一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“護(hù)理的最后一公里”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼眶靜脈畸形硬化治療查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張標(biāo)注著“眼眶靜脈畸形”的MRI影像，想起上個月門診遇到的23歲女孩小夏——她左眼外凸伴復(fù)視半年，眼周皮膚隱約可見青紫色脈絡(luò)，開口第一句話就是：“醫(yī)生，我還能恢復(fù)原來的樣子嗎？”這個問題，正是我們今天要探討的核心。眼眶靜脈畸形（OrbitalVenousMalformation,OVM）是一種低流量血管畸形，屬于先天性脈管異常，區(qū)別于血管瘤的內(nèi)皮細(xì)胞增殖特性，其本質(zhì)是靜脈管腔異常擴(kuò)張、管壁薄弱。據(jù)《中國眼眶病學(xué)》統(tǒng)計，OVM占眼眶占位性病變的5%-8%，好發(fā)于青中年，女性略多。患者常因眼球突出、視力下降、外觀改變就診，嚴(yán)重者可因體位性充血（如低頭時眼球突出加重）或血栓形成出現(xiàn)急性疼痛。前言傳統(tǒng)治療中，手術(shù)切除因眼眶解剖復(fù)雜（毗鄰視神經(jīng)、眼外?。?、術(shù)中出血風(fēng)險高，常面臨“切不干凈”或“損傷功能”的兩難；而介入栓塞因靜脈畸形多呈海綿狀、無明確供血動脈，栓塞劑易反流至正常血管，效果有限。近十年，硬化治療（Sclerotherapy）憑借微創(chuàng)、精準(zhǔn)的優(yōu)勢逐漸成為OVM的一線選擇——通過向畸形靜脈內(nèi)注入硬化劑（如平陽霉素、聚多卡醇），誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成，最終纖維化閉合管腔。但這項技術(shù)對護(hù)理配合要求極高：從術(shù)前心理安撫到術(shù)中體位固定，從術(shù)后眼壓監(jiān)測到并發(fā)癥預(yù)警，每一步都需要護(hù)士“眼觀六路，心細(xì)如發(fā)”。今天，我們以本科室近期收治的1例典型OVM硬化治療患者為線索，展開全流程護(hù)理查房，希望通過“病例-評估-干預(yù)”的鏈條，梳理出可復(fù)制的護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹“護(hù)士老師，我這眼睛一低頭就脹得難受，拍照都不敢靠左臉?！边@是28歲的劉女士入院時的第一句話。她是一名小學(xué)教師，3年前發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)眥處有“青斑”，未在意；近半年左眼逐漸外凸，晨起輕、下午重，閱讀30分鐘后復(fù)視明顯，否認(rèn)外傷史、家族史。術(shù)前檢查?？茩z查：視力右1.0，左0.8（矯正無提高）；左眼突出度18mm（右眼13mm），眶壓（+）；眼球內(nèi)轉(zhuǎn)受限，向下注視時復(fù)視（紅玻璃試驗陽性）；觸診左眶內(nèi)上象限可及軟性包塊，無搏動，低頭30秒后包塊增大、突出度增至20mm。影像學(xué)：眼眶增強(qiáng)MRI示左眶內(nèi)上象限異常信號影（T1低信號、T2高信號），增強(qiáng)后呈“漸進(jìn)性強(qiáng)化”，符合靜脈畸形特征；DSA顯示畸形血管團(tuán)由眼上靜脈分支供血，無動靜脈瘺。治療方案多學(xué)科會診（眼科、介入科、麻醉科）后，制定“超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療”方案：局麻下，超聲定位畸形血管團(tuán)，18G穿刺針穿刺成功后（回抽見靜脈血），緩慢注入平陽霉素（8mg）+碘海醇（1:1混合液）3ml，觀察10分鐘無反流，加壓包扎。治療過程手術(shù)歷時45分鐘，患者生命體征平穩(wěn)（心率78-85次/分，血壓110-125/70-80mmHg），術(shù)中主訴“眼部酸脹”（VAS評分3分），未訴惡心、胸痛等不適。