一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025垂直分離性斜視診療查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“垂直分離性斜視（DVD）診療護(hù)理”的標(biāo)題，想起上周門診接診的12歲小患者——明明（化名）。他歪著頭看視力表的樣子，媽媽攥著病歷本欲言又止的神情，讓我再次意識(shí)到：這種看似“小眾”的斜視，對(duì)患者的視覺功能、外貌自信乃至心理健康影響深遠(yuǎn)。垂直分離性斜視（DissociatedVerticalDeviation,DVD）是一種特殊類型的非共同性斜視，最早由Stilling于1884年描述，其核心特征是當(dāng)一眼被遮蓋時(shí)，被遮蓋眼會(huì)不自主地上轉(zhuǎn)、外旋，去除遮蓋后緩慢下轉(zhuǎn)回位，常合并水平斜視、弱視或眼球震顫。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，DVD在斜視患者中占比約5%-15%，兒童發(fā)病率略高于成人，且約70%的患者為雙眼受累。近年來隨著斜視診療技術(shù)的進(jìn)步，我們對(duì)DVD的認(rèn)識(shí)從“病因不明”逐步深入到“可能與視覺中樞融合功能缺陷、上直肌異常神經(jīng)支配”相關(guān)，但臨床中仍存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化差異大等問題。前言護(hù)理作為斜視診療的重要一環(huán)，貫穿術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)全程。從明明入院時(shí)反復(fù)確認(rèn)“手術(shù)會(huì)不會(huì)留疤”，到術(shù)后第一天盯著鏡子問“眼睛還會(huì)歪嗎”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都提醒我們：護(hù)理不僅要關(guān)注眼位矯正，更要關(guān)注患者的視覺功能重建與心理適應(yīng)。今天的查房，我們就以明明的病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理DVD的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹明明，男，12歲，因“自幼視物歪頭，近1年加重”于2024年11月20日入院。媽媽回憶：孩子2歲時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其看近處物體時(shí)右眼偶爾“往上飄”，但未規(guī)律就診；6歲上小學(xué)后，老師反映他上課總歪著腦袋，查視力右眼0.6、左眼0.5（矯正后），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“屈光不正”，配鏡后歪頭無改善；近1年歪頭頻率增加，且出現(xiàn)視物重影，遂來我院。?？茩z查：視力：右眼0.8（-1.00DS矯正），左眼0.7（-0.75DS矯正）；眼位：第一眼位（自然頭位）右眼上斜15△，左眼上斜12△；遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)：遮蓋右眼時(shí)，左眼上轉(zhuǎn)約10，緩慢下轉(zhuǎn)；遮蓋左眼時(shí)，右眼上轉(zhuǎn)約12，伴外旋；交替遮蓋試驗(yàn)可見雙眼交替上轉(zhuǎn)；病例介紹眼球運(yùn)動(dòng)：雙眼上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)無受限，Bell現(xiàn)象存在；三棱鏡+馬氏桿試驗(yàn)：垂直斜視度（第一眼位）右眼上斜20△，左眼上斜18△；雙眼視功能：三級(jí)視功能檢查（同時(shí)視、融合、立體視）提示同時(shí)視存在（Worth4點(diǎn)試驗(yàn)4點(diǎn)陽性），但融合范圍僅±3△，立體視銳度600''（正?！?0''）；影像學(xué)：眼眶CT未見眼外肌增粗或占位，頭顱MRI未見中樞神經(jīng)異常。初步診斷：雙眼垂直分離性斜視（DVD），合并屈光不正，代償頭位。治療方案：全麻下行“雙眼上直肌后徙術(shù)（右眼后徙5mm，左眼后徙4.5mm）”，術(shù)后輔以視覺訓(xùn)練。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)明明這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“人”的整體出發(fā)，而非僅關(guān)注“眼睛”。健康史評(píng)估通過與家長(zhǎng)溝通，我們了解到：明明是獨(dú)生子，父母均為教師，對(duì)孩子視力問題早有察覺但缺乏專業(yè)認(rèn)知，曾誤以為“戴眼鏡能矯正所有歪頭”；患兒無眼外傷、手術(shù)史，無癲癇、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，家族中無斜視病史——這排除了繼發(fā)性DVD的可能。