普通門診服務(wù)協(xié)議書模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[具體編號(hào)]乙方（服務(wù)對(duì)象）：姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]鑒于甲方具備提供普通門診醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方有接受普通門診醫(yī)療服務(wù)的需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供普通門診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）診斷服務(wù)甲方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)乙方的癥狀、病史等進(jìn)行詳細(xì)詢問和檢查，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行診斷，包括但不限于常見疾病的初步診斷、鑒別診斷等。診斷項(xiàng)目涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等常見科室的一般病癥。（二）治療服務(wù)1.藥物治療：根據(jù)診斷結(jié)果，甲方醫(yī)師為乙方開具合理的處方藥物，藥物的選擇遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格按照藥品的使用說明書和相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行用藥指導(dǎo)。2.物理治療：對(duì)于適合物理治療的病癥，如熱敷、按摩、針灸等，甲方在具備相應(yīng)資質(zhì)和條件的情況下為乙方提供規(guī)范的物理治療服務(wù)。物理治療的操作由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員按照操作規(guī)程進(jìn)行。3.其他治療：根據(jù)乙方的病情需要，甲方還可提供如換藥、拆線等簡(jiǎn)單的外科處置服務(wù)，以及其他符合普通門診范疇的治療措施。（三）健康咨詢與指導(dǎo)甲方醫(yī)師在為乙方提供門診服務(wù)過程中，為乙方提供有關(guān)疾病防治、健康保健、合理用藥等方面的咨詢和指導(dǎo)，幫助乙方提高健康意識(shí)和自我保健能力。二、服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。服務(wù)期限屆滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)時(shí)長(zhǎng)]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利1.按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定收取普通門診服務(wù)費(fèi)用。2.對(duì)乙方的病情、病史等信息進(jìn)行合理的詢問和記錄，要求乙方如實(shí)提供相關(guān)資料。3.在乙方不遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度、不配合治療等情況下，有權(quán)暫停或終止為乙方提供服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方并說明理由。（二）甲方的義務(wù)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的普通門診服務(wù)。2.保護(hù)乙方的隱私，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。3.按照規(guī)定妥善保管乙方的門診病歷等醫(yī)療檔案資料，確保資料的完整性和安全性。4.及時(shí)向乙方告知診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，并解答乙方的疑問。5.配備足夠的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，保證門診服務(wù)的正常開展。（三）乙方的權(quán)利1.有權(quán)獲得甲方提供的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的普通門診服務(wù)。2.有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、治療費(fèi)用等信息，對(duì)甲方的診療行為進(jìn)行監(jiān)督。3.有權(quán)自主選擇是否接受甲方推薦的治療方案和藥物，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。4.對(duì)甲方的服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)。（四）乙方的義務(wù)1.如實(shí)向甲方醫(yī)師提供自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假陳述。2.按照甲方醫(yī)師的囑咐按時(shí)服藥、接受治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。3.按照約定及時(shí)支付門診服務(wù)費(fèi)用。4.不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得對(duì)甲方的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅、毆打等行為。四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付普通門診服務(wù)費(fèi)用，具體費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置進(jìn)行公示。（二）支付方式乙方可以選擇以下方式支付服務(wù)費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：在門診就診時(shí)，直接向甲方收費(fèi)處支付現(xiàn)金。2.銀行卡支付：通過刷卡的方式在甲方收費(fèi)處完成費(fèi)用支付。3.電子支付：支持微信、支付寶等電子支付方式，在甲方指定的支付渠道進(jìn)行支付。（三）費(fèi)用結(jié)算乙方每次就診結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)結(jié)算本次門診服務(wù)費(fèi)用。如乙方需要進(jìn)行住院治療或其他特殊情況，費(fèi)用結(jié)算按照甲方的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供普通門診服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施。如給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.甲方泄露乙方隱私或醫(yī)療信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身損害的，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.乙方未如實(shí)提供病情、病史等信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療不當(dāng)?shù)?，甲方不承?dān)責(zé)任，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。2.乙方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方及時(shí)支付，并按照未支付金額的[逾期利率]支付逾期利息。經(jīng)甲方催告后仍不支付的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)。3.乙方干擾甲方正常醫(yī)療秩序，對(duì)甲方的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅、毆打等行為的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在協(xié)議有效期內(nèi)，如因不可抗力或國(guó)家政策調(diào)整等原因?qū)е聟f(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明材料。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等