死髓炎病歷書寫范文大全一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]就診日期：[就診日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴左下后牙疼痛伴咬合不適[X]天。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]前開始出現(xiàn)左下后牙疼痛，初始為隱痛，未予重視。近[X]天來，疼痛逐漸加劇，呈自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，且伴有咬合不適，不敢用患側(cè)咀嚼食物。曾自行服用“阿莫西林、布洛芬”等藥物，疼痛癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等重大內(nèi)科疾病史。無食物、藥物過敏史。無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食正常。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、口腔檢查（一）頜面部檢查面部左右對稱，無畸形、腫脹，皮膚色澤正常，無壓痛。顳下頜關(guān)節(jié)活動正常，無彈響、疼痛及張口受限。（二）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，牙齦輕度紅腫，探診易出血，無明顯牙周袋形成。（三）牙體檢查1.全口牙列完整，18、28、38、48智齒未萌出。2.36牙合面可見一較大齲洞，洞內(nèi)可見大量腐質(zhì)，探診無反應(yīng)，冷熱診無反應(yīng)，叩診（+），松動Ⅰ度，牙齦無明顯紅腫，無竇道形成。3.其余牙齒未見明顯異常。（四）影像學(xué)檢查1.曲面斷層片顯示：36牙合面齲壞累及牙髓腔，根尖周可見一約3mm×4mm的低密度影，邊界欠清晰。2.36牙根尖片顯示：齲壞已達(dá)髓腔，根尖周骨質(zhì)密度減低，牙周膜間隙增寬。八、診斷1.36死髓炎2.36根尖周炎九、診斷依據(jù)（一）癥狀1.左下后牙自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，夜間痛明顯，符合牙髓炎的疼痛特點。2.咬合不適，不敢用患側(cè)咀嚼食物，提示根尖周組織可能存在炎癥。（二）檢查1.36牙合面有較大齲洞，洞內(nèi)腐質(zhì)多，探診無反應(yīng)，冷熱診無反應(yīng)，表明牙髓已壞死。2.叩診（+），松動Ⅰ度，提示根尖周有炎癥存在。3.影像學(xué)檢查顯示36齲壞累及牙髓腔，根尖周有低密度影，進(jìn)一步支持死髓炎及根尖周炎的診斷。十、鑒別診斷（一）急性牙髓炎急性牙髓炎疼痛特點為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，冷熱刺激可誘發(fā)或加重疼痛，疼痛不能定位。而該患者冷熱診無反應(yīng)，提示牙髓已壞死，故可排除急性牙髓炎。（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎一般無明顯的自發(fā)痛，多有咬合不適或輕微疼痛，患牙可能有反復(fù)腫脹史。該患者有明顯的自發(fā)痛癥狀，故可與之鑒別。（三）三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛的疼痛特點為突然發(fā)作、突然停止，疼痛劇烈，呈電擊樣、刀割樣或撕裂樣，疼痛時間短暫，一般不超過2分鐘，有扳機(jī)點。該患者疼痛為持續(xù)性鈍痛，無扳機(jī)點，故可排除三叉神經(jīng)痛。十一、治療計劃（一）應(yīng)急處理1.開髓引流：在局部麻醉下，用牙鉆打開36牙髓腔，去除腐質(zhì)及髓腔內(nèi)壞死組織，建立引流通道，以緩解疼痛。2.藥物止痛：開髓后，在髓腔內(nèi)放置丁香油棉球，以起到止痛和安撫的作用。（二）根管治療1.根管預(yù)備：在急性癥狀緩解后，復(fù)診時對36進(jìn)行根管預(yù)備。首先拍攝X線片確定根管工作長度，然后使用根管預(yù)備器械逐步清理和擴(kuò)大根管，沖洗根管，去除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。2.根管消毒：根管預(yù)備后，在根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑進(jìn)行消毒，暫封窩洞。3.根管充填：待根管消毒后復(fù)診，若患牙無自覺癥狀，叩診無不適，根管內(nèi)無滲出物，即可進(jìn)行根管充填。采用熱牙膠垂直加壓充填法，將根管充填嚴(yán)密。（三）修復(fù)治療根管治療完成后，觀察1-2周，若患牙無異常，可進(jìn)行修復(fù)治療。根據(jù)患者的具體情況，可選擇嵌體、全冠等修復(fù)方式，以恢復(fù)患牙的形態(tài)和功能。