身體狀況評(píng)估03伴隨癥狀：患兒主訴“看黑板久了眼睛酸”“跑跳時(shí)容易撞東西”，與融合功能不足、立體視缺失相關(guān)；02眼位與運(yùn)動(dòng)：交替遮蓋時(shí)雙眼上轉(zhuǎn)明顯，提示雙眼上直肌亢進(jìn)；代償頭位（下頜內(nèi)收）長(zhǎng)期存在可能導(dǎo)致頸椎發(fā)育異常（需提醒家長(zhǎng)關(guān)注患兒頸肩部是否疼痛）；01視功能：矯正視力尚可，但立體視嚴(yán)重受損，這將影響其精細(xì)操作（如書寫、體育活動(dòng)）能力；04全身情況：無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，血常規(guī)、凝血功能正常，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為Ⅰ級(jí)。心理社會(huì)狀況評(píng)估明明入院時(shí)表現(xiàn)出明顯的焦慮：“同學(xué)說我像‘斜眼狼’，我不想上學(xué)了。”媽媽則反復(fù)詢問：“手術(shù)能徹底治好嗎？會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”這提示患兒存在社交障礙風(fēng)險(xiǎn)，家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足，需重點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)與健康宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：感知覺紊亂：視力模糊、立體視異常與垂直斜視導(dǎo)致雙眼視覺信息融合障礙有關(guān)依據(jù)：患兒主訴視物重影、運(yùn)動(dòng)時(shí)協(xié)調(diào)性差，立體視銳度600''（正常≤60''）。身體意象紊亂與代償頭位、眼位異常導(dǎo)致外貌改變有關(guān)依據(jù)：患兒因歪頭被同學(xué)嘲笑，不愿參與集體活動(dòng)。知識(shí)缺乏：缺乏DVD疾病知識(shí)及圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)與信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)對(duì)“為什么需要手術(shù)”“術(shù)后多久能恢復(fù)”等問題認(rèn)知模糊。潛在并發(fā)癥：感染、復(fù)視、眼位回退與手術(shù)創(chuàng)傷、眼外肌調(diào)整后愈合過程有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“個(gè)體化+階段性”的護(hù)理計(jì)劃。目標(biāo)1：術(shù)后2周內(nèi)患兒立體視銳度改善至300''以內(nèi)，視物重影減輕措施：術(shù)前：指導(dǎo)患兒進(jìn)行融合功能訓(xùn)練（使用紅綠立體圖卡，每日2次，每次15分鐘），增強(qiáng)雙眼協(xié)同能力；術(shù)后：待眼位穩(wěn)定（約術(shù)后5天），聯(lián)合視光師進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練（使用同視機(jī)，從同時(shí)視訓(xùn)練逐步過渡到融合訓(xùn)練）；環(huán)境調(diào)整：病房光線柔和，避免強(qiáng)光刺激；床旁物品固定擺放，減少患兒因立體視差導(dǎo)致的碰撞風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)患兒接受自身形象改變，愿意參與病房集體活動(dòng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理支持：與明明建立“朋友式”溝通，用他喜歡的動(dòng)漫角色（他說最愛《灌籃高手》）舉例：“流川楓剛學(xué)打籃球時(shí)也總投偏，練習(xí)多了就準(zhǔn)了——你的眼睛也需要‘練習(xí)’，慢慢就會(huì)變‘厲害’?！保煌榻逃貉?qǐng)本科室術(shù)后恢復(fù)良好的小患者分享經(jīng)歷（如14歲的小宇，術(shù)后3個(gè)月已能正常打羽毛球）；家庭參與：指導(dǎo)家長(zhǎng)避免在患兒面前討論“歪頭”“丑”等關(guān)鍵詞，多鼓勵(lì)其“今天頭正了5分鐘，真棒！”。目標(biāo)3：術(shù)前1天家長(zhǎng)能復(fù)述手術(shù)目的、術(shù)后注意事項(xiàng)，準(zhǔn)確率≥90%措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分層宣教：用“三步驟法”——先發(fā)放圖文手冊(cè)（圖1：上直肌后徙術(shù)示意圖；圖2：術(shù)后正確滴眼藥方法），再用模型演示（用眼球模型模擬遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)，解釋DVD的“不自主上轉(zhuǎn)”），最后提問確認(rèn)（“阿姨，您說說術(shù)后為什么不能揉眼睛？”）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：手術(shù)是為了平衡眼外肌力量，改善歪頭和重影，但需配合術(shù)后訓(xùn)練才能達(dá)到最佳效果；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、游泳），防止眼外肌縫線脫落。