一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025青光眼引流閥位置調(diào)整查房課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊里坐著的青光眼術(shù)后患者老王——他正扶著額頭，眼神里透著焦慮，這讓我想起近十年在眼科護理工作中反復(fù)思考的一個問題：青光眼，這個被稱為“視力小偷”的疾病，如何通過更精準的干預(yù)，讓患者重獲“穩(wěn)穩(wěn)的光明”？青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，我國40歲以上人群患病率約3.5%，其中難治性青光眼（如新生血管性青光眼、多次手術(shù)失敗的青光眼）因眼壓控制困難，常需植入引流閥輔助房水引流。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，約15%-20%的患者術(shù)后會出現(xiàn)引流閥位置異常——或因術(shù)中固定不牢移位，或因術(shù)后濾過泡包裹、瘢痕增生導(dǎo)致引流方向改變，最終表現(xiàn)為眼壓再次升高或過低，甚至引發(fā)淺前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。前言今天的查房，我們就圍繞一例“引流閥位置異常需調(diào)整”的患者展開。從病例到護理全程，從評估到干預(yù)，希望通過這場“實戰(zhàn)復(fù)盤”，讓團隊更深刻理解：引流閥的位置不只是“一個部件的擺放”，更是患者視功能的“生命通道”；護理的每一個細節(jié)，都是守護這條通道的“精密工程”。02病例介紹病例介紹先讓我們認識今天的主角——李阿姨，68歲，退休教師。她的病史像一本“青光眼抗爭日記”：5年前確診雙眼新生血管性青光眼，右眼曾行復(fù)合式小梁切除術(shù)（聯(lián)合絲裂霉素C），術(shù)后2年因濾過泡瘢痕化眼壓再次升高（最高48mmHg）；2024年12月在外院行右眼Ahmed引流閥植入術(shù)，術(shù)后1周眼壓15mmHg，前房深度正常；但近2個月她自述“右眼脹疼越來越頻繁”，自測眼壓（家用眼壓計）波動在28-32mmHg，點降眼壓藥（布林佐胺+拉坦前列素）效果漸弱。3天前門診復(fù)查：視力右0.1（矯正無助），左0.6；右眼結(jié)膜充血（++），濾過泡局限于顳上方（引流閥原設(shè)計位置為鼻上象限），指測眼壓T+1（約35mmHg）；UBM（超聲生物顯微鏡）提示引流管頭端向顳側(cè)移位約2mm，部分被增生的纖維組織包裹，房水引流受阻。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診（眼科醫(yī)師、護理組、患者），決定于明日行“右眼引流閥位置調(diào)整+纖維包裹組織松解術(shù)”?，F(xiàn)在，患者已入住我科，情緒焦慮（自述“手術(shù)做怕了，怕這次還不管用”），夜間睡眠差（入睡后易醒），飲食量較前減少約1/3。03護理評估護理評估面對這樣一位“多次手術(shù)、心理敏感、病情復(fù)雜”的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！薄Ｎ覀儚囊韵滤姆矫嬲归_：生理評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（近3日波動在128-142/78-88mmHg，無高血壓病史）；眼部?？魄闆r：右眼結(jié)膜混合充血（++），角膜透明，前房深度中深（約2CT），瞳孔圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；引流閥位置可觸及（顳上方穹隆部），表面結(jié)膜略增厚，無破潰；眼壓（Goldmann壓平）32mmHg（用藥后2小時）；全身狀況：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見異常；糖化血紅蛋白5.8%（無糖尿病史）；心電圖提示竇性心律，大致正常。心理社會評估通過“開放式提問+觀察”，我們發(fā)現(xiàn)李阿姨的焦慮主要源于三點：①對手術(shù)效果的不確定性（“之前做了兩次，都沒穩(wěn)住”）；②對疼痛的恐懼（“第一次手術(shù)疼了3天，睡不著”）；③對家庭的顧慮（“老伴身體不好，我怕拖累他”）。其女兒陪伴時，她多次叮囑“別告訴你爸我又住院了”，顯示出強烈的“保護家人”心理。用藥與依從性評估患者長期使用降眼壓藥（布林佐胺tid、拉坦前列素qn），自述“每天按時滴，但最近點完眼睛更脹”；既往無藥物過敏史，無長期服用激素或免疫抑制劑史（這點很重要——會影響術(shù)后濾過泡瘢痕化速度）。