零售藥店醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案,零售藥店醫(yī)保培一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，零售藥店作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立并執(zhí)行的核心管理制度是（）。A.藥品采購(gòu)臺(tái)賬制度B.醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度C.員工績(jī)效考核制度D.藥品陳列管理制度答案：B解析：條例第十三條明確要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作。2.以下哪類藥品不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“甲類藥品”范圍？（）A.臨床治療必需、使用廣泛、療效確切的藥品B.同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品C.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品D.國(guó)家統(tǒng)一制定的藥品答案：C解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品；主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品屬于目錄外藥品。3.零售藥店為參保人員提供醫(yī)保購(gòu)藥服務(wù)時(shí)，必須核驗(yàn)的身份憑證是（）。A.參保人員的社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證B.參保人員的工作證C.參保人員的戶口本D.參保人員的駕駛證答案：A解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第二十一條規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，包括社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等。4.參保人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買藥品時(shí)，藥店不得限制的行為是（）。A.要求參保人員必須購(gòu)買指定品牌藥品B.拒絕為未攜帶醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T提供醫(yī)保結(jié)算C.按實(shí)際購(gòu)藥金額如實(shí)結(jié)算D.要求參保人員提供額外證明材料答案：C解析：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，個(gè)人賬戶可用于支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，藥店不得變相限制正常購(gòu)藥需求。5.零售藥店醫(yī)保藥品銷售記錄應(yīng)至少保存（）年。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存與醫(yī)保基金使用相關(guān)的票據(jù)、處方、病歷、費(fèi)用清單等資料，保存期限不少于5年。6.以下哪種行為屬于醫(yī)保基金“串換藥品”違規(guī)行為？（）A.將醫(yī)保目錄外藥品替換為目錄內(nèi)藥品結(jié)算B.按參保人員要求提供目錄內(nèi)藥品C.因庫(kù)存不足，經(jīng)參保人員同意更換同通用名藥品D.銷售藥品時(shí)標(biāo)注真實(shí)藥品名稱答案：A解析：串換藥品指通過(guò)虛記藥品名稱、規(guī)格等方式，將目錄外藥品、物品等替換為目錄內(nèi)藥品結(jié)算，屬于典型欺詐騙保行為。7.零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，至少需要（）名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書且在本藥店注冊(cè)的執(zhí)業(yè)藥師。A.1名B.2名C.3名D.4名答案：A解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第五條規(guī)定，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店應(yīng)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書且在本藥店注冊(cè)的執(zhí)業(yè)藥師，營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗。8.參保人員持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，藥店必須（）。A.留存處方原件或電子影像B.僅核對(duì)處方姓名與參保人是否一致C.無(wú)需審核處方有效期D.允許重復(fù)使用同一張?zhí)幏蕉啻钨?gòu)藥答案：A解析：《處方管理辦法》規(guī)定，零售藥店應(yīng)留存外配處方原件或電子影像，確保可追溯，且每張?zhí)幏揭话悴坏弥貜?fù)使用（特殊慢性病需長(zhǎng)期用藥的除外）。9.醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是（）。A.醫(yī)院門診和零售藥店B.線上購(gòu)藥和線下取藥C.醫(yī)保結(jié)算和自費(fèi)結(jié)算D.藥品采購(gòu)和銷售答案：A解析：“雙通道”指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足參保患者用藥需求，同步納入醫(yī)保支付。10.零售藥店發(fā)現(xiàn)參保人員使用他人醫(yī)?？懊?gòu)藥時(shí)，正確的處理方式是（）。A.協(xié)助其完成結(jié)算并收取手續(xù)費(fèi)B.