醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥房員工培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立并執(zhí)行藥品（）制度，保證藥品質(zhì)量安全。A.進(jìn)貨查驗(yàn)B.拆零銷售C.陳列養(yǎng)護(hù)D.效期管理2.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”是指（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價(jià)格略高的藥品C.由參保人員全額自付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤稤.僅限門診或住院使用的特殊藥品3.參保人員使用醫(yī)保電子憑證購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)藥房需核實(shí)的信息不包括（）。A.醫(yī)保電子憑證與購(gòu)藥人身份一致性B.參保人員當(dāng)前醫(yī)保待遇狀態(tài)（如是否斷繳）C.參保人員家庭其他成員的醫(yī)保信息D.本次購(gòu)藥是否符合醫(yī)保支付范圍4.定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.先墊付費(fèi)用，再定期向醫(yī)保部門申請(qǐng)結(jié)算B.與參保人員直接現(xiàn)金結(jié)算，不涉及醫(yī)保基金C.通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳購(gòu)藥信息，直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分D.要求參保人員提供單位證明后再結(jié)算5.根據(jù)《處方管理辦法》，普通門診處方的用量一般不得超過(guò)（）日用量。A.3B.5C.7D.146.以下哪類藥品不得納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？（）A.符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片B.主要起滋補(bǔ)作用的藥品C.臨床必需的急救藥品D.國(guó)家醫(yī)保談判準(zhǔn)入的抗腫瘤靶向藥7.定點(diǎn)藥房發(fā)現(xiàn)參保人員使用他人醫(yī)保電子憑證冒名購(gòu)藥時(shí)，正確的處理方式是（）。A.核實(shí)后拒絕結(jié)算，并向醫(yī)保部門報(bào)告B.默許使用，因可增加藥房營(yíng)業(yè)額C.要求參保人員提供親屬關(guān)系證明后結(jié)算D.記錄后繼續(xù)結(jié)算，事后自行處理8.醫(yī)保藥品“雙通道”管理中的“雙通道”是指（）。A.醫(yī)院門診和住院兩種購(gòu)藥渠道B.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和目錄外藥品的區(qū)分C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩種供應(yīng)渠道D.線上購(gòu)藥和線下購(gòu)藥渠道9.定點(diǎn)藥房醫(yī)保藥品銷售數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存至少（）年，以配合醫(yī)保部門核查。A.1B.2C.3D.510.參保人員持外配處方購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)藥房應(yīng)當(dāng)首先（）。A.直接調(diào)配藥品并結(jié)算B.審核處方的合法性、規(guī)范性及與醫(yī)保支付范圍的匹配性C.詢問(wèn)參保人員是否有其他購(gòu)藥需求D.核對(duì)參保人員醫(yī)保賬戶余額11.以下哪種行為屬于醫(yī)?；鹗褂谩凹t線”？（）A.按實(shí)際購(gòu)藥信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)B.將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品結(jié)算C.對(duì)參保人員進(jìn)行合理的用藥指導(dǎo)D.定期對(duì)醫(yī)保藥品庫(kù)存進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)12.定點(diǎn)藥房應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品（），確保賬、貨、票、款一致。A.進(jìn)銷存臺(tái)賬B.顧客意見(jiàn)簿C.員工考勤表D.促銷活動(dòng)記錄13.參保人員因慢性病需要長(zhǎng)期用藥，處方用量可延長(zhǎng)至（）日，但需注明理由。A.15B.30C.45D.6014.醫(yī)保電子憑證的激活方式不包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序C.微信“城市服務(wù)”模塊D.藥店P(guān)OS機(jī)直接激活15.定點(diǎn)藥房開(kāi)展醫(yī)保藥品促銷活動(dòng)時(shí)，禁止（）。A.標(biāo)注藥品原價(jià)與優(yōu)惠價(jià)對(duì)比B.以“買贈(zèng)”形式贈(zèng)送醫(yī)保目錄外藥品C.宣傳藥品適應(yīng)癥及療效D.提示參保人員醫(yī)保報(bào)銷比例16.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)藥房應(yīng)當(dāng)公示的內(nèi)容？（）A.醫(yī)保藥品目錄B.醫(yī)保報(bào)銷流程C.員工個(gè)人聯(lián)系方式D.醫(yī)保監(jiān)督投訴電話17.參保人員對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用有異議時(shí)，定點(diǎn)藥房應(yīng)當(dāng)（）。A.拒絕解釋，要求其聯(lián)系醫(yī)保部門B.提供結(jié)算明細(xì)及系統(tǒng)記錄，協(xié)助核對(duì)C.