一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025眼眶橫紋肌肉瘤術(shù)后康復(fù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕觸投影幕布上“眼眶橫紋肌肉瘤術(shù)后康復(fù)”的標(biāo)題，眼前閃過上周查房時12歲小患者小雨（化名）的模樣——她裹著病號服坐在床邊，右眼蒙著加壓敷料，左手攥著媽媽的衣角，睫毛上還掛著沒擦干的淚。這個被確診為眼眶橫紋肌肉瘤的孩子，剛經(jīng)歷了眼眶內(nèi)容物剜除聯(lián)合鄰近組織切除術(shù)，此刻正處于術(shù)后最關(guān)鍵的康復(fù)期。眼眶橫紋肌肉瘤是兒童最常見的眼眶惡性腫瘤，占兒童眼眶腫瘤的15%-20%，好發(fā)于7-8歲，惡性程度高、進展快。過去十年，隨著多學(xué)科診療（MDT）模式的推廣，手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療使5年生存率提升至70%以上，但術(shù)后康復(fù)期的護理質(zhì)量直接影響著患兒功能恢復(fù)、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。作為眼科ICU的責(zé)任護士，我深知：康復(fù)不是“等傷口長好”，而是從手術(shù)臺下來的那一刻起，就要用專業(yè)與溫度，幫孩子重新“連接”世界。02病例介紹病例介紹小雨，女，12歲，因“右眼進行性突出伴視力下降2月余”入院。2月前無誘因出現(xiàn)右眼突出，家長未重視；1月前視力從5.0驟降至0.1，伴眼球運動障礙、眼瞼紅腫；外院CT提示“右側(cè)眼眶占位，累及眶尖及上頜竇”，活檢病理確診為胚胎型橫紋肌肉瘤（最常見亞型，占兒童病例的60%）。入院后完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；全身PET-CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；眼科專科評估：右眼視力光感（手動/眼前），眼壓32mmHg（正常10-21mmHg），眼球突出度23mm（左眼13mm），上瞼下垂遮蓋瞳孔，結(jié)膜充血（+++），觸及眶內(nèi)質(zhì)硬包塊，無壓痛。病例介紹經(jīng)MDT討論，于2025年3月15日行“右側(cè)眼眶內(nèi)容物剜除+上頜竇部分切除術(shù)”，術(shù)中清除腫瘤組織約4cm×3cm×2.5cm，術(shù)后病理提示切緣陰性。目前術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP105/65mmHg），右眼眶區(qū)加壓包扎，敷料干燥無滲血，自訴術(shù)區(qū)脹痛（VAS評分3分），食欲一般，夜間睡眠4-5小時（易驚醒），媽媽全程陪護，家庭經(jīng)濟狀況中等（父親打工，母親全職照顧）。查房時小雨小聲說：“護士阿姨，我什么時候能拿掉紗布？同學(xué)們會不會覺得我丑？”她媽媽紅著眼補充：“孩子昨天偷偷翻手機，看到自己術(shù)前突眼的照片，哭著說‘還不如現(xiàn)在這樣’……”03護理評估生理評估術(shù)后5天是組織修復(fù)關(guān)鍵期，需重點關(guān)注局部與全身狀態(tài)：局部評估：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；觸診眶周皮膚溫度正常（無感染跡象）；輕壓術(shù)區(qū)周圍，患者訴“悶悶的脹”（非銳痛，提示無活動性出血）；左側(cè)眼結(jié)膜無充血，視力5.0（健眼保護良好）。全身狀態(tài)：術(shù)后未發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞6.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例68%（正常50-70%），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10），提示無全身感染；大便2日1次（軟便），無腹脹（術(shù)后活動少致胃腸蠕動減慢）。功能影響：右側(cè)眼眶內(nèi)容物缺失導(dǎo)致顏面部不對稱（患側(cè)眶區(qū)凹陷約1cm），需關(guān)注后期義眼臺植入計劃；眼球運動功能完全喪失（已告知家長），但健眼代償良好。心理評估12歲正是青春期萌芽階段，外貌改變對自尊的沖擊遠(yuǎn)超成人。小雨入院時沉默寡言，拒絕照鏡子；術(shù)后第3天，趁媽媽打飯時，她曾偷偷掀起紗布看傷口，被護士發(fā)現(xiàn)時渾身發(fā)抖；目前雖配合治療，但問及“未來想做什么”時，低頭說“不想上學(xué)了”。