生活習(xí)慣評估李阿姨退休后喜歡養(yǎng)花、讀報，每日看手機約2小時；有“晨起揉眼”習(xí)慣（自述“眼睛干，揉一揉舒服”），這可能是導(dǎo)致引流管移位的誘因之一；飲食偏咸（“北方人，口重”），但無吸煙飲酒史。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.眼壓升高的危險與引流管移位、房水引流受阻有關(guān)依據(jù)：患者當(dāng)前眼壓32mmHg（目標眼壓應(yīng)≤18mmHg），UBM顯示引流管包裹，且既往多次手術(shù)史提示瘢痕增生風(fēng)險高。急性疼痛（眼脹、頭痛）與高眼壓刺激三叉神經(jīng)眼支有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右眼脹疼，有時同側(cè)太陽穴也疼”，VAS評分（視覺模擬評分）4分（0-10分），疼痛與眼壓波動相關(guān)。焦慮與疾病反復(fù)、手術(shù)創(chuàng)傷體驗及家庭顧慮有關(guān)依據(jù)：SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量PSQI評分10分（＞7分提示睡眠障礙）。知識缺乏（特定的）缺乏引流閥位置調(diào)整術(shù)后自我護理知識依據(jù)：患者提問集中在“手術(shù)后能側(cè)睡嗎？”“什么時候能正常用眼？”“是不是永遠不能揉眼了？”，顯示對術(shù)后體位、活動限制等知識了解不足。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”遞進式目標，并落實“個體化干預(yù)”。目標1：術(shù)后3日內(nèi)眼壓控制在12-18mmHg，眼脹頭痛緩解措施：術(shù)前準備：提前與手術(shù)醫(yī)生溝通患者眼壓情況，術(shù)中建議行前房穿刺放液（降低術(shù)中暴發(fā)性出血風(fēng)險）；術(shù)前1小時遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇250ml（快速降低眼壓），滴用鹽酸卡替洛爾眼液（β受體阻滯劑，減少房水生成）；術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后6小時內(nèi)每2小時測眼壓（非接觸式眼壓計，避免壓迫術(shù)眼），之后每4小時1次；觀察前房深度（裂隙燈檢查），若前房變淺（＜1CT）或消失，立即報告醫(yī)生（可能提示引流過暢或脈絡(luò)膜脫離）；護理目標與措施用藥配合：術(shù)后繼續(xù)使用降眼壓藥（根據(jù)眼壓調(diào)整頻次），若眼壓＞21mmHg，加用口服乙酰唑胺（需監(jiān)測電解質(zhì)，防低鉀）；疼痛明顯時，予雙氯芬酸鈉眼液（非甾體抗炎藥），避免使用縮瞳劑（可能加重引流管周圍纖維增生）。目標2：術(shù)后48小時內(nèi)VAS疼痛評分≤2分，睡眠質(zhì)量改善措施：疼痛教育：術(shù)前用模型講解“手術(shù)范圍（僅調(diào)整引流管位置，不進入玻璃體腔）”，告知“術(shù)后疼痛主要來自結(jié)膜切口，類似‘小劃傷’，多數(shù)可耐受”；非藥物干預(yù)：術(shù)后取半臥位（減少眼部充血），術(shù)眼戴防護眼罩（防碰撞）；指導(dǎo)患者聽輕音樂、冥想（播放其喜歡的京劇選段）；護理目標與措施藥物干預(yù)：若VAS＞3分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚片（避免影響凝血），并觀察用藥后30分鐘疼痛變化；夜間若因疼痛失眠，可短期（≤3天）使用唑吡坦（需醫(yī)生評估）。目標3：術(shù)前焦慮SAS評分降至45分以下，建立治療信心措施：共情溝通：主動傾聽李阿姨的“手術(shù)創(chuàng)傷回憶”，不急于打斷，適時回應(yīng)“確實，反復(fù)手術(shù)誰都會害怕”；成功案例引導(dǎo)：介紹本科室1例類似患者（65歲，新生血管性青光眼，引流閥調(diào)整術(shù)后眼壓穩(wěn)定1年），但強調(diào)“您的情況我們會更謹慎”（避免過度承諾）；家庭支持：單獨與李阿姨女兒溝通，建議“多和媽媽聊些輕松的事，比如孫子的趣事”，并教會她“按壓內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸）幫媽媽緩解緊張”；護理目標與措施環(huán)境調(diào)整：將李阿姨安排在靠窗、安靜的病房，減少探視（每日≤2人），保持病房溫濕度適宜（22-24℃，50-60%）。