術(shù)后左眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜無充血，視力左0.8（同術(shù)前），眼球運動無加重受限。03護(hù)理評估護(hù)理評估從劉女士入院到術(shù)后72小時，我們分三階段進(jìn)行動態(tài)評估，關(guān)鍵節(jié)點如下：術(shù)前評估——“防患于未然”一般情況：年齡28歲，BMI21.5，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏（尤其是碘造影劑）；月經(jīng)規(guī)律，治療避開經(jīng)期（避免凝血異常）。01眼部?？圃u估：除上述體征外，重點監(jiān)測眼壓（術(shù)前左眼20mmHg，右眼16mmHg，在正常范圍）；視野檢查（左鼻側(cè)視野輕度缺損，與畸形血管壓迫有關(guān)）；淚液分泌試驗（10mm/5min，無干眼）。02心理狀態(tài)：劉女士因“教師職業(yè)對外觀要求高”“擔(dān)心治療失敗影響視力”，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），訪談中反復(fù)詢問：“硬化劑會不會傷害視神經(jīng)？”“腫脹要多久才能消？”03術(shù)中配合評估——“分秒必爭”介入室護(hù)士需全程參與：確認(rèn)穿刺部位（超聲定位標(biāo)記是否清晰）、協(xié)助患者保持仰臥位（頭稍后仰，避免頸部過伸影響呼吸）、監(jiān)測生命體征（重點關(guān)注心率變化，警惕硬化劑入血引起的迷走反射）；劉女士術(shù)中因緊張出現(xiàn)短暫心率95次/分，經(jīng)握她的手輕聲安撫：“我們一直在旁邊，有不舒服隨時說”，5分鐘后恢復(fù)至80次/分。術(shù)后評估——“動態(tài)觀察”術(shù)后返回病房即刻、2小時、6小時、24小時、72小時為關(guān)鍵評估點，重點觀察：眼部癥狀：腫脹程度（用標(biāo)尺測量眼瞼高度，術(shù)后2小時左眼瞼高度1.5cm，6小時增至2.0cm，24小時達(dá)峰2.3cm，符合“炎癥反應(yīng)高峰期在24-48小時”的規(guī)律）；疼痛（VAS評分術(shù)后2小時2分，6小時4分，予冰袋冷敷后降至2分）；視力（左0.8穩(wěn)定，無下降）；全身反應(yīng)：有無發(fā)熱（術(shù)后24小時體溫37.2℃，屬吸收熱）、惡心（未出現(xiàn)）、皮疹（無過敏跡象）；并發(fā)癥預(yù)警：觸診眶周有無“握雪感”（提示皮下氣腫，本例無）；監(jiān)測眼壓（術(shù)后6小時左眼25mmHg，予半臥位+醋甲唑胺口服，24小時降至20mmHg）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出4個核心護(hù)理診斷，均與OVM硬化治療的特殊性緊密相關(guān)：急性疼痛：與硬化劑刺激血管壁、組織水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：術(shù)后6小時VAS評分4分，患者主訴“眼眶像被勒了根帶子”，疼痛與體位無關(guān)（排除眼壓升高引起的脹痛）。焦慮：與疾病影響外觀、治療效果不確定性有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)”“會不會留疤”，睡眠質(zhì)量下降（術(shù)前3天每晚睡5小時）。潛在并發(fā)癥：視力損傷/眼球運動障礙/硬化劑毒性反應(yīng)依據(jù)：OVM位置鄰近視神經(jīng)（本例位于眶內(nèi)上象限，與視神經(jīng)間距約3mm），硬化治療可能因水腫波及神經(jīng)；平陽霉素雖為低毒性硬化劑，但大劑量或誤入動脈可致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（本例注射量3ml，在安全范圍內(nèi)）。知識缺乏：缺乏術(shù)后眼部護(hù)理、體位要求及復(fù)診重要性的知識依據(jù)：患者術(shù)前對“為什么不能揉眼”“低頭為什么會加重腫脹”理解模糊，術(shù)后詢問“能不能戴隱形眼鏡”“多久能化妝”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計劃，核心是“早干預(yù)、細(xì)觀察、暖溝通”。