媽媽提到：“她以前是班級文藝委員，現(xiàn)在連最愛的舞蹈課都不肯提……”社會支持評估家庭支持系統(tǒng)完整，但父母缺乏腫瘤術(shù)后康復(fù)知識（如誤將“加壓包扎”理解為“越緊越好”，曾自行調(diào)整過敷料）；經(jīng)濟壓力主要來自后續(xù)放療（預(yù)計3萬元），社區(qū)暫無醫(yī)療救助對接記錄。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷：急性疼痛（術(shù)區(qū)脹痛）：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部加壓包扎有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3分，主訴“像有塊石頭壓著”）。焦慮/恐懼：與疾病預(yù)后、外貌改變及社交擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：夜間易驚醒，拒絕提及“未來”，對鏡子回避）。有感染的風(fēng)險：與術(shù)區(qū)暴露（雖已閉合，但眼眶結(jié)構(gòu)破壞）、免疫力暫時下降有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后5天處于滲出-增生期，局部血運重建）。自我形象紊亂：與眼眶內(nèi)容物缺失導(dǎo)致的顏面部畸形有關(guān)（依據(jù)：拒絕照鏡子，回避社交話題）。知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)、放療配合及義眼臺植入相關(guān)知識（依據(jù)：家長自行調(diào)整敷料，對放療副作用認(rèn)知不足）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后7天內(nèi)，患者術(shù)區(qū)疼痛VAS評分≤2分，主訴“能忍受，不影響睡眠”。措施：階梯鎮(zhèn)痛：目前口服對乙酰氨基酚（10mg/kg，q6h），觀察30分鐘后疼痛緩解至2分；若評分＞3分，聯(lián)合局部冷敷（48小時后改為熱敷），用40℃熱毛巾包裹干紗布敷于眶周（避開術(shù)區(qū)），每次15分鐘，每日3次（促進血液循環(huán)，減輕腫脹）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)小雨聽輕音樂（她喜歡的《菊次郎的夏天》），媽媽輕拍其手背轉(zhuǎn)移注意力；查房時用玩偶（她床頭的粉色兔子）做“疼痛溫度計”游戲——“如果兔子耳朵垂下來是1分，豎起來是5分，現(xiàn)在它的耳朵怎么樣？”目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)，患者能主動表達(dá)2項以上積極情緒（如“今天媽媽做的粥好喝”“護士姐姐的發(fā)卡好看”），夜間睡眠≥6小時。護理目標(biāo)與措施措施：建立信任：每天固定時間（如睡前30分鐘）陪小雨聊天，從“你最喜歡的科目是什么”“上次舞蹈比賽拿獎了嗎”切入，逐漸過渡到“如果現(xiàn)在能做一件開心的事，你想做什么？”；家庭參與：教媽媽“情緒日記”——每天記錄小雨3個“小進步”（如“今天吃了半碗米飯”“主動問什么時候能聽故事”），睡前讀給她聽；環(huán)境調(diào)整：將病房窗簾換成她喜歡的淡藍(lán)色，允許帶2個玩偶上床，減少夜間治療操作（集中在白天）。目標(biāo)3：術(shù)后2周內(nèi)，術(shù)區(qū)無感染跡象（體溫≤37.5℃，血常規(guī)正常，敷料無異味/滲液）。護理目標(biāo)與措施措施：嚴(yán)格無菌操作：換藥時戴無菌手套，用0.9%氯化鈉沖洗術(shù)區(qū)（動作輕柔，避免壓力過大），觀察分泌物性狀（正常為少量淡血性，若變黃、有臭味立即送檢）；體位管理：指導(dǎo)半臥位（床頭抬高30），減少頭面部充血；避免用力擤鼻、咳嗽（咳嗽時按壓術(shù)區(qū)）；營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（雞蛋羹、魚肉泥），補充維生素C（獼猴桃、橙子），媽媽曾擔(dān)心“發(fā)物”不敢給魚，需解釋“優(yōu)質(zhì)蛋白促進愈合”。目標(biāo)4：術(shù)后2周內(nèi)，患者能正視術(shù)區(qū)（如在護士陪同下看1分鐘鏡子），說出“雖然眼睛沒了，但我還有左手（她擅長畫畫）”等自我肯定語句。措施：護理目標(biāo)與措施漸進式暴露：第1天，用手機拍術(shù)區(qū)照片（模糊處理邊緣），問“你覺得這個形狀像什么？”（她答“像云朵”）；第3天，拿小鏡子（遮蓋健側(cè)），說“我們來玩‘找不同’——左邊有睫毛，右邊有什么？”