目標(biāo)4：住院期間無感染、嚴(yán)重復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生措施：感染預(yù)防：術(shù)前3天開始滴左氧氟沙星滴眼液（4次/日），清潔結(jié)膜囊；術(shù)后嚴(yán)格無菌操作換藥，觀察術(shù)眼有無紅腫、異常分泌物（正常為少量血性滲液，若出現(xiàn)黃綠色分泌物需警惕感染）；護(hù)理目標(biāo)與措施復(fù)視觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察患兒主訴，若出現(xiàn)持續(xù)性復(fù)視（超過6小時(shí)不緩解），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)佩戴臨時(shí)三棱鏡；眼位監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1天、第3天、出院前分別進(jìn)行角膜映光法和三棱鏡檢查，記錄眼位變化（正常應(yīng)為正位或殘留≤5△斜視）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DVD術(shù)后并發(fā)癥雖不常見，但需“防患于未然”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：暴露性角膜炎原因：上直肌后徙術(shù)后，部分患者因上瞼閉合不全（尤其Bell現(xiàn)象減弱者）導(dǎo)致角膜暴露；觀察：患兒主訴“眼睛干、異物感”，裂隙燈檢查可見角膜上皮點(diǎn)狀缺損；護(hù)理：術(shù)后夜間涂紅霉素眼膏保護(hù)角膜，白天滴人工淚液（4次/日）；指導(dǎo)患兒減少眼球上轉(zhuǎn)動(dòng)作（如少看天花板）。眼位回退原因：眼外肌縫線松脫、瘢痕粘連導(dǎo)致肌肉力量再次失衡；觀察：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，眼位較出院時(shí)上斜增加≥5△；護(hù)理：指導(dǎo)患兒避免揉眼、用力閉眼（如用力打噴嚏時(shí)按壓術(shù)眼）；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查，根據(jù)眼位調(diào)整訓(xùn)練方案（如增加融合訓(xùn)練強(qiáng)度）。心理性復(fù)視030201原因：長(zhǎng)期單眼抑制的患者，術(shù)后雙眼同時(shí)視物時(shí)可能因不適應(yīng)出現(xiàn)“心理性排斥”；觀察：患兒主訴“看到兩個(gè)東西但不影響生活”，眼科檢查無器質(zhì)性異常；護(hù)理：耐心解釋“這是大腦重新學(xué)習(xí)融合的過程”，鼓勵(lì)其“每天嘗試看5分鐘立體圖，慢慢就會(huì)好”，必要時(shí)聯(lián)合心理醫(yī)生干預(yù)。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在明明床邊，看著他認(rèn)真翻著我們制作的“護(hù)眼小手冊(cè)”，媽媽在旁用手機(jī)拍著重點(diǎn)——這是健康教育的“最后一公里”。1.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)用眼：避免長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼（每30分鐘休息5分鐘），不玩電子游戲；用藥：繼續(xù)滴氟米龍滴眼液（2次/日），逐漸減量（2周后改為1次/日，1個(gè)月后停用），不可自行停藥；活動(dòng)：禁止跑跳、游泳，可散步、做簡(jiǎn)單家務(wù)；復(fù)診：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月必須復(fù)查，若出現(xiàn)眼紅加重、視力驟降立即就診。健康教育視覺訓(xùn)練：在視光師指導(dǎo)下完成立體視訓(xùn)練（使用3D圖卡、網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練軟件），目標(biāo)立體視銳度≤100''；ACB外貌管理：代償頭位可能需要6-12個(gè)月逐漸消失，家長(zhǎng)需提醒患兒“頭正肩平”，避免形成習(xí)慣性歪頭；心理支持：鼓勵(lì)患兒參加集體活動(dòng)（如繪畫、書法），提升自信，必要時(shí)聯(lián)系學(xué)校老師關(guān)注其社交情況。2.術(shù)后3個(gè)月至1年長(zhǎng)期隨訪DVD有一定復(fù)發(fā)率（約10%-15%），需每半年復(fù)查1次，直至18歲眼球發(fā)育穩(wěn)定。若出現(xiàn)“看遠(yuǎn)時(shí)又歪頭”“運(yùn)動(dòng)時(shí)撞東西”，及時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)送走明明時(shí)，他歪著腦袋沖我笑：“護(hù)士姐姐，我下周能回學(xué)校嗎？”媽媽補(bǔ)充：“他昨晚自己整理書包，說要給同學(xué)看‘不歪的眼睛’?！边@一刻，我深刻體會(huì)到：護(hù)理DVD患者，不僅是調(diào)整眼位，更是幫他們“重新看見世界的完整”。01從明明的病例中，我們總結(jié)出：DVD的護(hù)理需“以患者為中心”，融合功能訓(xùn)練與心理支持同等重要；圍手術(shù)期護(hù)理需“精細(xì)化”，從一滴眼藥水的正確使用到