一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025黃斑部新生血管個體化治療查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，黃斑部新生血管（MacularNeovascularization，MNV）仍是致盲性眼病的“頭號勁敵”之一。我從事眼科護(hù)理工作15年，見證了從傳統(tǒng)激光光凝到抗VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）藥物時代的跨越，也深刻體會到：當(dāng)患者個體差異（年齡、基礎(chǔ)病、病程、心理狀態(tài)）與疾病異質(zhì)性（新生血管類型、位置、活動度）交織時，“一刀切”的治療模式已難以滿足需求。上個月，科里收治了7位MNV患者，他們中有的是糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)的MNV，有的是特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管（ICNV），還有濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wAMD）。同樣的抗VEGF藥物，有的患者注射3次后新生血管完全消退，有的卻反復(fù)滲漏；同樣的護(hù)理指導(dǎo)，焦慮的退休教師總記不住體位要求，而豁達(dá)的出租車司機(jī)卻能主動配合。這讓我更確信：個體化治療不僅是醫(yī)療方案的精準(zhǔn)，更需要護(hù)理層面的“量體裁衣”。前言今天，我們以本科室近期一例典型的wAMD合并MNV患者為例，通過查房形式梳理“從評估到干預(yù)”的全流程護(hù)理邏輯，希望為臨床提供可參考的個體化護(hù)理模板。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，68歲，退休小學(xué)教師，主因“右眼視物變形、模糊3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?，F(xiàn)病史3個月前無誘因出現(xiàn)右眼視物發(fā)暗，閱讀時字行扭曲，未重視；1周前晨起發(fā)現(xiàn)右眼前有“黑影遮擋”，自測視力（家用視力表）右眼僅能看清最大視標(biāo)（約0.1），左眼1.0。外院OCT提示“右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層下積液，脈絡(luò)膜新生血管（CNV）膜形成”，F(xiàn)FA顯示“典型性CNV，晚期熒光素滲漏明顯”，診斷為“右眼濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wAMD）伴MNV”。既往規(guī)律抗VEGF治療（雷珠單抗）2次，但末次注射（2月15日）后1周復(fù)查，OCT顯示積液未完全吸收，患者因“擔(dān)心反復(fù)打針傷眼”自行停藥，本次因癥狀加重就診。既往史高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)眼外傷、青光眼史；無藥物過敏史?，F(xiàn)病史個人史退休后獨(dú)居，子女在外地工作，日常喜好閱讀、刺繡；性格敏感，對醫(yī)療操作耐受性差（自述“抽血都怕疼”）。入院查體視力：右眼0.08（矯正無助），左眼1.0；眼壓：右眼16mmHg，左眼15mmHg；裂隙燈檢查：雙眼前節(jié)（-）；眼底彩照：右眼黃斑區(qū)可見灰黃色滲出灶，邊界不清；OCT（3月11日）：右眼黃斑中心凹厚度（CMT）386μm（正?！?50μm），神經(jīng)上皮層下可見局限性積液及CNV膜；FFA（3月12日）：動脈期黃斑區(qū)可見邊界清晰的CNV膜（典型性），靜脈期滲漏擴(kuò)大，晚期呈強(qiáng)熒光。治療方案現(xiàn)病史經(jīng)多學(xué)科討論（眼科醫(yī)師、內(nèi)分泌科、心理科），制定個體化治療：①抗VEGF藥物調(diào)整為康柏西普（考慮患者前次雷珠單抗反應(yīng)欠佳，換用作用時間更長的藥物）；②首次注射后1周復(fù)查OCT，若積液吸收≤50%，聯(lián)合微脈沖激光（MPL）局部光凝；③加強(qiáng)血糖、血壓監(jiān)測（避免血管脆性增加影響療效）；④心理干預(yù)（緩解治療焦慮）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“細(xì)到發(fā)絲”——她的每一個生理、心理特點(diǎn)，都是制定護(hù)理計劃的“坐標(biāo)”。生理評估視功能狀態(tài)：右眼視力0.08，視物變形、黑影遮擋，直接影響日常生活（如做飯、閱讀）；左眼視力正常，但存在“健眼代償疲勞”風(fēng)險（長期用左眼可能導(dǎo)致左眼視疲勞，甚至誘發(fā)左眼MNV）。全身基礎(chǔ)?。焊哐獕骸⑻悄虿【赡苡绊懨}絡(luò)膜血流及血管通透性，需重點(diǎn)監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、空腹血糖（目標(biāo)＜7.0mmol/L）、餐后2小時血糖（目標(biāo)＜10.0mmol/L），避免因血壓波動或高血糖加重CNV滲漏。