3（晶狀體混濁影響）；B視野：右眼鼻側(cè)偏盲（殘余顳側(cè)視野約20），左眼顳側(cè)視野缺損（殘余鼻側(cè)視野約35）；C光覺(jué)與色覺(jué)：雙眼光感正常，色覺(jué)檢查（FM-100）提示紅綠色覺(jué)輕度異常（與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)）；D輔助檢查：OCT示右眼黃斑區(qū)輕度水腫，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）較前變?。ㄌ崾韭該p傷）。軀體功能與生活能力評(píng)估（客觀(guān)+主觀(guān)）231日常生活活動(dòng)（ADL）：進(jìn)食需他人協(xié)助（夾菜困難），穿衣耗時(shí)＞15分鐘（扣錯(cuò)紐扣），如廁可獨(dú)立但需扶墻，轉(zhuǎn)移（床-椅）需1人輔助；移動(dòng)能力：持盲杖行走時(shí)步幅小（約30cm/步），對(duì)障礙物（如門(mén)檻、桌椅）反應(yīng)延遲（平均規(guī)避時(shí)間＞5秒）；平衡功能：閉目站立試驗(yàn)（ROMBERG）陽(yáng)性（需扶物），提示本體覺(jué)代償不足。心理與社會(huì)支持評(píng)估（主觀(guān)）1情緒狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）得分52分（輕度抑郁）；2認(rèn)知狀態(tài)：MMSE量表27分（正常），但存在“災(zāi)難化思維”（如“我以后只能拖累家人”）；3社會(huì)支持：女兒（獨(dú)女）全職照顧，老伴因腦梗行動(dòng)不便，家庭照護(hù)壓力大；患者既往性格要強(qiáng)（“以前什么都自己來(lái)”），現(xiàn)因依賴(lài)他人產(chǎn)生強(qiáng)烈愧疚感。4評(píng)估中最讓我觸動(dòng)的是她反復(fù)說(shuō)的一句話(huà)：“我現(xiàn)在連廚房都不敢進(jìn)，怕碰倒熱水壺燙著自己。”這不是簡(jiǎn)單的“害怕”，而是視功能喪失后對(duì)“自我掌控力”的徹底懷疑。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：感知覺(jué)紊亂（視覺(jué)）：與糖尿病視網(wǎng)膜病變致視細(xì)胞/視神經(jīng)損傷、術(shù)后殘余視力未充分利用有關(guān)（依據(jù)：右眼矯正視力0.05，視野缺損，日常生活依賴(lài)他人）；有受傷的危險(xiǎn)：與視力障礙導(dǎo)致空間定向力下降、平衡功能減退有關(guān)（依據(jù)：ROMBERG試驗(yàn)陽(yáng)性，移動(dòng)時(shí)規(guī)避障礙物延遲）；焦慮/抑郁：與視力喪失導(dǎo)致生活自理能力下降、角色功能缺失有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，SDS52分，拒絕康復(fù)訓(xùn)練）；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏視力康復(fù)訓(xùn)練方法、家庭環(huán)境改造及自我安全防護(hù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)殘余視力訓(xùn)練、助視器使用無(wú)認(rèn)知）。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——視功能損傷直接導(dǎo)致安全風(fēng)險(xiǎn)，而安全風(fēng)險(xiǎn)又加劇心理負(fù)擔(dān)，最終阻礙康復(fù)進(jìn)程。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐冢?個(gè)月）-中期（3個(gè)月）-長(zhǎng)期（6個(gè)月）”分層目標(biāo)，并采取“康復(fù)訓(xùn)練+環(huán)境干預(yù)+心理支持”三位一體措施。短期目標(biāo)（1個(gè)月）：提升環(huán)境適應(yīng)能力：獨(dú)立完成床-椅轉(zhuǎn)移、如廁（無(wú)需輔助）；緩解焦慮情緒：SAS得分降至50分以下，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。措施：環(huán)境定向訓(xùn)練：用“觸覺(jué)+聽(tīng)覺(jué)”代償視覺(jué)。