一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025頸動脈海綿竇瘺影像學(xué)鑒別查房課件01前言前言作為神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室的責(zé)任護(hù)士，我常感慨腦血管疾病的“千面性”——同樣是頭痛、突眼，可能是普通的眶周炎癥，也可能是致命的頸動脈海綿竇瘺（CarotidCavernousFistula,CCF）。記得去年收治的一位患者，因“右眼脹痛伴耳鳴1月”入院，初診時被誤診為青光眼，直到DSA（數(shù)字減影血管造影）結(jié)果出來，才確診為CCF。這讓我深刻意識到：影像學(xué)鑒別是CCF診療的“第一扇門”——它不僅能明確瘺口位置、血流方向，更能幫助我們區(qū)分創(chuàng)傷性、自發(fā)性等不同類型，為后續(xù)介入或手術(shù)治療提供關(guān)鍵依據(jù)。今天的查房，我們將圍繞一例典型CCF病例展開，從影像學(xué)特征切入，結(jié)合護(hù)理全流程，探討如何通過“影像-臨床-護(hù)理”多維度協(xié)作，提升患者預(yù)后。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，42歲，建筑工人，因“右眼進(jìn)行性突出伴搏動性耳鳴2周，加重3天”于2024年11月15日入院。主訴：2周前工地作業(yè)時右側(cè)額部撞擊腳手架，當(dāng)時僅感局部疼痛，未就醫(yī)；3天前晨起發(fā)現(xiàn)右眼明顯突出，閉眼困難，伴同側(cè)耳內(nèi)“呼呼”樣雜音（與心跳同步），低頭時加重，伴右側(cè)頭痛、視力模糊（右眼視力由1.0降至0.3）。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，無眼部疾病史。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；右側(cè)眼球突出（突眼度20mm，左側(cè)13mm），球結(jié)膜充血水腫（+），角膜透明，眼壓右40mmHg（正常10-21mmHg），左16mmHg；右側(cè)額部可見陳舊性皮膚挫傷（已結(jié)痂）；聽診右側(cè)顳部可聞及與心搏一致的血管雜音；神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)動眼神經(jīng)輕度麻痹（上瞼下垂，眼球外展受限），余無陽性體征。病例介紹影像學(xué)檢查：CT平掃（外院）：右側(cè)海綿竇區(qū)密度增高，眼上靜脈增粗（直徑約4mm，正常<2mm），眼球突出，眶內(nèi)軟組織腫脹。MRI+MRA（本院）：T2加權(quán)像示右側(cè)海綿竇流空信號增多，眼上靜脈迂曲擴(kuò)張（呈“蚯蚓狀”高流空信號），MRA未見頸內(nèi)動脈主干明顯狹窄或閉塞。DSA（全腦血管造影）（金標(biāo)準(zhǔn)）：經(jīng)右股動脈插管，頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影顯示：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段（C4段）前側(cè)壁可見瘺口（直徑約2mm），動脈期海綿竇早顯，眼上靜脈、巖下竇逆向充盈，同側(cè)大腦中動脈顯影延遲（提示部分血流經(jīng)瘺口分流）。結(jié)合病史（頭部外傷史）、癥狀（搏動性突眼+血管雜音）及影像學(xué)特征，確診為創(chuàng)傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到病例后，我首先從“生理-心理-社會”三維度對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估——這是制定護(hù)理計劃的基礎(chǔ)。身體評估生命體征：血壓稍高（135/85mmHg），需警惕因疼痛或焦慮導(dǎo)致的血壓波動；心率與雜音節(jié)律一致（88次/分），符合血管雜音與心搏同步的特征。01眼部癥狀：右眼突出、球結(jié)膜充血水腫是CCF的典型表現(xiàn)（因眼上靜脈高壓導(dǎo)致血液淤滯）；眼壓40mmHg（高眼壓可損傷視神經(jīng)），視力0.3（較前下降），需重點(diǎn)監(jiān)測。02神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（上瞼下垂、眼球活動受限），提示海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)受壓（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)走行于海綿竇壁）；無肢體偏癱、意識障礙，暫無腦缺血表現(xiàn)。03心理社會評估患者入院時情緒焦慮，反復(fù)詢問：“這眼睛還能恢復(fù)嗎？會不會失明？”妻子陪同，家庭支持良好，但對“介入手術(shù)”風(fēng)險認(rèn)知不足（因費(fèi)用問題曾猶豫是否轉(zhuǎn)院）。建筑工人的身份讓他更擔(dān)心“停工影響收入”，心理壓力主要來自疾病對生活、工作的雙重影響。