拒絕結(jié)算并向醫(yī)保部門報(bào)告C.要求參保人員提供親屬關(guān)系證明后結(jié)算D.默許并正常結(jié)算答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保行為應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告，不得協(xié)助他人騙取基金。11.以下哪項(xiàng)不屬于零售藥店醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的負(fù)面指標(biāo)？（）A.因違規(guī)被醫(yī)保部門行政處罰B.連續(xù)3個(gè)月醫(yī)保結(jié)算率低于同區(qū)域平均水平C.發(fā)生串換藥品行為D.虛開發(fā)票套取醫(yī)?；鸫鸢福築解析：醫(yī)保信用評(píng)價(jià)負(fù)面指標(biāo)主要涉及欺詐騙保、違規(guī)操作等行為，結(jié)算率低屬于經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，不直接列為負(fù)面評(píng)價(jià)項(xiàng)。12.參保人員使用醫(yī)保電子憑證購(gòu)藥時(shí)，藥店需驗(yàn)證的信息不包括（）。A.醫(yī)保電子憑證二維碼有效性B.參保人員面部識(shí)別信息（如啟用）C.參保人員聯(lián)系電話D.購(gòu)藥行為與參保人員健康狀況的合理性答案：C解析：醫(yī)保電子憑證驗(yàn)證主要涉及身份真實(shí)性（二維碼、生物識(shí)別）及購(gòu)藥合理性，聯(lián)系電話非必需驗(yàn)證項(xiàng)。13.零售藥店醫(yī)保費(fèi)用月度結(jié)算時(shí)，若發(fā)現(xiàn)某藥品結(jié)算數(shù)量遠(yuǎn)高于實(shí)際庫(kù)存，可能存在的違規(guī)行為是（）。A.藥品過(guò)期報(bào)損未登記B.虛記藥品銷售數(shù)量套取基金C.正常促銷導(dǎo)致銷量增加D.系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸延遲答案：B解析：結(jié)算數(shù)量與庫(kù)存嚴(yán)重不符，可能存在虛增銷售記錄、套取醫(yī)?；鸬男袨椤?4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，零售藥店因違規(guī)造成醫(yī)?；饟p失的，除責(zé)令退回外，還可處（）的罰款。A.損失金額1倍以下B.損失金額1倍以上2倍以下C.損失金額2倍以上5倍以下D.損失金額5倍以上答案：C解析：條例第三十八條規(guī)定，造成基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額2倍以上5倍以下罰款。15.零售藥店醫(yī)保藥品分區(qū)管理要求中，“醫(yī)保專區(qū)”應(yīng)顯著標(biāo)識(shí)并（）。A.僅擺放甲類藥品B.與非醫(yī)保藥品分區(qū)存放C.由專人24小時(shí)值守D.禁止參保人員自行選取答案：B解析：為確保醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品嚴(yán)格區(qū)分，避免串換，醫(yī)保專區(qū)需與非醫(yī)保藥品分區(qū)存放并明確標(biāo)識(shí)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、錯(cuò)選不得分，少選得1分）1.零售藥店醫(yī)保管理的“三證一照”必須齊全，包括（）。A.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》B.《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》C.《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證》D.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：ABC解析：零售藥店需具備《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，執(zhí)業(yè)藥師需持有《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必備，藥店無(wú)需。2.以下屬于零售藥店醫(yī)保禁止性行為的有（）。A.誘導(dǎo)參保人員重復(fù)購(gòu)藥B.為參保人員提供醫(yī)保目錄外藥品的代刷服務(wù)C.按實(shí)際購(gòu)藥金額開具發(fā)票D.留存參保人員醫(yī)?？ㄓ糜诙啻谓Y(jié)算答案：ABD解析：誘導(dǎo)重復(fù)購(gòu)藥、代刷非目錄藥品、留存醫(yī)保卡均屬于違規(guī)行為；如實(shí)開票是合規(guī)要求。3.零售藥店醫(yī)保電子憑證應(yīng)用需滿足的技術(shù)條件包括（）。A.配備支持醫(yī)保電子憑證掃碼的設(shè)備B.完成醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接C.工作人員掌握電子憑證操作流程D.安裝高清監(jiān)控設(shè)備答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證應(yīng)用需技術(shù)設(shè)備（掃碼終端）、系統(tǒng)對(duì)接及人員培訓(xùn)；監(jiān)控設(shè)備是醫(yī)保監(jiān)管要求，但非電子憑證應(yīng)用的必需技術(shù)條件。4.參保人員外配處方的審核內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.處方醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格B.處方有效期（一般不超過(guò)3天）C.藥品用法用量是否合理D.