一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼瞼基底細(xì)胞癌光動(dòng)力治療查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，眼瞼惡性腫瘤中，基底細(xì)胞癌（BCC）仍是最常見的類型，占比約85%-90%。這類腫瘤好發(fā)于下瞼及內(nèi)眥部，雖生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移率低（＜0.1%），但因其位置特殊——緊鄰眼球、淚道、眼眶等重要結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)手術(shù)切除常面臨“切緣安全”與“功能保留”的兩難：切除范圍過大可能導(dǎo)致眼瞼缺損、瞼外翻甚至眼球暴露，而切除不足則易復(fù)發(fā)（5年復(fù)發(fā)率約5%-10%）。近年來，光動(dòng)力治療（PDT）以其“精準(zhǔn)靶向、微創(chuàng)保形”的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為眼瞼BCC的重要選擇。我科自2023年開展眼瞼PDT以來，已完成47例患者的治療，其中82%為早期表淺型或結(jié)節(jié)型BCC，隨訪1年復(fù)發(fā)率僅2.3%，且90%以上患者保留了完整的眼瞼形態(tài)與功能。今天我們圍繞1例典型病例展開查房，從護(hù)理視角梳理PDT圍術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，68歲，退休教師，2025年3月12日入院。主訴：“右下瞼腫物緩慢增大2年，近3月表面破潰”。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；長(zhǎng)期戶外釣魚史（日均暴露2-3小時(shí)）。?？茩z查：右下瞼中內(nèi)1/3可見一1.2cm×0.8cm結(jié)節(jié)，邊界不清，表面呈珍珠樣隆起，中央有0.3cm×0.2cm淺潰瘍，觸之質(zhì)硬、易出血，未觸及耳前/頜下淋巴結(jié)腫大。眼科檢查：視力右眼0.8（矯正0.8），眼壓16mmHg，眼球運(yùn)動(dòng)正常，角膜透明，眼底未見異常。輔助檢查：皮膚鏡提示“邊界不規(guī)則，可見分支狀血管及藍(lán)灰色小球”；活檢病理確診“基底細(xì)胞癌（結(jié)節(jié)潰瘍型）”；眼眶MRI未見深部浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病例介紹治療方案：經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（眼科+皮膚科+放療科），考慮患者拒絕傳統(tǒng)手術(shù)（擔(dān)心眼瞼缺損影響外觀），且腫瘤局限于表皮-真皮淺層（厚度＜2mm），符合PDT適應(yīng)癥。遂于3月15日實(shí)施5-氨基酮戊酸（ALA）介導(dǎo)的PDT：局部外敷20%ALA乳膏（封包3小時(shí)），以630nm半導(dǎo)體激光照射（能量密度100J/cm2，功率密度100mW/cm2），總照射時(shí)間1000秒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)本例患者，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注PDT治療的特殊性。術(shù)前評(píng)估一般情況：年齡68歲，高血壓病史（需監(jiān)測(cè)血壓對(duì)治療耐受性的影響）；營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），無糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)病。眼部?？圃u(píng)估：腫瘤位于下瞼，未累及瞼緣（距瞼緣2mm），未侵犯淚點(diǎn)、結(jié)膜；潰瘍面滲液少，周圍皮膚無紅腫熱痛（無感染跡象）。心理狀態(tài)：患者因“面部腫物”多次被熟人詢問，自述“不敢照鏡子，出門戴帽子”；對(duì)PDT療效存疑（反復(fù)問“能消干凈嗎？會(huì)不會(huì)留疤？”），焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。