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)疼痛評分≤3分措施：①非藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)予冰袋（包裹薄毛巾）間斷冷敷（每次15分鐘，間隔20分鐘），利用低溫收縮血管、減輕水腫；②藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林，防出血）；③分散注意力：指導(dǎo)患者聽輕音樂（她偏好鋼琴曲）、與家屬聊天，降低痛覺敏感度。效果：術(shù)后24小時疼痛評分2分，72小時降至0分（僅輕度酸脹）。目標(biāo)2：患者焦慮評分≤45分，能復(fù)述治療原理及預(yù)后措施：①認(rèn)知干預(yù)：用模型演示OVM結(jié)構(gòu)（“就像水管局部變粗鼓包”），解釋硬化治療是“讓鼓包的血管閉合，變成正常組織”；②成功案例分享：展示本科室1例類似患者治療前后對比圖（治療3個月后突出度減少4mm，復(fù)視消失）；③家屬參與：邀請劉女士的丈夫一起學(xué)習(xí)護(hù)理要點，由他協(xié)助監(jiān)督（如提醒她避免低頭）。效果：術(shù)后第2天SAS評分42分，患者表示“現(xiàn)在明白腫脹是正常反應(yīng)，只要視力沒下降就不怕”。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：①視力監(jiān)測：術(shù)后每4小時查裸眼視力（使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表），若下降≥2行（如0.8→0.5），立即報告醫(yī)生（本例穩(wěn)定）；②眼球運動評估：指導(dǎo)患者“跟著手指上下左右轉(zhuǎn)眼睛”，記錄受限方向及程度（本例內(nèi)轉(zhuǎn)仍受限，但未加重）；③硬化劑反應(yīng)觀察：平陽霉素可能引起肺纖維化（雖概率＜1%），重點詢問“有無咳嗽、胸悶”（本例無）；④眼壓管理：術(shù)后6小時測左眼25mmHg（正?！?1mmHg），予半臥位（抬高床頭30）促進(jìn)靜脈回流，口服醋甲唑胺25mg（抑制房水生成），2小時后復(fù)測23mmHg，4小時后21mmHg。目標(biāo)4：患者能正確執(zhí)行術(shù)后護(hù)理要點措施：①圖文宣教：制作“術(shù)后7天護(hù)理手冊”，包括“禁止動作”（揉眼、用力擤鼻）、“推薦動作”（半臥位、眼球放松訓(xùn)練）、“報警信號”（視力驟降、劇烈眼痛）；②情景模擬：讓患者演示“如何正確冷敷”（冰袋不直接接觸皮膚）、“低頭時如何保護(hù)眼睛”（用手托住下頜，減少眶壓增加）；③反饋確認(rèn)：出院前提問“今天能洗頭嗎？”患者答：“能，但要避免水沖眼睛，洗完頭不要低頭吹干”（正確）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理OVM硬化治療的并發(fā)癥可分為“局部反應(yīng)”和“全身反應(yīng)”，其中局部反應(yīng)最常見，需護(hù)士“火眼金睛”識別早期跡象。眼眶內(nèi)出血觀察：結(jié)膜下出血（白眼球出現(xiàn)片狀紅斑）、眶周瘀青、眼壓驟升（＞30mmHg）、視力突然下降。護(hù)理：立即報告醫(yī)生，予加壓包扎（用無菌紗布輕壓眼眶）、絕對臥床、頭高位；若眼壓持續(xù)＞30mmHg，遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇250ml（快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成）。視力損傷觀察：患者主訴“看東西模糊”“有黑影”，視力檢查下降≥2行，視野檢查出現(xiàn)暗點。護(hù)理：立即停用所有可能影響循環(huán)的藥物（如擴(kuò)血管藥需謹(jǐn)慎），予吸氧（2L/min）改善視神經(jīng)供氧，配合醫(yī)生行眼底檢查（觀察視網(wǎng)膜動脈有無栓塞）。