；第7天，在媽媽懷里看完整鏡子，準(zhǔn)備好紙巾和擁抱；榜樣激勵：聯(lián)系康復(fù)科的小患者（14歲，術(shù)后1年，戴義眼片，參加校園合唱團），視頻通話時她驚訝：“姐姐的眼睛看起來和真的一樣！”對方說：“剛開始我也害怕，但現(xiàn)在我能化眼妝，別人都看不出～”目標(biāo)5：出院前，家長能復(fù)述“加壓包扎的正確方法”“放療前皮膚準(zhǔn)備”“義眼臺植入時間”3項關(guān)鍵知識。措施：護理目標(biāo)與措施21圖文手冊：制作“小雨的康復(fù)小地圖”，用卡通畫標(biāo)注換藥步驟（手洗干凈→揭敷料→輕輕擦→貼新紗布）、放療前避免暴曬/抓撓術(shù)區(qū)皮膚；多學(xué)科聯(lián)動：請放療科護士提前溝通“放療時可能會皮膚發(fā)紅，像曬了太陽，我們可以涂保護霜”，聯(lián)系義眼制作師預(yù)約術(shù)后3個月（軟組織穩(wěn)定后）初次評估。情景模擬：讓媽媽演示如何調(diào)整敷料松緊（以能插入1根手指為準(zhǔn)），糾正她之前“怕松了移位”的誤區(qū)；306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理眼眶術(shù)后并發(fā)癥“隱蔽性強”，需“眼觀六路”：出血觀察要點：敷料滲血范圍＞5cm2、顏色鮮紅；患者訴“術(shù)區(qū)跳痛”“咽部有血腥味”（可能血液流至后鼻道）；血壓下降、心率增快（警惕失血性休克）。護理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎（用無菌紗布覆蓋后彈力繃帶環(huán)形加壓），取平臥位，監(jiān)測生命體征，備血。感染觀察要點：體溫＞38℃，術(shù)區(qū)紅腫熱痛，分泌物呈膿性，血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。護理：留取分泌物培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），加強換藥（每日2次），指導(dǎo)多飲水（每日1500ml）。瘢痕增生觀察要點：術(shù)后2-3周開始，術(shù)區(qū)皮膚增厚、變硬，呈紅色或紫色，可能伴瘙癢。護理：早期（術(shù)后1月內(nèi)）使用硅膠貼（裁剪成與瘢痕同形狀），每日貼12小時；避免摩擦（穿棉質(zhì)高領(lǐng)衫）；若增生明顯，術(shù)后3月聯(lián)系整形外科行激光治療。心理創(chuàng)傷后應(yīng)激觀察要點：持續(xù)噩夢、拒絕所有社交（如不接同學(xué)電話）、食欲驟降（＜平時1/2）。護理：聯(lián)系心理科會診，采用沙盤治療（小雨喜歡玩沙子），鼓勵寫“情緒信”（給未來的自己：“現(xiàn)在的我可能很難過，但以后會好起來嗎？”），家長同步接受心理教育（避免說“別哭了，堅強點”，改說“我知道你很難過，我陪著你”）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是康復(fù)的“接力賽”。我們?yōu)樾∮暌患覝?zhǔn)備了“三步健康包”：近期（術(shù)后1-3月）護眼：外出戴防紫外線墨鏡（保護健眼，也減少他人注視），避免揉眼（尤其是健側(cè)）；復(fù)診：術(shù)后2周查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；術(shù)后1月返院評估放療方案（預(yù)計4月20日開始，共25次）。用藥：繼續(xù)口服抗生素（頭孢克洛）至術(shù)后10天，若術(shù)區(qū)瘙癢，涂硅酮凝膠（薄涂一層，按摩至吸收）；中期（術(shù)后3-6月）義眼準(zhǔn)備：術(shù)后3月來院測量眶腔大小，定制義眼臺（初期每天戴2小時，逐漸增加至8小時）；功能鍛煉：練習(xí)用健眼“代償”視野（如走路時左右轉(zhuǎn)頭幅度增大），參加“單眼生活訓(xùn)練營”（由康復(fù)師指導(dǎo)用左手拿東西、判斷距離）；心理調(diào)適：鼓勵參加“陽光小戰(zhàn)士”病友會（每月1次，游戲+分享會），媽媽加入家長群（交流“如何回答孩子‘為什么是我’”）。遠(yuǎn)期（術(shù)后6月-1年）STEP1STEP2STEP3學(xué)業(yè)銜接：聯(lián)系學(xué)校心理老師，提前溝通小雨的情況（如“她可能需要坐在教室左邊，方便用右眼”），建議暫時不上體育課（避免碰撞）；長期隨訪：每3月復(fù)查眼眶MRI+全身PET-CT（前2年），5年后每年1次；生活質(zhì)量：鼓勵恢復(fù)興趣愛好（小雨喜歡畫畫，送她一套左手繪畫工具），告訴她：“眼睛不是唯一的窗口，你的手也能畫出全世界。”08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的陽光正透過玻璃灑在小雨的病歷上，她剛剛在護士站的小黑板上畫了一只小兔子——左眼圓溜溜，右眼是