處方金額是否超過(guò)醫(yī)保限額答案：ABC解析：處方審核需關(guān)注醫(yī)師資質(zhì)、有效期、用藥合理性；醫(yī)保限額由結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)控制，非藥店審核內(nèi)容。5.零售藥店醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理應(yīng)包括（）。A.設(shè)立醫(yī)保管理崗位B.定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)C.建立醫(yī)保費(fèi)用自查制度D.與供應(yīng)商簽訂醫(yī)保合規(guī)協(xié)議答案：ABCD解析：內(nèi)部管理需涵蓋崗位設(shè)置、培訓(xùn)、自查及上下游合規(guī)約束。6.以下哪些行為可能導(dǎo)致零售藥店被暫停醫(yī)保服務(wù)？（）A.未按規(guī)定保存醫(yī)保相關(guān)記錄B.發(fā)生輕微串換藥品行為（涉及金額500元）C.連續(xù)2個(gè)月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常D.因違規(guī)被媒體曝光造成惡劣影響答案：ABCD解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十四條規(guī)定，未保存記錄、輕微違規(guī)、數(shù)據(jù)異常、社會(huì)影響惡劣等情形，醫(yī)保部門可暫停服務(wù)。7.零售藥店醫(yī)保藥品價(jià)格管理要求包括（）。A.執(zhí)行政府定價(jià)的藥品按規(guī)定價(jià)格銷售B.市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品明碼標(biāo)價(jià)C.醫(yī)保藥品價(jià)格不得高于本藥店非醫(yī)保銷售價(jià)格D.促銷活動(dòng)需提前向醫(yī)保部門備案答案：ABC解析：醫(yī)保藥品價(jià)格需符合價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)，且不得高于非醫(yī)保售價(jià)；促銷活動(dòng)一般無(wú)需備案，但需確保價(jià)格真實(shí)。8.參保人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用包括（）。A.購(gòu)買糖尿病治療藥品B.購(gòu)買體溫計(jì)（醫(yī)療器械）C.購(gòu)買維生素C（非治療性保健品）D.繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)答案：ABD解析：個(gè)人賬戶可支付藥品、醫(yī)療器械費(fèi)用及保費(fèi)；非治療性保健品（如維生素C作為保健品）不屬于支付范圍。9.零售藥店醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可監(jiān)測(cè)的異常行為包括（）。A.同一參保人單日多次購(gòu)藥B.藥品銷售數(shù)量與庫(kù)存嚴(yán)重不符C.非營(yíng)業(yè)時(shí)間發(fā)生醫(yī)保結(jié)算D.參保人年齡與所購(gòu)藥品適應(yīng)癥明顯不符答案：ABCD解析：智能監(jiān)控通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)，可識(shí)別頻次異常、數(shù)量異常、時(shí)間異常及用藥合理性異常。10.零售藥店被解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議的情形包括（）。A.因違規(guī)被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》B.連續(xù)12個(gè)月未發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用C.存在重大欺詐騙保行為D.未按規(guī)定整改違規(guī)問(wèn)題答案：ACD解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十五條規(guī)定，吊銷許可證、重大騙保、拒不整改可解除協(xié)議；連續(xù)12個(gè)月無(wú)費(fèi)用一般為暫停而非解除。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.零售藥店可以將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借其他藥店使用。（）答案：×解析：醫(yī)保結(jié)算設(shè)備僅限本藥店使用，轉(zhuǎn)借屬于違規(guī)。2.參保人員使用醫(yī)保電子憑證購(gòu)藥時(shí)，藥店無(wú)需留存購(gòu)藥記錄。（）答案：×解析：無(wú)論使用何種憑證，藥店均需留存購(gòu)藥記錄（包括電子數(shù)據(jù)）至少5年。3.零售藥店可以銷售煙草制品并使用醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×解析：醫(yī)?；鸩坏糜糜谥Ц斗轻t(yī)療用品，煙草屬于禁止結(jié)算范圍。4.執(zhí)業(yè)藥師不在崗時(shí)，零售藥店可暫停醫(yī)保服務(wù)。（）答案：√解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)藥師不在崗時(shí)應(yīng)暫停醫(yī)保服務(wù)并明示。5.參保人員因行動(dòng)不便委托他人購(gòu)藥時(shí)，藥店只需核驗(yàn)被委托人身份證。（）答案：×解析：需同時(shí)核驗(yàn)參保人員及被委托人的身份憑證（如醫(yī)?？?、電子憑證、身份證）。6.零售藥店可以將醫(yī)保藥品拆零銷售并按拆零價(jià)格結(jié)算。（）答案：√解析：符合規(guī)定的拆零銷售（如特殊劑型）可按實(shí)際銷售數(shù)量結(jié)算，但需保留拆零記錄。7.