眼球運動障礙加重觀察：復(fù)視范圍擴(kuò)大（如從向下注視復(fù)視發(fā)展為平視復(fù)視）、眼外肌運動時疼痛（患者訴“轉(zhuǎn)眼球更疼了”）。護(hù)理：指導(dǎo)患者“暫時避免劇烈轉(zhuǎn)眼”，予維生素B1（10mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)，必要時行眼肌訓(xùn)練（如注視手指緩慢移動，每天3次，每次5分鐘）。硬化劑過敏反應(yīng)觀察：皮疹（軀干或四肢出現(xiàn)紅色丘疹）、瘙癢、喉頭水腫（聲音嘶啞、呼吸困難）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）。護(hù)理：立即停止活動，取平臥位，吸氧；遵醫(yī)囑靜推地塞米松5mg，建立靜脈通道；若出現(xiàn)喉頭水腫，準(zhǔn)備氣管插管。以劉女士為例，術(shù)后24小時出現(xiàn)左眼瞼皮下瘀青（范圍約2×3cm），無視力下降、眼壓正常，考慮為穿刺點滲血。我們予“喜遼妥軟膏”局部涂抹（促進(jìn)瘀血吸收），3天后瘀青變淡，7天完全消退——這提示我們：輕微滲血不可怕，關(guān)鍵是與“活動性出血”鑒別（后者瘀青會進(jìn)行性擴(kuò)大）。07健康教育——“護(hù)理的最后一公里”健康教育——“護(hù)理的最后一公里”出院前，劉女士握著宣教單說：“原來回家后還要注意這么多，幸虧你們講清楚了。”我們的健康教育分“短期-中期-長期”三階段，重點解決患者“能做什么”“不能做什么”。術(shù)后1周（短期）STEP4STEP3STEP2STEP1活動：避免低頭（如撿東西時彎腰屈膝，保持頭部水平）、提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（有痰時輕咳，必要時用鎮(zhèn)咳藥）；眼部護(hù)理：勿揉眼、勿化眼妝、勿戴隱形眼鏡（可戴框架眼鏡）；洗臉時用軟毛巾輕擦，避免水進(jìn)入眼內(nèi)；用藥：繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液（4次/日）預(yù)防感染，若眼干可加用玻璃酸鈉滴眼液（6次/日）；報警信號：出現(xiàn)“視力驟降、眼痛難忍、發(fā)熱＞38.5℃”立即就診。術(shù)后1-3個月（中期）復(fù)查：術(shù)后1個月復(fù)查眼眶超聲（觀察畸形血管閉合情況）、視力+眼壓；3個月復(fù)查MRI（評估纖維化程度）；運動：可恢復(fù)散步、瑜伽等低強(qiáng)度運動，避免游泳（泳池水可能污染眼部）、跳繩（震動影響眶內(nèi)組織修復(fù)）；心理：外觀改善可能需要3-6個月（腫脹完全消退、瘀青吸收），指導(dǎo)患者“每天拍一張對比照，記錄變化”，增強(qiáng)信心。術(shù)后6個月以上（長期）預(yù)防復(fù)發(fā)：避免長時間低頭（如看手機(jī)時抬高手機(jī)）、控制體重（肥胖會增加眶壓）；01隨訪：每半年復(fù)查1次，若出現(xiàn)“眼球突出加重、復(fù)視復(fù)發(fā)”，及時就診（可能需要二次硬化治療）；02生活方式：戒煙（尼古丁收縮血管，影響修復(fù)）、限酒（酒精擴(kuò)張血管，可能誘發(fā)畸形血管充血）。0308總結(jié)總結(jié)送走劉女士時，她左眼突出度已從18mm降至15mm，復(fù)視基本消失，笑著說：“下周就能回學(xué)校上課了，孩子們都等我呢?！边@次查房讓我深刻體會到：眼眶靜脈畸形的硬化治療，不僅是技術(shù)的勝利，更是“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方信任的成果。從護(hù)理角度看，我們需要做到三點：一是“精準(zhǔn)評估”——抓住OVM“體位性充血”“漸進(jìn)性強(qiáng)化”的特征，術(shù)前重點關(guān)注視力、眼壓、心理狀態(tài)；二是“動態(tài)干預(yù)”——術(shù)后72小時是并發(fā)癥高發(fā)期，需分時段監(jiān)測眼部體征，及時