目標4：出院前掌握術(shù)后自我護理要點，復(fù)述準確率＞90%措施：分層教育：用“圖片+口訣”講解關(guān)鍵內(nèi)容（如“術(shù)后1月，不俯不揉不碰眼；睡覺側(cè)躺，術(shù)眼在上最保險”）；情景模擬：讓李阿姨演示“正確滴眼藥步驟”（洗手→拉開下瞼→滴入結(jié)膜囊→閉眼2分鐘），錯誤時及時糾正（如她曾直接滴在角膜上，需提醒“避開傷口”）；書面手冊：發(fā)放《引流閥術(shù)后護理口袋卡》，重點標注“異常信號”（眼紅加重、視力驟降、劇烈眼痛）及24小時咨詢電話。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理引流閥位置調(diào)整術(shù)雖創(chuàng)傷小于初次植入，但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需“早識別、快處理”：1.淺前房或無前房（最常見，發(fā)生率約10-15%）觀察要點：術(shù)后裂隙燈檢查前房深度＜1CT，患者主訴“視物發(fā)霧”；嚴重時角膜水腫（霧狀混濁），眼壓＜5mmHg（低眼壓）。護理措施：立即報告醫(yī)生；指導(dǎo)患者絕對臥床（平臥位），避免咳嗽、用力排便（增加腹壓）；遵醫(yī)囑予散瞳（阿托品眼液），促進房水生成；若48小時未恢復(fù)，可能需前房注氣或調(diào)整引流管壓力閥。引流管堵塞（多因纖維蛋白或血細胞沉積）觀察要點：術(shù)后眼壓逐漸升高（＞21mmHg），UBM可見引流管內(nèi)回聲增強，前房角鏡檢查引流管口無房水流出（正?？梢姟胺克鳌保Ｗo理措施：協(xié)助醫(yī)生行前房沖洗（需嚴格無菌操作）；指導(dǎo)患者避免揉眼、劇烈運動（防凝血塊脫落阻塞）；術(shù)后3天開始熱敷（40℃溫敷，每次10分鐘，每日2次），促進血液循環(huán)。3.感染性眼內(nèi)炎（雖罕見，但后果嚴重）觀察要點：術(shù)后3-5天出現(xiàn)眼痛加劇、結(jié)膜充血（+++）、分泌物增多（膿性）、視力驟降，眼壓可高可低；房水渾濁（Tyndall征陽性），嚴重時前房積膿。護理措施：立即隔離病房，避免交叉感染；配合抽取房水做細菌培養(yǎng)+藥敏；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素眼液（如左氧氟沙星）每小時1次，球旁注射萬古霉素（需醫(yī)生操作）；心理支持（患者易恐慌，需強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)早治療，多數(shù)可控制”）。07健康教育健康教育健康教育不是“單向灌輸”，而是“幫患者建立‘自我管理’的能力”。我們分三階段推進：術(shù)前（調(diào)整心態(tài)，配合準備）STEP1STEP2STEP3飲食：術(shù)前晚清淡飲食（避免油膩），術(shù)前6小時禁食禁水（防麻醉嘔吐）；個人衛(wèi)生：剪指甲（防揉眼），術(shù)前1天洗頭洗澡，術(shù)晨用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；心理準備：教會“深呼吸放松法”（用鼻深吸4秒→屏息2秒→用嘴慢呼6秒，重復(fù)5次），緩解術(shù)前緊張。術(shù)后（保護術(shù)眼，觀察異常）04030102體位：術(shù)后24小時取半臥位（床頭抬高30），減少眼部充血；1周內(nèi)避免俯臥位（壓迫術(shù)眼），側(cè)睡時術(shù)眼在上；活動：1月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、彎腰搬東西（防眼壓波動）；2周內(nèi)不做劇烈運動（如跑步、跳繩）；用眼：術(shù)后1周內(nèi)少看手機（每次≤15分鐘），避免強光刺激（外出戴墨鏡）；清潔：洗臉時用濕毛巾輕擦面部，避開術(shù)眼；1月內(nèi)不游泳、不化眼妝。出院后（長期管理，定期復(fù)診）04030102用藥：嚴格按醫(yī)囑滴藥（每種藥間隔5分鐘），若漏滴無需補用（避免過量）；拉坦前列素需夜間滴（藥效更佳）；監(jiān)測：每日固定時間自測眼壓（建議晨起、睡前），記錄數(shù)值及眼脹、頭痛等癥狀；復(fù)診：術(shù)后1周、1月、3月、6月門診復(fù)查（重點查眼壓、前房深度、引流管位置）；若出現(xiàn)“眼紅加重、視力突然下降、劇烈眼痛”，立即就診；生活方式：低鹽飲食（每日鹽＜5g），戒煙（煙堿收縮血管，影響血流）；保持大便通暢（必要時用緩瀉劑，如乳果糖），避免用力排便。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，看著李阿姨在護理單上簽下“了解護理要點”，她的眼神比入院時多了幾分堅定——這讓我想起護理前輩常說的一句話