病房?jī)?nèi)固定家具位置（如床頭柜距床沿30cm），關(guān)鍵區(qū)域（衛(wèi)生間、開(kāi)水間）設(shè)置凸起標(biāo)識(shí)（盲道磚）；每日晨間帶患者“觸摸式”熟悉環(huán)境（如“床尾右3步是椅子，椅子旁是垃圾桶”），配合語(yǔ)音提示（“前方1米有門(mén)框”）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理干預(yù)：采用“認(rèn)知行為療法（CBT）”。第一次溝通時(shí)，我握著她的手說(shuō)：“阿姨，您現(xiàn)在右眼能看到光，能分清亮和暗，這就是‘可用的視力’。我們先不學(xué)走太遠(yuǎn)，先學(xué)‘找自己的杯子’好不好？”逐步引導(dǎo)她從“我什么都看不見(jiàn)”轉(zhuǎn)向“我能看見(jiàn)哪些”。同時(shí)安排同病區(qū)康復(fù)良好的患者分享經(jīng)歷（如“王叔叔剛來(lái)時(shí)也不敢走路，現(xiàn)在能自己去食堂打飯了”）。中期目標(biāo)（3個(gè)月）：提高日常生活自理能力：獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣（5分鐘內(nèi)），持盲杖行走時(shí)規(guī)避障礙物時(shí)間＜3秒；啟動(dòng)殘余視力利用：左眼（0.3）能識(shí)別20cm內(nèi)物體輪廓（如手機(jī)按鍵、餐具）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施視覺(jué)代償訓(xùn)練：針對(duì)左眼殘余視力，進(jìn)行“近距視覺(jué)強(qiáng)化”。用放大鏡片（4倍）輔助識(shí)別手機(jī)大字體模式（設(shè)置成高對(duì)比度黑底白字），訓(xùn)練“定位-抓取”動(dòng)作（如從桌面抓取杯子，從碗里夾起雞蛋）；利用右眼顳側(cè)殘余視野（20），訓(xùn)練“余光定位”（如“右側(cè)有椅子，用右眼外側(cè)的光感試試能不能感覺(jué)到”）。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行平衡訓(xùn)練（站立時(shí)雙腳分開(kāi)與肩同寬，交替抬足跟）、步態(tài)訓(xùn)練（持盲杖時(shí)“點(diǎn)地-前探-移動(dòng)”三步驟，步幅逐漸增加至50cm）。長(zhǎng)期目標(biāo)（6個(gè)月）：回歸家庭生活：獨(dú)立完成買(mǎi)菜（家屬陪同下）、做簡(jiǎn)單家務(wù)（如摘菜、盛飯）；心理狀態(tài)穩(wěn)定：SAS/SDS得分正常范圍，建立“可掌控”的生活信心。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施No.3家庭環(huán)境改造指導(dǎo)：與家屬共同制定方案——廚房臺(tái)面固定防滑墊，刀具、調(diào)料按“左-中-右”分區(qū)放置（觸覺(jué)標(biāo)記）；衛(wèi)生間安裝扶手（高度90cm），地面鋪防滑地墊；客廳減少雜物，電線(xiàn)沿墻角固定。助視器適配：聯(lián)系低視力康復(fù)中心，為左眼驗(yàn)配遠(yuǎn)用助視器（2倍望遠(yuǎn)鏡式），幫助識(shí)別3米內(nèi)物體（如公交站牌、熟人面部輪廓）；近用助視器（手持電子助視器，可調(diào)節(jié)放大倍數(shù)及對(duì)比度）用于閱讀。記得第2周訓(xùn)練“找杯子”時(shí)，張阿姨第一次摸到自己的馬克杯（杯身貼了她熟悉的卡通貼紙），突然抬頭說(shuō)：“小陳，我剛才好像看到杯子的影子了！”那一刻，她眼里的光比任何儀器數(shù)據(jù)都珍貴。No.2No.106并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理視力障礙患者因活動(dòng)受限、心理壓力大，易并發(fā)跌倒、壓瘡、抑郁加重等問(wèn)題，需重點(diǎn)關(guān)注：跌倒觀(guān)察要點(diǎn)：行走時(shí)是否頻繁停頓、步幅是否突然變小、是否過(guò)度依賴(lài)他人攙扶；夜間如廁是否開(kāi)燈（或使用小夜燈）。護(hù)理措施：病房地面保持干燥（拖地后設(shè)置“小心地滑”提示牌）；患者穿防滑鞋（鞋底紋深＞2mm）；夜間將呼叫鈴置于床頭易觸位置；訓(xùn)練時(shí)家屬全程陪同，逐步從“手扶手”過(guò)渡到“1米內(nèi)保護(hù)”。