刪除系統(tǒng)記錄避免糾紛D.要求參保人員簽署“無(wú)異議聲明”后結(jié)算18.定點(diǎn)藥房因系統(tǒng)故障無(wú)法實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，正確的處理方式是（）。A.暫停服務(wù)，待系統(tǒng)恢復(fù)后再營(yíng)業(yè)B.收取參保人員全額費(fèi)用，事后手工報(bào)銷C.登記參保人員信息及購(gòu)藥明細(xì)，系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)結(jié)算D.引導(dǎo)參保人員到其他藥房購(gòu)藥19.以下哪種藥品可以使用醫(yī)?；鹬Ц?？（）A.含阿膠成分的滋補(bǔ)膏方B.國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的降血壓藥C.美容用的醫(yī)用面膜D.寵物使用的獸用藥品20.定點(diǎn)藥房被醫(yī)保部門暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)（）。A.繼續(xù)使用醫(yī)保系統(tǒng)為參保人員結(jié)算B.立即停止醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，整改問(wèn)題C.隱瞞暫停事實(shí)，繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)D.向參保人員收取高額手續(xù)費(fèi)補(bǔ)償損失二、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.定點(diǎn)藥房可以使用參保人員醫(yī)?？ㄤN售保健食品、醫(yī)療器械等非藥品。（）2.參保人員持處方購(gòu)藥時(shí)，若處方醫(yī)師為非本藥房簽約醫(yī)師，藥房不得調(diào)配。（）3.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需先由參保人員自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。（）4.定點(diǎn)藥房可以將醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品混放陳列，但需標(biāo)注區(qū)分。（）5.參保人員要求多開(kāi)藥品用于轉(zhuǎn)賣時(shí)，藥房應(yīng)當(dāng)拒絕并向醫(yī)保部門報(bào)告。（）6.定點(diǎn)藥房只需對(duì)醫(yī)保藥品進(jìn)行質(zhì)量管控，非醫(yī)保藥品無(wú)需查驗(yàn)。（）7.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。（）8.定點(diǎn)藥房可以將未售出的醫(yī)保藥品退貨給供應(yīng)商，并修改系統(tǒng)銷售記錄。（）9.參保人員因緊急情況無(wú)法提供醫(yī)保電子憑證時(shí)，藥房可憑其身份證號(hào)手工錄入結(jié)算。（）10.定點(diǎn)藥房應(yīng)當(dāng)每月對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（）三、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)零售藥店的基本義務(wù)（至少列出5項(xiàng)）。2.什么是醫(yī)保藥品“直接結(jié)算”？其操作流程包括哪些關(guān)鍵步驟？3.處方審核的“四查十對(duì)”具體內(nèi)容是什么？4.列舉5種醫(yī)?；鹗褂玫慕剐袨椋ú坏门c選擇題重復(fù)）。5.定點(diǎn)藥房應(yīng)當(dāng)如何防范醫(yī)保欺詐騙保行為？（至少列出4項(xiàng)措施）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：參保人張某到某定點(diǎn)藥房購(gòu)藥，要求使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買2盒鈣片（非醫(yī)保藥品）和1盒降壓藥（醫(yī)保藥品）。藥房工作人員小李為簡(jiǎn)化操作，將2盒鈣片費(fèi)用計(jì)入降壓藥項(xiàng)下，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。問(wèn)題：小李的行為是否違規(guī)？請(qǐng)說(shuō)明理由及正確處理方式。案例2：退休職工王某持外配處方到藥房購(gòu)藥，處方開(kāi)具日期為2023年10月1日，用量為30日（治療高血壓）。藥房工作人員核對(duì)處方時(shí)發(fā)現(xiàn)，王某的醫(yī)保參保狀態(tài)正常，但處方醫(yī)師未在藥房備案。問(wèn)題：藥房是否應(yīng)當(dāng)調(diào)配該處方？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)。案例3：某定點(diǎn)藥房為提升銷售額，推出“醫(yī)保藥品買二送一”活動(dòng)，即參保人員購(gòu)買2盒醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥，可免費(fèi)獲贈(zèng)1盒同類感冒藥（醫(yī)保目錄內(nèi)）?；顒?dòng)期間，部分參保人員為獲取贈(zèng)品重復(fù)購(gòu)藥，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出異常增加。問(wèn)題：該活動(dòng)是否符合醫(yī)保管理規(guī)定？請(qǐng)分析可能的后果及改進(jìn)建議。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥房員工培訓(xùn)試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.A3.C4.C5.C6.B7.A8.C9.D10.B11.B12.A13.B14.D15.B16.C17.B18.C19.B20.B二、判斷題1.×（非藥品不得使用醫(yī)?？ńY(jié)算）2.