認(rèn)知水平：初中文化，能理解簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué)術(shù)語，但對(duì)“光動(dòng)力”“光敏劑”等概念陌生，需用通俗語言解釋。術(shù)后評(píng)估（治療后24小時(shí)）生命體征：血壓135/85mmHg（較術(shù)前稍高，與緊張有關(guān)），心率78次/分，無發(fā)熱。眼部局部反應(yīng)：治療區(qū)皮膚呈“楊梅樣”紅腫（直徑約1.5cm），皮溫升高（較周圍皮膚高1-2℃），無水皰；患者訴“灼熱感明顯，像被曬脫皮”（VAS疼痛評(píng)分4分）。功能影響：眼瞼閉合正常，無溢淚、復(fù)視；視力右眼0.8（與術(shù)前一致）。并發(fā)癥跡象：無角膜刺激征（無畏光、流淚），無淋巴結(jié)腫大，敷料清潔干燥（無滲血滲液）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4項(xiàng)主要護(hù)理診斷，均緊扣PDT治療的特殊性：02急性疼痛（與PDT后光化學(xué)反應(yīng)引發(fā)的炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)）：依據(jù)為患者VAS評(píng)分4分，主訴“灼熱感明顯”。03有感染的危險(xiǎn)（與腫瘤表面潰瘍及PDT后皮膚屏障暫時(shí)性破壞有關(guān)）：依據(jù)為腫瘤中央淺潰瘍，治療區(qū)紅腫、表皮輕微剝脫。04焦慮（與疾病預(yù)后不確定及治療反應(yīng)恐懼有關(guān)）：依據(jù)為GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問療效及副作用。05知識(shí)缺乏（缺乏PDT圍術(shù)期護(hù)理及光敏反應(yīng)防護(hù)知識(shí)）：依據(jù)為患者對(duì)“為何治療后要避光”“紅腫多久能消”等問題不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理方案，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程。術(shù)前：建立信任，降低焦慮目標(biāo)：患者焦慮評(píng)分降至7分以下，能復(fù)述PDT基本流程及配合要點(diǎn)。措施：心理疏導(dǎo)：用患者熟悉的“釣魚”打比方——“PDT就像用‘光’當(dāng)魚竿，光敏劑是‘誘餌’，只釣壞細(xì)胞，好細(xì)胞不受影響”；展示本科室既往成功病例（經(jīng)患者同意的anonymized照片），重點(diǎn)對(duì)比治療前后的外觀變化。知識(shí)宣教：通過圖文手冊(cè)講解“ALA如何被癌細(xì)胞吸收”“光照時(shí)的感覺（溫?zé)岫谴掏矗保粡?qiáng)調(diào)“治療后紅腫是正常反應(yīng)，1-2周會(huì)消退”；示范“避光方法”（戴寬檐帽+防紫外線墨鏡，避免日光燈直射24小時(shí)）。基礎(chǔ)準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前1天修剪下瞼睫毛（避免遮擋藥物吸收），用生理鹽水清潔術(shù)區(qū)（去除油脂，確保ALA乳膏貼附）；監(jiān)測(cè)血壓（術(shù)前3次測(cè)量均＜140/90mmHg）。術(shù)中：精準(zhǔn)配合，保障安全目標(biāo)：確保光照參數(shù)準(zhǔn)確，減少患者不適。措施：體位固定：協(xié)助患者取仰臥位，用沙袋固定頭部（避免照射時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)）；用無菌洞巾暴露術(shù)區(qū)，其余部位覆蓋遮光布（尤其雙眼——用黑色眼罩保護(hù)角膜，防止630nm光損傷）。光照監(jiān)護(hù)：與醫(yī)師核對(duì)ALA封包時(shí)間（3小時(shí)±5分鐘），確認(rèn)光照參數(shù)（波長(zhǎng)630nm，功率密度100mW/cm2）；密切觀察患者反應(yīng)——本例在照射5分鐘時(shí)訴“局部發(fā)燙”，立即告知醫(yī)師調(diào)整照射頭距離（由5cm調(diào)至7cm），患者訴“可以耐受”。心理支持：全程陪伴，輕聲詢問“有沒有哪里不舒服？”“呼吸保持平穩(wěn)”，用握手法緩解緊張（患者自述“護(hù)士握著我的手，感覺踏實(shí)多了”）。術(shù)后：控制反應(yīng)，促進(jìn)愈合目標(biāo)：3天內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分，7天內(nèi)無感染跡象，2周內(nèi)紅腫消退50%以上。