社會(huì)醫(yī)療基金管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療基金的管理，規(guī)范基金收支、使用和運(yùn)營(yíng)行為，保障基金安全，提高基金使用效益，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療基金的籌集、管理、使用和監(jiān)督等活動(dòng)。社會(huì)醫(yī)療基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金等各類用于醫(yī)療保障的專項(xiàng)基金。（三）基本原則1.收支平衡原則：社會(huì)醫(yī)療基金的籌集和使用應(yīng)保持平衡，確保基金的可持續(xù)運(yùn)行。2.?？顚Ｓ迷瓌t：基金必須專款專用，嚴(yán)格按照規(guī)定的用途使用，不得挪作他用。3.安全穩(wěn)健原則：加強(qiáng)基金的風(fēng)險(xiǎn)管理，確保基金的安全，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。4.公開透明原則：基金的收支、使用和管理情況應(yīng)定期向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。二、基金籌集（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集1.參保范圍本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)及其職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其工作人員、靈活就業(yè)人員等，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)按照自愿原則參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照國(guó)家和本地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，繳費(fèi)比例由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定。機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例按照國(guó)家和本地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和比例由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民承受能力等因素合理確定，并適時(shí)調(diào)整。3.繳費(fèi)方式企業(yè)及其職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其工作人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從其工資中代扣代繳，并按照規(guī)定向稅務(wù)部門申報(bào)繳納單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)等方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等方式繳納。（二）大病保險(xiǎn)基金籌集大病保險(xiǎn)基金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為保費(fèi)，不再額外向參保人員收取費(fèi)用。具體劃轉(zhuǎn)比例或額度由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定。（三）醫(yī)療救助基金籌集1.財(cái)政投入：各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定安排醫(yī)療救助資金，納入財(cái)政預(yù)算，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助工作實(shí)際需要，逐步加大投入力度。2.社會(huì)捐贈(zèng)：鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人通過捐贈(zèng)等方式為醫(yī)療救助基金籌集資金，捐贈(zèng)資金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定納入醫(yī)療救助基金，?？顚Ｓ?。三、基金管理（一）基金賬戶管理1.開設(shè)賬戶：社會(huì)醫(yī)療基金應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定開設(shè)財(cái)政專戶、收入戶和支出戶。財(cái)政專戶用于存儲(chǔ)基金的本金和利息，收入戶用于歸集基金收入，支出戶用于支付基金支出。2.賬戶管理要求：基金賬戶應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確?；鸢踩?。財(cái)政專戶應(yīng)當(dāng)實(shí)行收支兩條線管理，收入戶的資金應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額繳入財(cái)政專戶，支出戶的資金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定從財(cái)政專戶中撥付。（二）基金預(yù)決算管理1.預(yù)算編制：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)上年度基金收支情況和本年度基金收支預(yù)測(cè)，編制年度基金預(yù)算草案，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.預(yù)算執(zhí)行：基金預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控，定期分析基金收支情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題。3.決算編制：年度終了，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況，編制年度基金決算草案，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布。（三）基金財(cái)務(wù)核算1.核算原則：社會(huì)醫(yī)療基金應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算，確?；鹭?cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.會(huì)計(jì)科目設(shè)置：基金財(cái)務(wù)核算應(yīng)當(dāng)設(shè)置相應(yīng)的會(huì)計(jì)科目，對(duì)基金的籌集、管理、使用等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。3.財(cái)務(wù)報(bào)表編制：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期編制基金財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金收益表等，及時(shí)反映基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。（四）基金內(nèi)部控制1.建立健全內(nèi)部控制制度：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全基金內(nèi)部控制制度，明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范基金業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防控。2.內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)基金內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，確?；鸢踩?.信息系統(tǒng)安全管理：加強(qiáng)基金信息系統(tǒng)的安全管理，建立健全信息系統(tǒng)安全防護(hù)機(jī)制，防止基金信息泄露和被篡改。四、基金使用（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用1.支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用等。具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)有關(guān)規(guī)定確定，并適時(shí)調(diào)整。2.支付方式基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式主要包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等。統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，合理確定支付方式，并逐步推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。（二）大病保險(xiǎn)基金使用1.支付范圍：大病保險(xiǎn)基金用于支付參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中超過大病保險(xiǎn)起付線的部分。2.支付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)的支付比例、起付線、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定，并適時(shí)調(diào)整。3.支付方式：大病保險(xiǎn)基金的支付方式一般為在參保人員結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用。（三）醫(yī)療救助基金使用1.救助對(duì)象醫(yī)療救助對(duì)象包括城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等。具體救助對(duì)象范圍由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定，并適時(shí)調(diào)整。2.救助方式醫(yī)療救助方式主要包括資助參保參合、門診救助、住院救助、臨時(shí)救助等。資助參保參合是指對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員等救助對(duì)象，由醫(yī)療救助基金資助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。門診救助是指對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定給予一定比例的救助。住院救助是指對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定給予一定比例的救助。臨時(shí)救助是指對(duì)救助對(duì)象因患重大疾病等原因?qū)е禄旧畛霈F(xiàn)嚴(yán)重困難的，按照規(guī)定給予一次性臨時(shí)救助。3.救助標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政狀況、醫(yī)療救助需求等因素合理確定，并適時(shí)調(diào)整。五、基金監(jiān)督（一）行政監(jiān)督1.醫(yī)保部門監(jiān)督：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療基金的籌集、管理、使用等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。2.財(cái)政部門監(jiān)督：財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療基金的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；饘？顚Ｓ?，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。3.審計(jì)部門監(jiān)督：審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，保障基金安全。（二）社會(huì)監(jiān)督1.信息公開：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開社會(huì)醫(yī)療基金的收支、使用和管理情況，接受社會(huì)監(jiān)督。2.舉報(bào)投訴：設(shè)立舉報(bào)投訴電話和信箱，接受社會(huì)公眾對(duì)社會(huì)醫(yī)療基金違法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。3.社會(huì)監(jiān)督組織：鼓勵(lì)成立社會(huì)監(jiān)督組織，如醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍等，參與對(duì)社會(huì)醫(yī)療基金的監(jiān)督。（三）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的管理和監(jiān)督，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，防止內(nèi)部人員違法違規(guī)行為的發(fā)生。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理和監(jiān)督，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金使用安全。六、法律責(zé)任（一）對(duì)參保單位和個(gè)人的處罰1.參保單位：參保單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納，并按照規(guī)定加收滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。2.參保個(gè)人：參保人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰1.違規(guī)行為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令限期改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用一倍以上三倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；分解住院、掛床住院的；違反診療規(guī)范，過度醫(yī)療、不合理診療的；串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。2.解除服務(wù)協(xié)議：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議期間，不得為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；被解除服務(wù)協(xié)議的，三年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。（三）對(duì)基金管理部門和工作人員的處罰1.違規(guī)行為：基金管理部門和工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。未按照規(guī)定籌集、管理和使用社會(huì)醫(yī)療基金的