×（需審核處方合法性，不強(qiáng)制要求醫(yī)師簽約）3.√4.×（需分區(qū)陳列，明確標(biāo)識(shí)）5.√6.×（所有藥品均需質(zhì)量管控）7.√8.×（不得篡改銷售記錄）9.√（需核實(shí)身份后手工錄入）10.√三、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)零售藥店的基本義務(wù)包括：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范使用醫(yī)保基金；（2）建立并執(zhí)行藥品進(jìn)貨查驗(yàn)、保管、盤(pán)點(diǎn)制度，保證藥品質(zhì)量；（3）為參保人員提供合理用藥指導(dǎo)，確保用藥安全；（4）如實(shí)上傳醫(yī)保藥品銷售數(shù)據(jù)，保存相關(guān)憑證至少5年；（5）公示醫(yī)保藥品目錄、報(bào)銷流程、監(jiān)督電話等信息；（6）配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改問(wèn)題。2.醫(yī)保藥品“直接結(jié)算”是指參保人員在定點(diǎn)藥房購(gòu)藥時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按比例直接結(jié)算，無(wú)需參保人員先行墊付后報(bào)銷。操作流程關(guān)鍵步驟：（1）核實(shí)參保人員身份及醫(yī)保待遇狀態(tài)；（2）審核處方或購(gòu)藥憑證的合法性及與醫(yī)保支付范圍的匹配性；（3）通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入購(gòu)藥明細(xì)，確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~；（4）參保人員支付個(gè)人自付部分，系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)?；鸾Y(jié)算；（5）打印結(jié)算憑證，留存相關(guān)記錄。3.處方審核的“四查十對(duì)”具體內(nèi)容：（1）查處方：對(duì)科別、姓名、年齡；（2）查藥品：對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；（3）查配伍禁忌：對(duì)藥品性狀、用法用量；（4）查用藥合理性：對(duì)臨床診斷。4.醫(yī)?；鹗褂玫慕剐袨榘ǎ海?）誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員虛假就醫(yī)購(gòu)藥，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（2）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)等資料；（3）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；（4）將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算；（5）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（6）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等，騙取醫(yī)?；?。5.定點(diǎn)藥房防范醫(yī)保欺詐騙保的措施：（1）加強(qiáng)員工培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保政策及違規(guī)行為界定；（2）建立內(nèi)部審核機(jī)制，對(duì)處方、購(gòu)藥記錄、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)定期核查；（3）安裝醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)異常購(gòu)藥行為（如超量、高頻）實(shí)時(shí)預(yù)警；（4）明確崗位職責(zé)，分離藥品調(diào)配、結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳等環(huán)節(jié)權(quán)限；（5）公開(kāi)監(jiān)督投訴渠道，鼓勵(lì)員工及參保人員舉報(bào)違規(guī)行為；（6）與醫(yī)保部門建立溝通機(jī)制，及時(shí)了解政策更新及監(jiān)管重點(diǎn)。四、案例分析題案例1：小李的行為違規(guī)。理由：將非醫(yī)保藥品（鈣片）費(fèi)用串換為醫(yī)保藥品（降壓藥）結(jié)算，屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》禁止的“串換藥品”行為，涉嫌騙取醫(yī)?；?。正確處理方式：（1）區(qū)分醫(yī)保與非醫(yī)保藥品費(fèi)用，鈣片由張某現(xiàn)金支付；（2）降壓藥費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)正常結(jié)算；（3）向張某解釋醫(yī)保政策，說(shuō)明非藥品不得使用醫(yī)?？ㄖЦ丁０咐?：藥房應(yīng)當(dāng)調(diào)配該處方。依據(jù)：（1）根據(jù)《處方管理辦法》，外配處方的合法性主要審核內(nèi)容包括處方醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格、處方內(nèi)容的規(guī)范性（如患者信息、藥品名稱、用量等），而非要求醫(yī)師在藥房備案；（2）王某的處方用量30日符合慢性病延長(zhǎng)處方的規(guī)定（需注明理由）；（3）參保狀態(tài)正常，無(wú)證據(jù)顯示處方為虛假或違規(guī)開(kāi)具。因此，藥房應(yīng)審核處方無(wú)誤后調(diào)配，并留存處方至少2年。案例3：該活動(dòng)不符合醫(yī)保管理規(guī)定。分析：（1）“買二送一”活動(dòng)可能誘導(dǎo)參保人員超量購(gòu)藥（如為獲取贈(zèng)品重復(fù)購(gòu)買），導(dǎo)致醫(yī)保基金不必要支出，屬于“誘導(dǎo)參