南京治安調(diào)解協(xié)議書模板一、引言在社會(huì)生活中，治安糾紛時(shí)有發(fā)生。為了及時(shí)、有效地化解矛盾，維護(hù)社會(huì)秩序，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，在公安機(jī)關(guān)的主持下，當(dāng)事人可以通過治安調(diào)解的方式解決糾紛。本治安調(diào)解協(xié)議書模板旨在為南京地區(qū)的治安調(diào)解提供規(guī)范、合法的文書范例。二、合同雙方身份（一）甲方姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證件種類及號(hào)碼：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]（二）乙方姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證件種類及號(hào)碼：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]三、糾紛事實(shí)及經(jīng)過經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查查明，[具體寫明糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過等情況]。例如：[具體時(shí)間]，在[具體地點(diǎn)]，甲方與乙方因[具體事由]發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，進(jìn)而引發(fā)了肢體沖突，導(dǎo)致甲方[甲方受傷情況]，乙方[乙方受傷情況]，雙方的行為違反了《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》的相關(guān)規(guī)定。四、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）賠償事項(xiàng)1.甲方同意一次性向乙方支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。具體賠償項(xiàng)目及金額明細(xì)如下：醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)乙方提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，共計(jì)人民幣[X]元。誤工費(fèi)：根據(jù)乙方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)乙方接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定，乙方有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；乙方無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)，共計(jì)人民幣[X]元。交通費(fèi)：根據(jù)乙方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合，共計(jì)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，共計(jì)人民幣[X]元。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)以[具體支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等]支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]（二）其他事項(xiàng)1.雙方同意互相賠禮道歉，以化解矛盾，消除誤會(huì)。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)向乙方當(dāng)面賠禮道歉；乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)向甲方當(dāng)面賠禮道歉。2.雙方承諾不再就本次糾紛向?qū)Ψ街鲝埲魏纹渌麢?quán)利，不再實(shí)施任何可能導(dǎo)致矛盾激化的行為。五、權(quán)利義務(wù)（一）甲方的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求乙方按照本協(xié)議的約定接受賠償款項(xiàng)，并出具收款憑證。在乙方按照本協(xié)議的約定履行賠禮道歉義務(wù)后，有權(quán)要求乙方停止對(duì)其的任何形式的騷擾和侵害。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定向乙方支付賠償款項(xiàng)。在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)向乙方當(dāng)面賠禮道歉。不得再就本次糾紛向乙方主張任何其他權(quán)利，不得實(shí)施任何可能導(dǎo)致矛盾激化的行為。（二）乙方的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。在甲方按照本協(xié)議的約定履行賠禮道歉義務(wù)后，有權(quán)要求甲方停止對(duì)其的任何形式的騷擾和侵害。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定接受甲方的賠償款項(xiàng)，并出具收款憑證。在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)向甲方當(dāng)面賠禮道歉。不得再就本次糾紛向甲方主張任何其他權(quán)利，不得實(shí)施任何可能導(dǎo)致矛盾激化的行為。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方當(dāng)面賠禮道歉，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.若甲方違反本協(xié)議的約定，再就本次糾紛向乙方主張任何其他權(quán)利，或者實(shí)施任何可能導(dǎo)致矛盾激化的行為，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），并承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定接受甲方的賠償款項(xiàng)，或者未按照本協(xié)議的約定出具收款憑證，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定向甲方當(dāng)面賠禮道歉，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.若乙方違反本協(xié)議的約定，再就本次糾紛向甲方主張任何其他權(quán)利，或者實(shí)施任何可能導(dǎo)致矛盾激化的行為，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效及其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)留存一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及履行過程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知條款1.雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為雙方有效的送達(dá)地址和聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系電話的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。2.一方按照上述送達(dá)地址向?qū)Ψ桨l(fā)出的書面通知，自發(fā)出之日起[X]日內(nèi)視為送達(dá)。（四）不可抗力條款因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。（五）協(xié)議的變更和解除本協(xié)議的變更和解除須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。九、落款甲方（簽字/蓋章）：[甲方簽字/蓋章]日期：[簽訂日期]乙方（簽字/蓋章）：[乙方簽字/蓋章]日期：[簽訂日期]公安機(jī)關(guān)（蓋章）：[公安機(jī)關(guān)蓋章]調(diào)解民警（簽字）：[調(diào)解民警簽字]日期：[簽訂日期]本治安調(diào)解協(xié)議書依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條（當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式）、第五百零九條（當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