治療相關(guān)風(fēng)險：既往2次抗VEGF注射史，本次為第3次，但患者曾自行停藥，需評估其治療依從性；注射部位（結(jié)膜、角膜）無感染跡象，但需警惕注射后感染（眼內(nèi)炎發(fā)生率約0.05%-0.1%，但后果嚴(yán)重）、眼壓升高（藥物容積效應(yīng)或炎癥反應(yīng)）。心理社會評估010203認(rèn)知水平：患者為小學(xué)教師，文化程度較高，能理解醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“新生血管”“滲漏”），但對“抗VEGF需長期治療”存在認(rèn)知偏差（認(rèn)為“打針越多越傷眼”）。情緒狀態(tài)：入院時反復(fù)詢問“這針打了能恢復(fù)嗎？”“會不會瞎？”，夜間睡眠差（家屬反映“總翻身”），焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。社會支持：獨(dú)居，子女每周視頻聯(lián)系1-2次，經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+退休工資），但缺乏日常照護(hù)者（如注射后需俯臥位時無人提醒）。生活習(xí)慣評估患者自述“每天看報2小時，刺繡1小時”，但因右眼模糊已停止；飲食偏咸（“沒味道吃不下”），不愛吃蔬菜（“嚼不動”）；無吸煙飲酒史；每日步行約30分鐘（“以前和老姐妹遛彎，現(xiàn)在不敢走快，怕摔”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均緊扣“個體化”——有視力進(jìn)一步下降的風(fēng)險與CNV活動性滲漏、患者自行停藥史、高血壓/糖尿病控制不佳有關(guān)：患者既往因焦慮停藥導(dǎo)致積液反復(fù)，且基礎(chǔ)病可能影響療效，需重點(diǎn)干預(yù)。焦慮（中度）與疾病預(yù)后不確定、治療創(chuàng)傷恐懼、獨(dú)居缺乏支持有關(guān)：GAD-7評分12分，情緒影響治療依從性。知識缺乏（特定的）缺乏抗VEGF治療周期、體位要求、基礎(chǔ)病管理的相關(guān)知識：患者對“為什么需要反復(fù)打針”“注射后為什么要俯臥”存在認(rèn)知空白。潛在并發(fā)癥：眼內(nèi)炎、眼壓升高與眼內(nèi)注射操作、藥物容積效應(yīng)有關(guān)：注射是有創(chuàng)操作，需嚴(yán)密觀察。自我照顧能力部分缺陷（進(jìn)食、閱讀）與右眼視力下降有關(guān)：患者因視物模糊影響日常生活，需輔助指導(dǎo)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可追蹤”，措施則要“貼緊患者痛點(diǎn)”。（一）目標(biāo)1：住院期間視力無進(jìn)一步下降（預(yù)期：出院時右眼視力≥0.08，CMT較入院時下降≥20%）措施：用藥協(xié)同：與醫(yī)師溝通，確認(rèn)康柏西普注射時間（3月15日），注射前30分鐘監(jiān)測血壓135/78mmHg、血糖6.2mmol/L（符合注射條件）；注射后30分鐘、1小時、2小時監(jiān)測眼壓（分別為18mmHg、19mmHg、17mmHg，未超過21mmHg）?；A(chǔ)病管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整二甲雙胍劑量（由0.5gbid改為0.5gtid），指導(dǎo)患者記錄“三餐前血糖+餐后2小時血糖”；與營養(yǎng)科協(xié)作制定低鹽（每日＜5g）、高纖維（每日≥25g）飲食（如蒸南瓜替代部分主食，涼拌芹菜葉補(bǔ)充纖維）。護(hù)理目標(biāo)與措施行為干預(yù)：告知患者“避免用力揉眼、提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽”（防止眼內(nèi)壓驟升導(dǎo)致CNV出血）；建議閱讀時使用大號字體手機(jī)（已幫患者將手機(jī)字體調(diào)至最大），刺繡暫時改為“聽有聲書”（減少右眼負(fù)擔(dān)）。（二）目標(biāo)2：患者焦慮評分降至≤7分（輕度焦慮），能主動表達(dá)治療顧慮措施：認(rèn)知重構(gòu)：用“病程對比圖”（展示其外院2次注射后的OCT——第一次注射后CMT從420μm降至350μm，第二次降至320μm，但停藥后反彈至386μm）解釋“規(guī)律治療的必要性”；播放本科室其他wAMD患者的治療視頻（如“王奶奶打了5針，現(xiàn)在能看清孫子照片了”），建立正性榜樣。護(hù)理目標(biāo)與措施情緒釋放：每日晨間護(hù)理時留10分鐘“傾訴時間”（張阿姨第一次說“我怕針戳到眼球”，第二次說“女兒忙，不想麻煩她”），針對“怕疼”，告知“注射前會滴表麻眼藥水，像滴普通眼藥水一樣”；針對“不想麻煩子女”，聯(lián)系其女兒錄制鼓勵視頻（“媽，您眼睛好了我才能安心”），播放時張阿姨抹了眼淚，但之后說“我聽護(hù)士的，好好打針”。放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前播放輕音樂（患者選了《茉莉花》），3天后睡眠改善（家屬反饋“能睡整覺了”）。