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需參保人員先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷。（）答案：√解析：乙類藥品通常設(shè)定個(gè)人先行自付比例，剩余部分納入醫(yī)保報(bào)銷。8.零售藥店因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算失敗時(shí)，可先行收取現(xiàn)金，后續(xù)補(bǔ)刷醫(yī)?？ā＃ǎ┐鸢福骸两馕觯汗收掀陂g應(yīng)暫停醫(yī)保服務(wù)，不得事后補(bǔ)刷，避免虛增結(jié)算記錄。9.零售藥店可以將非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品放在同一貨架，但需分區(qū)標(biāo)識(shí)。（）答案：√解析：分區(qū)存放并標(biāo)識(shí)即可，無(wú)需絕對(duì)隔離。10.參保人員投訴藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金時(shí)，藥店可拒絕提供相關(guān)記錄。（）答案：×解析：醫(yī)保部門調(diào)查時(shí)，藥店需配合提供記錄，拒絕屬于妨礙調(diào)查的違規(guī)行為。四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：某零售藥店為提升醫(yī)保結(jié)算量，開展“買一送一”促銷活動(dòng)，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥A（單價(jià)20元）進(jìn)行促銷，標(biāo)注“購(gòu)1盒送1盒”，實(shí)際結(jié)算時(shí)按2盒（40元）向醫(yī)保基金申報(bào)。問(wèn)題：該藥店的行為是否違規(guī)？請(qǐng)說(shuō)明理由及處理依據(jù)。答案：違規(guī)。理由：藥店通過(guò)“買一送一”虛增銷售數(shù)量，實(shí)際參保人員僅支付1盒費(fèi)用，但申報(bào)2盒結(jié)算，屬于虛記藥品銷售數(shù)量套取醫(yī)保基金的行為。處理依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，責(zé)令退回基金損失，處損失金額25倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議。案例2：參保人張某持醫(yī)生開具的處方（診斷為高血壓，藥品為氨氯地平片5mg×30片）到某藥店購(gòu)藥，藥店執(zhí)業(yè)藥師審核時(shí)發(fā)現(xiàn)處方醫(yī)師為內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生（無(wú)獨(dú)立處方權(quán)），但仍為其結(jié)算醫(yī)保。問(wèn)題：藥店存在哪些違規(guī)行為？應(yīng)如何整改？答案：違規(guī)行為：未嚴(yán)格審核處方醫(yī)師資質(zhì)，使用無(wú)獨(dú)立處方權(quán)醫(yī)生開具的處方結(jié)算醫(yī)保，屬于“使用虛假處方騙取醫(yī)?；稹?。整改措施：立即停止使用該處方結(jié)算，退回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師處方審核培訓(xùn)，建立處方醫(yī)師資質(zhì)核查制度（如通過(guò)醫(yī)院系統(tǒng)驗(yàn)證醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息）；向醫(yī)保部門報(bào)告該情況并提交整改報(bào)告。案例3：某藥店為擴(kuò)大銷售，將非醫(yī)保的保健品B（單價(jià)150元）與醫(yī)保藥品C（單價(jià)50元）捆綁銷售，標(biāo)注“套餐價(jià)180元”，結(jié)算時(shí)僅將藥品C的50元申報(bào)醫(yī)保，保健品B的130元由參保人員現(xiàn)金支付。問(wèn)題：該行為是否屬于“串換藥品”？請(qǐng)說(shuō)明判斷標(biāo)準(zhǔn)及可能的法律后果。答案：屬于變相串換藥品。判斷標(biāo)準(zhǔn)：串換藥品的核心是通過(guò)虛構(gòu)或混淆藥品信息，將非醫(yī)保項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。本案中，藥店通過(guò)捆綁銷售方式，誘導(dǎo)參保人員為獲取保健品支付現(xiàn)金，實(shí)質(zhì)是利用醫(yī)保藥品的合規(guī)性掩蓋非醫(yī)保項(xiàng)目的銷售，屬于“通過(guò)偽造資料、虛構(gòu)服務(wù)等方式套取基金”的行為。法律后果：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，處5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下罰款；造成基金損失的，責(zé)令退回并處損失金額25倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保協(xié)議并移送司法機(jī)關(guān)。五、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述零售藥店醫(yī)保藥品“進(jìn)銷存”管理的具體要求。答案：①采購(gòu)環(huán)節(jié)：需從合法渠道采購(gòu)醫(yī)保藥品，留存發(fā)票、隨貨同行單等憑證，確?？勺匪?；②銷售環(huán)節(jié)：如實(shí)記錄醫(yī)保藥品銷售數(shù)量、金額、參保人信息，與結(jié)算數(shù)據(jù)一致；③庫(kù)存環(huán)節(jié)：定期盤點(diǎn)醫(yī)保藥品庫(kù)存，確保賬實(shí)相符，庫(kù)存數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)數(shù)據(jù)一致；④留存