輔助檢查重點(diǎn)DSA結(jié)果提示瘺口位于C4段前側(cè)壁，眼上靜脈逆向充盈——這意味著護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注眼部血流動力學(xué)變化（如突眼加重、視力驟降可能提示瘺口擴(kuò)大或血栓形成）；大腦中動脈顯影延遲提示部分腦血流被“盜血”，需警惕腦缺血風(fēng)險。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估，我們提煉出以下核心護(hù)理問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.有視力受損的危險與眼上靜脈高壓、高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)缺血/受壓有關(guān)依據(jù)：右眼視力0.3（較前下降），眼壓40mmHg（正常上限21mmHg），球結(jié)膜充血水腫。32.舒適度改變：頭痛、耳悶與顱內(nèi)血管異常分流、局部血流動力學(xué)改變有關(guān)依據(jù)：患者主訴右側(cè)頭痛（脹痛），耳內(nèi)“呼呼”樣雜音（與心跳同步），低頭時加重。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦缺血、感染與瘺口破裂、血流盜血、介入操作相關(guān)依據(jù)：CCF患者因瘺口處血管壁薄弱，有自發(fā)破裂風(fēng)險；部分腦血流經(jīng)瘺口分流可能導(dǎo)致低灌注；介入術(shù)后穿刺點(diǎn)感染或顱內(nèi)感染風(fēng)險。依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠差（夜間因耳鳴難以入睡），家屬對治療方案猶豫。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，重點(diǎn)圍繞“保視力、減癥狀、穩(wěn)心理、防并發(fā)癥”展開。目標(biāo)1：住院期間右眼視力不進(jìn)一步下降，眼壓控制在25mmHg以下措施：眼部專科護(hù)理：每日2次生理鹽水清潔結(jié)膜囊（避免揉眼，防止充血加重）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴（q8h）降低眶內(nèi)壓，同時監(jiān)測電解質(zhì)（防低鈉）；噻嗎洛爾滴眼液（β受體阻滯劑）滴眼（bid）降低眼壓，滴藥后按壓淚囊區(qū)2分鐘（防全身吸收）。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），利用重力促進(jìn)眼靜脈回流；避免低頭、用力排便（增加顱內(nèi)壓，加重眼靜脈淤血）。護(hù)理目標(biāo)與措施視力監(jiān)測：每日固定時間（晨起、睡前）用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查，記錄變化；若出現(xiàn)視物模糊加重、視野缺損，立即通知醫(yī)生（可能提示視神經(jīng)損傷或瘺口擴(kuò)大）。目標(biāo)2：3日內(nèi)頭痛、耳鳴癥狀緩解（NRS評分從6分降至3分以下）措施：疼痛管理：評估頭痛性質(zhì)（脹痛為主，無惡心嘔吐），予洛芬待因片（1片q8h）口服，觀察鎮(zhèn)痛效果；耳鳴明顯時，指導(dǎo)聽輕音樂（白噪音）掩蔽，避免環(huán)境嘈雜（如病房電視音量調(diào)至<40分貝）。血流動力學(xué)干預(yù)：監(jiān)測血壓（目標(biāo)<140/90mmHg），避免血壓過高加重瘺口血流沖擊；指導(dǎo)患者深呼吸放松（每日3次，每次10分鐘），減少因焦慮導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮（加重頭痛）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：入院5日內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋CCF病因（外傷導(dǎo)致血管破裂）、影像學(xué)表現(xiàn)（通過DSA圖片指認(rèn)瘺口位置）、治療方案（介入栓塞術(shù)：創(chuàng)傷小、成功率90%以上）；展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（如突眼1月內(nèi)消退、視力改善），降低未知恐懼。家庭支持：與家屬單獨(dú)溝通（避開患者），說明“早期治療可避免失明、腦出血等嚴(yán)重后果”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保覆蓋比例（約70%），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮；鼓勵家屬陪伴時多聊日?，嵤拢ㄈ绾⒆訉W(xué)習(xí)），轉(zhuǎn)移患者注意力。目標(biāo)4：住院期間無顱內(nèi)出血、腦缺血、感染等并發(fā)癥發(fā)生措施：護(hù)理目標(biāo)與措施顱內(nèi)出血預(yù)防：密切觀察意識、瞳孔（q2h），若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識模糊（提示顱內(nèi)壓升高或出血），立即通知醫(yī)生；避免用力咳嗽、排便（可予乳果糖口服軟化大便）。