壓瘡（潛在）觀(guān)察要點(diǎn)：長(zhǎng)期臥床時(shí)骨突處（骶尾部、足跟）皮膚是否發(fā)紅、破損；每日評(píng)估皮膚狀況（Braden量表）。護(hù)理措施：指導(dǎo)家屬每2小時(shí)協(xié)助翻身（30側(cè)臥位）；使用氣墊床，骶尾部墊軟枕；保持皮膚清潔干燥（溫水擦拭，避免用力搓揉）。抑郁加重觀(guān)察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)興趣減退（如拒絕聽(tīng)廣播、與家人交流）、睡眠障礙（早醒、入睡困難）、食欲持續(xù)下降（＜平時(shí)50%）。護(hù)理措施：鼓勵(lì)參與科室“視障者互助小組”（每周三下午活動(dòng)）；與心理科聯(lián)合制定“情緒日記”（每天記錄3件“有成就感的小事”，如“今天自己倒了一杯水”）；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗抑郁藥物（需監(jiān)測(cè)藥物副作用，如口干、便秘）。張阿姨曾因夜間如廁跌倒（雖未受傷）而極度自責(zé)，我們借此機(jī)會(huì)組織了一次“家庭安全演練”——讓女兒扮演“視障者”，體驗(yàn)?zāi)赣H的日常，她哭著說(shuō)：“媽?zhuān)乙郧安恢滥呗愤@么難。”這場(chǎng)“角色互換”比任何說(shuō)教都有效。07健康教育健康教育視力障礙康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)過(guò)程，健康教育需貫穿始終。我們?yōu)閺埌⒁桃患抑贫朔蛛A段指導(dǎo)方案：急性期（術(shù)后1-2周）：重點(diǎn)是“建立安全認(rèn)知”。告知“殘余視力的重要性”：“您右眼能看到光，左眼能看到模糊的影子，這些都是‘可用資源’，不要因?yàn)榭床灰?jiàn)‘清楚的圖像’就放棄使用?！敝笇?dǎo)家屬“輔助技巧”：攙扶時(shí)讓患者手搭在自己肘部（而非被拽著走），便于其感知行走節(jié)奏；說(shuō)話(huà)時(shí)用“方位詞”（如“您前方1米有臺(tái)階，左腳先抬”）而非“小心”?；謴?fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）：重點(diǎn)是“康復(fù)訓(xùn)練家庭化”。發(fā)放《視力障礙家庭康復(fù)手冊(cè)》（圖文+掃碼看視頻），包含：健康教育殘余視力訓(xùn)練：用撲克牌（放大后）練習(xí)“摸-看-認(rèn)”（摸到牌的形狀，用左眼努力看數(shù)字）；定向訓(xùn)練：在家中用“聲音標(biāo)記”（如冰箱上貼鈴鐺，聽(tīng)到鈴聲知道“這里是廚房”）；安全防護(hù)：刀具、熱水瓶固定位置，告知“不要隨意移動(dòng)”。出院后（3個(gè)月以上）：重點(diǎn)是“長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與調(diào)整”。制定“康復(fù)進(jìn)度表”：每月記錄“能獨(dú)立完成的事項(xiàng)”（如第4個(gè)月“能自己煮面條”，第5個(gè)月“能在小區(qū)內(nèi)慢走10分鐘”）；預(yù)約低視力康復(fù)門(mén)診：每3個(gè)月復(fù)查視功能（視力、視野），調(diào)整助視器參數(shù)；心理支持：加入“視障者家屬微信群”，定期分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)（如“如何鼓勵(lì)患者嘗試新事物”）。健康教育出院前一天，張阿姨把我拉到一邊，塞給我一張手寫(xiě)的小紙條——“謝謝小陳，我現(xiàn)在能自己摸黑去衛(wèi)生間了?！弊舟E歪歪扭扭，但比任何“康復(fù)達(dá)標(biāo)”都讓我心暖。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，望著張阿姨現(xiàn)在扶著盲杖在走廊練習(xí)行走的背影，我想起科室主任常說(shuō)的：“視力障礙康復(fù)，治的是‘眼睛’，救的是‘生活’?！睆脑u(píng)估時(shí)的焦慮退縮，到現(xiàn)在能獨(dú)立完成大部分日?；顒?dòng)，她的變化印證了：康復(fù)護(hù)理不僅是技術(shù)的疊加，更是“看見(jiàn)患者需求”的溫