措施：疼痛管理：術(shù)后即刻予冰袋冷敷（包裹紗布，每次15分鐘，間隔30分鐘），降低局部溫度（＜15℃）以抑制炎癥因子釋放；48小時(shí)后改為熱敷（40℃熱毛巾，每次10分鐘），促進(jìn)循環(huán)。本例術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分降至2分，未使用止痛藥。創(chuàng)面護(hù)理：指導(dǎo)患者用生理鹽水清潔術(shù)區(qū)（每日2次），清潔后涂莫匹羅星軟膏（薄涂，避免堵塞毛囊）；告知“勿抓撓、勿撕脫痂皮（即使發(fā)癢）”，本例5天后潰瘍面干燥，7天結(jié)薄痂。光敏防護(hù)：強(qiáng)調(diào)“術(shù)后48小時(shí)是光敏反應(yīng)高峰期”——白天外出需戴“寬檐帽+防UV400墨鏡”，室內(nèi)避免靠近窗戶（拉窗簾），禁用日光燈（用白熾燈替代）。本例嚴(yán)格執(zhí)行，未出現(xiàn)額外光敏性皮炎。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PDT雖微創(chuàng)，但局部炎癥反應(yīng)是必經(jīng)過程，需重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥并提前干預(yù)：重度紅腫/水皰（發(fā)生率約15%）觀察：治療后24-48小時(shí)，若紅腫范圍超過原腫瘤邊界2cm以上，或出現(xiàn)直徑＞0.5cm的水皰，提示反應(yīng)過度。護(hù)理：小水皰（＜0.5cm）無需處理，保持干燥；大水皰（＞0.5cm）用無菌注射器低位抽液（保留皰皮），涂生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)修復(fù)。本例僅輕度紅腫，未出現(xiàn)水皰。2.色素沉著（發(fā)生率約30%，6個(gè)月內(nèi)消退）觀察：治療后1個(gè)月，術(shù)區(qū)皮膚顏色較周圍深（呈淡褐色）。護(hù)理：提前告知“這是炎癥后色素沉著，避免日曬可加速消退”；指導(dǎo)外用氫醌霜（每晚1次，薄涂），本例3個(gè)月后色素基本消失。3.視力影響（罕見，＜1%）觀察：若患者訴“視物模糊、眼痛”，需立即檢查角膜（熒光素染色排除上皮損傷）。護(hù)理：本例術(shù)中嚴(yán)格遮擋眼球，術(shù)后無角膜刺激征，未出現(xiàn)視力下降。07健康教育健康教育健康教育需貫穿全程，重點(diǎn)解決患者“最想知道”的問題：術(shù)前（消除恐懼）“PDT疼嗎？”：“治療時(shí)會(huì)有溫?zé)岣?，術(shù)后可能像曬脫皮一樣灼熱，但我們會(huì)用冷敷幫您緩解。”“能一次治愈嗎？”：“早期BCC單次治愈率約80%，若3個(gè)月后復(fù)查有殘留，我們會(huì)安排二次治療?！毙g(shù)后（指導(dǎo)日常）“飲食要注意什么？”：“避免辛辣、海鮮（可能加重炎癥），多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、番茄）幫助修復(fù)?！薄澳芟茨槅幔俊保骸靶g(shù)后24小時(shí)內(nèi)用無菌棉簽蘸生理鹽水輕擦周圍皮膚，術(shù)區(qū)避免沾水；24小時(shí)后可溫水洗臉（避開痂皮）?！遍L(zhǎng)期（預(yù)防復(fù)發(fā)）“怎么避免再長(zhǎng)？”：“最重要是防曬——紫外線是BCC的主因，外出戴帽子、墨鏡，涂SPF50+的防曬霜（每2小時(shí)補(bǔ)涂）?！薄岸嗑脧?fù)查？”：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查皮膚鏡，之后每年1次；若腫物復(fù)發(fā)（局部變紅、隆起），及時(shí)就診?！?8總結(jié)總結(jié)這例眼瞼基底細(xì)胞癌患者的PDT治療，讓我們深刻體會(huì)到：精準(zhǔn)的護(hù)理是PDT療效的“隱形推手”。從術(shù)前緩解焦慮到術(shù)中精準(zhǔn)配合，從術(shù)后控制炎癥到長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要“以患者為中心”的細(xì)致考量。站在護(hù)理視角，PDT的優(yōu)勢(shì)不僅在于“保功能”，更在于“保尊嚴(yán)”——患者無需面對(duì)手術(shù)瘢痕，治療后3天即可正常社交（戴墨鏡遮擋紅腫），這對(duì)注重外觀的中老年患者尤