（三）目標(biāo)3：患者能復(fù)述“抗VEGF治療周期、注射后體位要求、血糖監(jiān)測方法”措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分層教育：第一日（注射前）：用“三問法”確認(rèn)認(rèn)知（“阿姨，您知道為什么要打這個針嗎？”“打完針要怎么躺？”“血糖什么時候測？”），針對錯誤（如“打3針就夠了”）糾正：“wAMD像高血壓一樣，需要長期管理，前3個月每月1針（負(fù)荷期），之后根據(jù)OCT調(diào)整（維持期）”；第二日（注射后）：用示意圖講解“俯臥位2小時的原因”（讓藥物在黃斑區(qū)沉積，提高療效），示范“如何用枕頭墊胸，保持頭低位”；第三日（出院前）：用“口訣”總結(jié)（“血糖早中晚，餐前餐后量；打針別揉眼，俯臥兩小時；血壓要穩(wěn)定，咸的要少吃”），讓患者復(fù)述并演示。工具輔助：制作“治療提醒卡”（標(biāo)注下次注射時間、血糖監(jiān)測表、緊急聯(lián)系電話），貼在患者手機(jī)背面；教會其使用“健康管理APP”（自動生成血糖趨勢圖，方便復(fù)診時醫(yī)師查看）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理抗VEGF注射雖成熟，但并發(fā)癥風(fēng)險始終存在，需“眼觀六路，耳聽八方”。注射后24小時內(nèi)重點(diǎn)觀察：眼內(nèi)炎、眼壓升高眼內(nèi)炎：表現(xiàn)為注射后眼痛加劇（超過表麻消退后的正常疼痛）、眼紅（結(jié)膜充血呈“火焰狀”）、視力驟降（如從0.08降至手動/指數(shù)）。張阿姨注射后3小時訴“眼有點(diǎn)脹，不疼”，檢查結(jié)膜輕度充血（正常反應(yīng)），未予特殊處理；24小時后充血消退，無異常。眼壓升高：多因藥物容積（0.05ml）或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，表現(xiàn)為眼脹、頭痛、惡心。張阿姨注射后1小時測眼壓19mmHg（正常），未干預(yù)；指導(dǎo)“少量多次飲水（每次＜200ml），避免一次性喝太多”（減少房水生成）。注射后1周內(nèi)重點(diǎn)觀察：CNV再出血、新生血管復(fù)發(fā)CNV再出血：患者若主訴“眼前黑影變大、變紅”，需立即查眼底（可能見黃斑區(qū)片狀出血）。張阿姨注射后第3天自述“黑影變淡了”，OCT顯示CMT降至340μm（較前下降12%），提示有效。新生血管復(fù)發(fā)：需通過OCT（積液再現(xiàn)）、FFA（滲漏復(fù)發(fā)）判斷。本例計劃3月22日（注射后1周）復(fù)查OCT，若CMT≤300μm，繼續(xù)單藥治療；若仍＞300μm，啟動MPL激光。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“長期照護(hù)”的起點(diǎn)。針對張阿姨的個體特點(diǎn)，我們制定了“三階教育計劃”。出院后1周（適應(yīng)期）重點(diǎn)：用藥、體位、復(fù)診。內(nèi)容：①康柏西普第二次注射時間為4月15日（嚴(yán)格每月1次負(fù)荷期），提前3天電話提醒；②注射后當(dāng)日俯臥2小時（可墊軟枕，避免頸部不適），24小時內(nèi)避免洗頭（防止臟水入眼）；③每日監(jiān)測晨起空腹血糖、晚餐前血糖，記錄在“治療卡”上，異常（＞8mmol/L）及時聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生；④若出現(xiàn)“眼痛劇烈、視力驟降”，立即急診（已將我院急診電話設(shè)為手機(jī)快捷撥號）。出院后1-3個月（鞏固期）重點(diǎn)：基礎(chǔ)病管理、生活方式調(diào)整。內(nèi)容：①飲食：每周至少吃2次深海魚（如三文魚，補(bǔ)充Omega-3，可能抑制VEGF），每日吃1種深色蔬菜（如菠菜、胡蘿卜，補(bǔ)充葉黃素）；②運(yùn)動：每日步行增加至40分鐘（分2次，避免疲勞），避免劇烈運(yùn)動（如爬樓梯、跳繩）；③心理：鼓勵加入“黃斑病變患者群”（線上交流，分享成功案例），每月電話隨訪1次（了解情緒狀態(tài)）。出院后3個月以上（維持期）重點(diǎn)：治療方案調(diào)整、預(yù)防健眼受累。內(nèi)容：①3個月后復(fù)查FFA/ICGA，若CNV穩(wěn)定，進(jìn)入維持期（每2-3個月注射1次）；②左眼每6個月查OCT（wAMD患者對側(cè)眼5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險約40%）；③每年眼科全面檢查（包括眼壓、視野），早期發(fā)現(xiàn)青光眼等并發(fā)癥。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張阿姨握著我的手說：“原來這病不是打幾針就不管了，是要像管血壓一樣管著?，F(xiàn)在我不怕了，女兒也說要回來陪我打針?！边@句話讓我更深刻理解：個體化護(hù)理的核心，是“看見患者背后的人”——她的