一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼眶壁骨折眼球運(yùn)動(dòng)障礙查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭病房里那個(gè)反復(fù)用手比劃眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的年輕患者，我總會(huì)想起上個(gè)月急診接治的類(lèi)似病例——那是位因籃球撞擊致眼眶骨折的高中生，當(dāng)時(shí)他攥著我的白大褂角，聲音帶著哭腔：“阿姨，我現(xiàn)在看黑板都是重影的，還能打比賽嗎？”這個(gè)問(wèn)題，像一根針，扎進(jìn)了我對(duì)眼眶壁骨折護(hù)理認(rèn)知的深處。眼眶，這個(gè)由7塊顱骨圍成的“骨箱”，不僅是眼球的“保護(hù)殼”，更是眼外肌、神經(jīng)、血管的“交通樞紐”。據(jù)《中華眼外傷職業(yè)眼病雜志》2024年統(tǒng)計(jì)，眼眶壁骨折占頭面部外傷的18.7%，其中約40%患者會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為復(fù)視、眼球內(nèi)陷、轉(zhuǎn)動(dòng)受限，嚴(yán)重影響視功能和生活質(zhì)量。這類(lèi)患者往往合并焦慮（因外觀改變和功能喪失）、潛在感染（開(kāi)放性傷口或術(shù)后）、康復(fù)周期長(zhǎng)（眼外肌功能恢復(fù)需3-6個(gè)月）等問(wèn)題，護(hù)理工作需兼顧“治療配合”與“身心支持”。前言今天，我們以本科室近期收治的1例典型病例為切入點(diǎn)，圍繞“眼眶壁骨折伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙”展開(kāi)查房，希望通過(guò)病例復(fù)盤(pán)、護(hù)理路徑梳理，為同類(lèi)患者的全程照護(hù)提供參考。02病例介紹病例介紹患者小張，男，22歲，大學(xué)生，2025年3月15日因“左眼被足球撞擊后疼痛、視物重影3天”入院。致傷經(jīng)過(guò)：3天前參加校足球賽時(shí)，左眼部被高速飛來(lái)的足球直接撞擊，當(dāng)時(shí)感左眼劇烈疼痛，伴視物模糊、重影，無(wú)昏迷、嘔吐，自行冰敷后腫脹稍緩解，但復(fù)視未改善，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg；左眼視力0.6（右眼1.0），左眼上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限（上轉(zhuǎn)僅達(dá)中線，外轉(zhuǎn)距顳側(cè)眶緣約5mm），眼球內(nèi)陷約2mm；眶周皮膚腫脹、瘀青（范圍約4cm×3cm），下瞼皮下可觸及捻發(fā)音（提示皮下氣腫）；觸診左眶下壁有壓痛，無(wú)開(kāi)放性傷口；眼球突出度測(cè)量：右眼14mm，左眼12mm（Hertel計(jì)）。病例介紹No.3輔助檢查：眼眶CT（水平+冠狀位）示左眼眶下壁骨折（骨折線長(zhǎng)約15mm，累及眶底前中份），眶內(nèi)脂肪及下直肌部分疝入上頜竇（圖1）；同視機(jī)檢查：水平復(fù)視，垂直復(fù)視（上轉(zhuǎn)時(shí)重影間距最大約10△）；血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常。治療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，于3月18日行“左眼眶壁骨折修復(fù)術(shù)+下直肌松解術(shù)”（植入鈦網(wǎng)修補(bǔ)眶底缺損）。術(shù)后第1天拆除加壓包扎，予頭孢呋辛預(yù)防感染、地塞米松減輕水腫、玻璃酸鈉滴眼液保濕。（過(guò)渡：從小張的病史和檢查看，他的眼球運(yùn)動(dòng)障礙主要因下直肌嵌頓于骨折處，導(dǎo)致肌肉滑動(dòng)受限。接下來(lái)，我們需要通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，明確他的護(hù)理需求。）No.2No.103護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到小張的護(hù)理任務(wù)時(shí)，我?guī)еu(píng)估表在床旁坐了半小時(shí)——他時(shí)而盯著天花板嘗試轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，時(shí)而低頭用手機(jī)查“眼眶骨折后遺癥”，手指把手機(jī)屏按得發(fā)亮。這種狀態(tài)，讓我意識(shí)到評(píng)估不能只看“指標(biāo)”，更要關(guān)注“人”。身體評(píng)估生命體征：平穩(wěn)（術(shù)后體溫37.1℃，血壓115/70mmHg），但需警惕術(shù)后感染或出血導(dǎo)致的波動(dòng)。