十二、治療過程記錄（一）初診（[初診日期]）1.患者因左下后牙疼痛伴咬合不適前來就診。2.口腔檢查及影像學(xué)檢查后，診斷為36死髓炎、36根尖周炎。3.向患者解釋病情及治療計劃，患者表示理解并同意治療。4.在局部麻醉下，使用高速渦輪機(jī)去除36齲洞內(nèi)腐質(zhì)，開髓，可見髓腔內(nèi)有大量壞死組織，有惡臭。用拔髓針拔除根髓，沖洗根管，放置丁香油棉球，暫封窩洞。5.醫(yī)囑：避免用患側(cè)咀嚼食物，按預(yù)約時間復(fù)診。（二）復(fù)診1（[復(fù)診1日期]）1.患者自述開髓后疼痛明顯緩解。2.檢查：36暫封物完好，叩診（±）。去除暫封物，用根管銼探查根管，測量根管工作長度，采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗根管，擦干根管，封入氫氧化鈣糊劑，暫封窩洞。3.醫(yī)囑：避免用患側(cè)咀嚼食物，注意口腔衛(wèi)生，按預(yù)約時間復(fù)診。（三）復(fù)診2（[復(fù)診2日期]）1.患者自述無明顯不適。2.檢查：36暫封物完好，叩診（-）。去除暫封物，用根管紙尖檢查根管內(nèi)無滲出物，拍攝X線片顯示根管預(yù)備良好。采用熱牙膠垂直加壓充填法進(jìn)行根管充填，充填完畢后拍攝X線片顯示根管充填嚴(yán)密，恰填。3.醫(yī)囑：避免用患側(cè)咀嚼過硬食物，觀察1-2周后復(fù)診進(jìn)行修復(fù)治療。（四）復(fù)診3（[復(fù)診3日期]）1.患者自述患牙無不適。2.檢查：36叩診（-），無松動。與患者溝通修復(fù)方案，患者選擇全冠修復(fù)。取上下頜模型，制作臨時冠，戴入臨時冠，調(diào)合，囑咐患者保持臨時冠清潔，避免咬硬物，按預(yù)約時間戴正式全冠。（五）復(fù)診4（[復(fù)診4日期]）1.患者前來戴正式全冠。2.檢查：臨時冠無破損，邊緣密合。試戴全冠，就位良好，邊緣密合，調(diào)合，使咬合關(guān)系正常。用玻璃離子水門汀粘結(jié)全冠，清理多余粘結(jié)劑。3.醫(yī)囑：保持口腔衛(wèi)生，避免用患牙咬過硬食物，定期復(fù)查。十三、治療結(jié)果經(jīng)過根管治療及全冠修復(fù)后，患者左下后牙疼痛及咬合不適癥狀消失，患牙恢復(fù)正常形態(tài)和功能。復(fù)查X線片顯示根尖周低密度影逐漸縮小，骨質(zhì)有修復(fù)跡象?；颊邔χ委熜Ч麧M意。十四、討論死髓炎是牙髓組織的不可逆性病變，多由齲病發(fā)展而來。牙髓壞死導(dǎo)致細(xì)菌感染通過根尖孔擴(kuò)散至根尖周組織，引起根尖周炎。根管治療是治療死髓炎和根尖周炎的主要方法，其原理是通過清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，消毒根管，嚴(yán)密充填根管，以消除根尖周炎癥，促進(jìn)根尖周組織的愈合。在本病例的治療過程中，首先進(jìn)行開髓引流，有效地緩解了患者的疼痛癥狀。在根管預(yù)備過程中，采用逐步后退法，能夠較好地清理根管，同時避免根管側(cè)穿等并發(fā)癥的發(fā)生。根管消毒選用氫氧化鈣糊劑，其具有良好的抗菌性能和生物相容性，能夠有效地殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌。根管充填采用熱牙膠垂直加壓充填法，使根管充填更加嚴(yán)密，提高了治療效果。修復(fù)治療對于恢復(fù)患牙的形態(tài)和功能至關(guān)重要。全冠修復(fù)能夠保護(hù)患牙，防止牙體折裂，同時改善牙齒的美觀和咀嚼功能。在整個治療過程中，與患者的充分溝通和良好的醫(yī)患配合是治療成功的關(guān)鍵。然而，在治療過程中也可能會遇到一些問題。例如，根管預(yù)備時可能會出現(xiàn)根管堵塞、根管偏移等情況，影響根管治療的效果。此外，根尖周炎癥的消退需要一定的時間，部分患者可能需要較長時間的觀察和治療。因此，在治療過程中需要密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。十五、隨訪囑咐患者在治療后1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行復(fù)診，觀察患牙的情況。隨訪內(nèi)容包括口腔檢查、拍攝X線片等，以評估治療效果，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。在隨訪過程中，若發(fā)現(xiàn)患牙有疼痛、腫脹等異常情況，應(yīng)及時進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。十六、總結(jié)本病例通過詳細(xì)的病史采集、全面的口腔檢查和準(zhǔn)確的診斷，制定了合理的治療計劃。經(jīng)過根管治療和全冠修復(fù)，患者的