腦缺血監(jiān)測：觀察左側(cè)肢體活動（因右側(cè)頸內(nèi)動脈血流分流可能影響左側(cè)腦供血）、語言功能，若出現(xiàn)一過性肢體無力、言語不清（TIA表現(xiàn)），立即平臥、吸氧，通知醫(yī)生。感染防控：介入術(shù)后穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6小時，觀察有無滲血、血腫（q1h×6次）；保持敷料干燥，換藥時嚴(yán)格無菌操作；監(jiān)測體溫（q4h×3天），若>38.5℃，警惕顱內(nèi)感染（需查血常規(guī)、腦脊液）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CCF的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但早期識別是關(guān)鍵。結(jié)合本例患者（創(chuàng)傷性、瘺口2mm），我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：顱內(nèi)出血觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛（NRS≥8分）、惡心嘔吐（噴射性）、意識障礙（嗜睡→昏迷）、瞳孔不等大（患側(cè)散大）。護(hù)理對策：立即取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；開放靜脈通道（準(zhǔn)備甘露醇降顱壓）；快速完善CT檢查（確認(rèn)出血部位）；必要時聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)。腦缺血觀察要點(diǎn)：對側(cè)肢體無力（如本例患者右側(cè)頸內(nèi)動脈瘺，可能影響左側(cè)大腦半球）、言語含糊、一過性黑矇、反應(yīng)遲鈍。護(hù)理對策：立即吸氧（2-4L/min），抬高下肢15（促進(jìn)回心血量）；監(jiān)測血壓（避免降壓過度加重低灌注）；遵醫(yī)囑予擴(kuò)容治療（如羥乙基淀粉），必要時行動脈內(nèi)溶栓。介入術(shù)后感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)體溫持續(xù)>38.5℃，穿刺點(diǎn)紅腫熱痛、滲液，或出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性（顱內(nèi)感染）。護(hù)理對策：穿刺點(diǎn)滲液時立即換藥（取滲液培養(yǎng)+藥敏）；高熱時物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（刺激皮膚）；顱內(nèi)感染可疑時，配合腰穿留取腦脊液送檢，遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢曲松）。07健康教育健康教育患者擬于入院第5天行“經(jīng)動脈可脫性球囊栓塞術(shù)”，術(shù)后1周出院。我們針對“圍手術(shù)期”及“出院后”兩個階段制定了健康教育計劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測”與“生活方式調(diào)整”。術(shù)前教育疾病知識：解釋DSA已明確瘺口位置，介入手術(shù)通過股動脈插管，將球囊送至瘺口處封堵，術(shù)后眼靜脈高壓緩解，突眼、耳鳴會逐漸改善（通常1-2周見效）。配合要點(diǎn)：訓(xùn)練床上排便（術(shù)后需平臥24小時）；術(shù)前4小時禁食水（防嘔吐誤吸）；術(shù)晨更換病號服（避免金屬飾品）。術(shù)后教育體位與活動：穿刺側(cè)下肢制動24小時（可平移，不可彎曲），24小時后逐步下床（先坐起5分鐘，無頭暈再站立）；1月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如搬重物、跑跳），防球囊移位。01癥狀監(jiān)測：每日觀察眼部變化（突眼是否減輕、結(jié)膜充血是否消退），若出現(xiàn)“右眼再次脹痛、耳鳴復(fù)發(fā)”（可能提示球囊泄漏或瘺口再通），立即就診。02用藥指導(dǎo)：口服阿司匹林100mgqd（抗血小板，防球囊表面血栓形成），需連續(xù)服用3個月；若出現(xiàn)牙齦出血、黑便（提示出血傾向），及時停藥并就醫(yī)。03出院后教育復(fù)診計劃：術(shù)后1個月復(fù)查DSA（確認(rèn)瘺口閉塞），3個月復(fù)查眼眶CT（評估眼上靜脈管徑）；若視力仍未恢復(fù)（如0.3），需至眼科進(jìn)一步診治（視神經(jīng)損傷可能不可逆）。生活方式：控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），低鹽飲食；戒煙（尼古丁收縮血管，影響血流）；避免頭部外傷（如騎電動車戴頭盔），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我對CCF的“影像-臨床-護(hù)理”閉環(huán)有了更深刻的認(rèn)識：從CT的“眼上靜脈增粗”到DSA的“瘺口精準(zhǔn)定位”，影像學(xué)不僅是診斷的“金鑰匙”，更是護(hù)理評估的“導(dǎo)航圖”——它提示我們哪些癥狀需重點(diǎn)監(jiān)測（如高