眼部專(zhuān)科評(píng)估：眼球位置：左眼內(nèi)陷較術(shù)前改善（現(xiàn)突出度13mm），但仍低于右眼；運(yùn)動(dòng)范圍：上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)仍受限（上轉(zhuǎn)達(dá)中線偏上2mm，外轉(zhuǎn)距顳側(cè)眶緣8mm），下轉(zhuǎn)正常（因下直肌已松解）；復(fù)視：垂直復(fù)視減輕（上轉(zhuǎn)時(shí)重影間距約5△），水平復(fù)視仍存在（約3△）；視力：左眼0.7（術(shù)后水腫消退），右眼1.0；眼壓：左眼15mmHg（正常），右眼16mmHg；身體評(píng)估眶周情況：腫脹消退50%，瘀青轉(zhuǎn)為淡黃色（提示出血吸收），皮下氣腫消失，手術(shù)切口（下瞼緣切口）無(wú)滲血滲液。其他系統(tǒng)：無(wú)頭痛、惡心（排除顱內(nèi)損傷），四肢活動(dòng)正常（無(wú)復(fù)合傷）。心理社會(huì)評(píng)估焦慮評(píng)分（GAD-7）：12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“復(fù)視能否完全消失”“眼球內(nèi)陷是否留后遺癥”“影響畢業(yè)求職”；社會(huì)支持：父母從外地趕來(lái)陪護(hù)，女友每日視頻鼓勵(lì)，但患者因“眼睛腫得像熊貓”拒絕視頻；認(rèn)知水平：大學(xué)生，理解能力強(qiáng)，但對(duì)“眼外肌功能恢復(fù)需時(shí)間”“康復(fù)訓(xùn)練必要性”認(rèn)知不足。輔助檢查動(dòng)態(tài)術(shù)后3天復(fù)查眼眶CT：鈦網(wǎng)位置良好，下直肌回納至眶內(nèi)，無(wú)再次疝入；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高，提示術(shù)后反應(yīng)）。（過(guò)渡：通過(guò)多維度評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)小張的護(hù)理問(wèn)題不僅是“傷口護(hù)理”，更涉及功能恢復(fù)、心理調(diào)適和健康指導(dǎo)。接下來(lái)，需要將評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1根據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合小張的個(gè)體情況，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：2急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、眼外肌牽拉有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“術(shù)眼脹痛，活動(dòng)眼球時(shí)加重”，VAS評(píng)分4分（術(shù)后24小時(shí)）。3自理能力缺陷（部分）（與眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視導(dǎo)致的行動(dòng)不便有關(guān)）：表現(xiàn)為進(jìn)食、洗漱需他人協(xié)助，如廁時(shí)因復(fù)視易碰撞。4焦慮（與擔(dān)心視功能恢復(fù)及外觀改變有關(guān)）：GAD-7評(píng)分12分，患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“醫(yī)生說(shuō)的3個(gè)月恢復(fù)是真的嗎？”“我眼睛還能和以前一樣嗎？”。5潛在并發(fā)癥：暴露性角膜炎（與眼球內(nèi)陷、眼瞼閉合不全有關(guān)）：左眼閉合時(shí)瞼裂約2mm（術(shù)前因腫脹不明顯，術(shù)后腫脹消退后顯現(xiàn)）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）（缺乏眼眶骨折術(shù)后康復(fù)及眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練知識(shí)）：患者對(duì)“為何不能用力擤鼻”“何時(shí)開(kāi)始訓(xùn)練眼球轉(zhuǎn)動(dòng)”等問(wèn)題不清楚。（過(guò)渡：護(hù)理診斷是護(hù)理計(jì)劃的“導(dǎo)航標(biāo)”，接下來(lái)需要為每個(gè)診斷設(shè)定可量化的目標(biāo)，并制定針對(duì)性措施。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與小張及家屬共同制定了“1周內(nèi)疼痛緩解、2周內(nèi)自理能力恢復(fù)、1個(gè)月內(nèi)焦慮減輕、3個(gè)月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)功能改善”的階段性目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，72小時(shí)內(nèi)無(wú)持續(xù)疼痛。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用VAS量表評(píng)估疼痛，記錄性質(zhì)（脹痛/刺痛）、誘因（眼球轉(zhuǎn)動(dòng)/按壓）；非藥物干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕水腫；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力；藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液（滴眼）+口服洛索洛芬鈉（60mg/次，q8h），觀察用藥后30分鐘疼痛變化。自理能力支持目標(biāo)：術(shù)后5天內(nèi)獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱，7天內(nèi)獨(dú)立如廁（防跌倒）。措施：環(huán)境調(diào)整：病床旁放置防滑拖鞋，移除地面雜物，將餐具、水杯固定于視野清晰側(cè)（右側(cè)）；輔助工具：提供長(zhǎng)柄洗漱刷（避免低頭時(shí)擠壓眼部）、帶刻度的水杯（防倒水溢出）；訓(xùn)練指導(dǎo)：從“坐位進(jìn)食”開(kāi)始，逐步過(guò)渡到“站立洗漱”，每次訓(xùn)練前用紗布遮蓋右眼（減少?gòu)?fù)視干擾），訓(xùn)練后評(píng)估完成度。焦慮干預(yù)目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），1個(gè)月內(nèi)建立康復(fù)信心。措施：認(rèn)知重建：用CT圖像向患者解釋“鈦網(wǎng)已固定骨折，下直肌不再嵌頓，復(fù)視會(huì)隨肌肉水腫消退逐漸改善”，展示同類(lèi)患者3個(gè)月后復(fù)視消失的案例；情緒宣泄：每天留10分鐘聽(tīng)他傾訴（“我怕找工作時(shí)HR嫌棄我眼睛”），不急于反駁，而是回應(yīng)“這種擔(dān)心很正常，我們一起想辦法”；社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)展），安排同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)復(fù)視比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在打游戲都沒(méi)問(wèn)題”）。暴露性角膜炎預(yù)防目標(biāo)：住院期間無(wú)角膜上皮缺損（熒光素染色陰性）。措施：角膜監(jiān)測(cè)：每日用裂隙燈檢查角膜（重點(diǎn)觀察下方，因下直肌損傷可能導(dǎo)致下方角膜暴露）；保濕護(hù)理：白天每2小時(shí)滴玻璃酸鈉滴眼液，夜間睡前涂紅霉素眼膏（覆蓋瞼裂）；眼瞼保護(hù)：指導(dǎo)患者減少長(zhǎng)時(shí)間用眼（如看手機(jī)≤30分鐘/次），外出戴防風(fēng)眼鏡（防灰塵刺激）?？祻?fù)知識(shí)宣教目標(biāo)：出院前能復(fù)述“3個(gè)禁止”（禁止用力擤鼻、禁止彎腰提重物、禁止揉眼）和“2項(xiàng)訓(xùn)練”（眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、復(fù)視訓(xùn)練）。措施：圖文手冊(cè)：制作“術(shù)后注意事項(xiàng)”卡片（附漫畫(huà)：擤鼻導(dǎo)致皮下氣腫、揉眼導(dǎo)致鈦網(wǎng)移位）；示范訓(xùn)練：用手指引導(dǎo)患者向“上、下、左、右、左上、右下”6個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球（每次5秒，每日3組，每組10次），教會(huì)家屬輔助訓(xùn)練；提問(wèn)反饋：出院前通過(guò)“你說(shuō)我聽(tīng)”環(huán)節(jié)確認(rèn)掌握情況（如問(wèn)“用力擤鼻會(huì)怎樣？”答“可能導(dǎo)致氣體進(jìn)入眼眶，加重腫脹”）。（過(guò)渡：護(hù)理措施的落實(shí)需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，而并發(fā)癥的觀察則是“安全線”。小張術(shù)后是否出現(xiàn)了我們擔(dān)憂的并發(fā)癥？又是如何處理的？）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第3天晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)小張左眼結(jié)膜充血加重（術(shù)前僅輕度充血），他說(shuō)“眼睛有點(diǎn)磨，像進(jìn)了沙子”。這讓我立刻警惕——難道出現(xiàn)了暴露性角膜炎？感染觀察與護(hù)理表現(xiàn)：結(jié)膜充血、分泌物增多（黃色）、體溫≥37.5℃；應(yīng)對(duì)：立即取結(jié)膜囊分泌物送檢（結(jié)果：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)），考慮為術(shù)后反應(yīng)性充血；加強(qiáng)手衛(wèi)生（指導(dǎo)家屬接觸患者前洗手），更換無(wú)菌眼墊（每日2次），繼續(xù)使用抗生素滴眼液（左氧氟沙星q2h），3天后充血消退。復(fù)視加重觀察與護(hù)理表現(xiàn)：眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后復(fù)視間距增大（從5△增至8△）；應(yīng)對(duì)：暫停訓(xùn)練，聯(lián)系醫(yī)生復(fù)查CT（排除鈦網(wǎng)移位），確認(rèn)無(wú)異常后解釋“訓(xùn)練初期肌肉牽拉可能暫時(shí)加重復(fù)視，堅(jiān)持2周會(huì)逐漸緩解”，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度（改為每日2組，每組8次），1周后復(fù)視間距回落至6△。暴露性角膜炎觀察與護(hù)理表現(xiàn)：裂隙燈檢查見(jiàn)下方角膜上皮點(diǎn)狀缺損（熒光素染色陽(yáng)性）；應(yīng)對(duì)：增加人工淚液頻次（每1小時(shí)1次），夜間加用透明質(zhì)酸鈉凝膠（更長(zhǎng)效保濕），指導(dǎo)患者減少瞬目間隔（避免長(zhǎng)時(shí)間睜眼），3天后復(fù)查角膜修復(fù)。（過(guò)渡：通過(guò)及時(shí)觀察和干預(yù)，小張的并發(fā)癥均得到控制。但護(hù)理的最終目標(biāo)是幫助他回歸正常生活，這離不開(kāi)出院后的健康指導(dǎo)。）07健康教育健康教育出院當(dāng)天，小張的媽媽拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？他總想著回學(xué)校上課，行嗎？”我翻開(kāi)準(zhǔn)備好的“出院指導(dǎo)單”，逐條解釋?zhuān)鹤≡浩陂g（術(shù)后1-2周）體位：睡眠時(shí)墊高頭部（30），減少眼部充血；用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑滴眼藥水（先滴抗生素，后滴人工淚液，間隔5分鐘），勿自行停藥；活動(dòng)：避免低頭取物（如撿東西）、用力咳嗽（可用手按壓眼部），1個(gè)月內(nèi)不戴框架眼鏡（防壓迫眶部）；眼部保護(hù)：外出戴防紫外線眼鏡（防風(fēng)沙、防碰撞），勿用手揉眼（指甲可能劃傷角膜）。2.出院后（2周至3個(gè)月）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查眼眶CT（看鈦網(wǎng)位置）、同視機(jī)（看復(fù)視變化）、眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估（記錄轉(zhuǎn)動(dòng)范圍）；康復(fù)訓(xùn)練：住院期間（術(shù)后1-2周）眼球運(yùn)動(dòng)：從“主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)”過(guò)渡到“抗阻訓(xùn)練”（用棉簽輕壓眼瞼，患者用力轉(zhuǎn)動(dòng)眼球?qū)梗?；?fù)視訓(xùn)練：用紅玻璃試驗(yàn)（右眼戴紅玻璃，注視眼前30cm處光點(diǎn)，逐漸縮短間距）；生活禁忌：3個(gè)月內(nèi)不參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球、足球），6個(gè)月內(nèi)避免潛水（高壓可能影響眶內(nèi)壓力）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)參加線上學(xué)習(xí)（減少外出疲勞），通過(guò)短視頻記錄康復(fù)進(jìn)展（增強(qiáng)成就感）；營(yíng)養(yǎng)支持：多吃富含維生素A（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）和蛋白質(zhì)（魚(yú)、雞蛋）的食物，促進(jìn)角膜和肌肉修復(fù)。030405010208總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小張正站在護(hù)士站的鏡子前練習(xí)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)——他的眼眶腫脹已基本消退，瘀青變成了淡褐色的“印記”，像一枚特殊的“勛章”。他轉(zhuǎn)頭沖我笑：“護(hù)士，我今天上轉(zhuǎn)能到眉弓了！”12未來(lái)，我