精神科病歷病程范文大全首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復情緒低落伴睡眠障礙[X]年，加重[X]月”入院。病例特點1.現(xiàn)病史：患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對以往感興趣的事情失去興趣，自覺精力減退，易疲勞，睡眠差，以入睡困難和早醒為主，食欲減退，體重有所下降。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“抑郁癥”，給予抗抑郁藥物治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀有一定改善，但仍有反復。近[X]月來，上述癥狀加重，情緒低落更為明顯，有自殺觀念，稱“活著沒意思，不如死了算了”，但無自殺行為，睡眠障礙進一步加重，幾乎整夜難眠，食欲極差，進食量明顯減少，遂來我院就診，門診以“抑郁癥”收入院。2.既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無重大手術及外傷史，無輸血史。3.個人史：出生并成長于本地，無外地長期居住史。性格內(nèi)向，不善交際。無煙酒等不良嗜好。適齡結婚，夫妻關系和睦，育有[X]子，家庭經(jīng)濟狀況一般。4.家族史：家族中無精神疾病遺傳史。5.體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。6.精神檢查-一般表現(xiàn)：意識清楚，定向力完整，接觸被動，衣著整潔，生活自理，但主動性差。-認知活動：感覺、知覺未見明顯異常，未引出幻覺、錯覺。思維遲緩，語速慢，回答問題簡短，存在明顯的自責自罪觀念，稱“自己是家里的累贅，什么都做不好”。記憶力、注意力尚可，智能正常。-情感活動：情緒低落，表情愁苦，唉聲嘆氣，對前途悲觀失望，有自殺觀念，但無自殺行為。情感反應與思維內(nèi)容及周圍環(huán)境協(xié)調(diào)。-意志行為：意志活動減退，主動性差，不愿活動，生活懶散，社交退縮。擬診討論1.初步診斷：復發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作。2.診斷依據(jù)-患者有反復情緒低落伴睡眠障礙等癥狀，且癥狀有反復，符合復發(fā)性抑郁障礙的診斷要點。-目前情緒低落明顯，有自殺觀念，睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀突出，對社會功能有一定影響，符合中度發(fā)作的標準。3.鑒別診斷-精神分裂癥：該患者雖有思維遲緩等表現(xiàn)，但意識清楚，定向力完整，未引出幻覺、妄想等精神病性癥狀，情感反應與思維內(nèi)容及周圍環(huán)境協(xié)調(diào)，故可排除精神分裂癥。-軀體疾病所致精神障礙：患者既往體健，無相關內(nèi)科疾病史，體格檢查及實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，故可排除軀體疾病所致精神障礙。-雙相情感障礙：目前患者僅表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，未發(fā)現(xiàn)有躁狂或輕躁狂發(fā)作的病史，故暫不考慮雙相情感障礙，但需在病程中進一步觀察。診療計劃1.藥物治療：給予抗抑郁藥物[具體藥物名稱][具體劑量]mg/d口服，以改善患者的抑郁癥狀。同時，給予苯二氮?類藥物[具體藥物名稱][具體劑量]mg/d改善睡眠。2.心理治療：安排心理治療師對患者進行支持性心理治療，每周[X]次，幫助患者正確認識疾病，增強治療信心，提高應對能力。3.護理措施：加強病房安全管理，密切觀察患者的情緒變化及自殺觀念的動態(tài)，確保患者安全。督促患者按時服藥、進食及參加適當?shù)幕顒印?.輔助檢查：完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺功能等檢查，以了解患者的身體狀況，排除可能影響治療的因素。日常病程記錄[具體日期2][具體時間2]患者入院第2天，生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg?；颊咔榫w仍低落，睡眠較前稍有改善，但仍入睡困難，進食量少。今日輔助檢查結果回報：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺功能均未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，向患者及家屬詳細解釋病情及治療方案，取得他們的理解和配合。加強心理護理，鼓勵患者表達內(nèi)心感受。[具體日期3][具體時間3]患者入院第3天，患者情緒依舊低落，有自殺觀念，但較前稍減輕。睡眠進一步改善，能入睡[X]小時左右。進食量仍少，體力較差。今日在病房組織患者參加簡單的娛樂活動，患者被動參與，表現(xiàn)出一定的興趣。繼續(xù)給予抗抑郁藥物及改善睡眠藥物治療，密切觀察藥物不良反應。增加心理治療的頻率，今日安排心理治療師對患者進行了1次個體心理治療，治療過程中患者傾訴了自己的內(nèi)心痛苦，心理治療師給予了積極的支持和引導。[具體日期4][具體時間4]患者入院第4天，患者情緒較前有所好轉(zhuǎn)，自殺觀念明顯減輕，但仍存在自責自罪觀念。睡眠質(zhì)量較好，能睡[X]-[X]小時。進食量有所增加，精神狀態(tài)較前改善。查體未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應。今日上級醫(yī)師查房，對目前治療方案表示認可，指示繼續(xù)當前治療，同時強調(diào)要進一步加強心理治療，幫助患者建立正確的認知模式。[具體日期5][具體時間5]患者入院第5天，患者情緒明顯改善，主動與病友交流，自殺觀念消失，自責自罪觀念減輕。睡眠基本正常，進食量恢復至病前水平。繼續(xù)給予抗抑郁藥物治療，根據(jù)患者的癥狀改善情況，考慮在下周適當調(diào)整藥物劑量。增加集體心理治療，組織患者進行小組討論，分享治療心得和感受，增強患者之間的相互支持。[具體日期6][具體時間6]患者入院第6天，患者情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，能積極參與病房的各項活動。思維較前活躍，語速正常，回答問題準確。睡眠和飲食均正常。今日復查血常規(guī)、肝腎功能，結果未見異常。繼續(xù)維持當前治療方案，同時加強康復訓練，安排患者參加手工制作、音樂治療等康復活動，促進患者社會功能的恢復。[具體日期7][具體時間7]患者入院第7天，患者癥狀明顯緩解，情緒穩(wěn)定，無明顯的抑郁情緒，自殺觀念及自責自罪觀念完全消失。睡眠和飲食均正常，生活自理能力良好。今日再次組織患者進行心理評估，結果顯示患者的抑郁癥狀評分較入院時明顯降低。根據(jù)患者的病情改善情況，逐漸減少苯二氮?類藥物的劑量，繼續(xù)維持抗抑郁藥物治療。與患者及家屬溝通，告知患者出院后的注意事項，包括按時服藥、定期復診、保持良好的生活習慣等。[具體日期8][具體時間8]患者入院第8天，患者病情穩(wěn)定，情緒愉快，與醫(yī)護人員及病友相處融洽。能積極主動地參與康復活動，表現(xiàn)出較高的積極性和主動性。今日對患者進行康復訓練效果評估，結果顯示患者的社會功能有明顯改善。繼續(xù)減少苯二氮?類藥物劑量，密切觀察患者的睡眠情況。[具體日期9][具體時間9]患者入院第9天，患者睡眠正常，情緒穩(wěn)定，無不適主訴。苯二氮?類藥物已減至較低劑量，未出現(xiàn)睡眠障礙反彈。今日組織患者進行出院前的健康教育，向患者及家屬詳細介紹抑郁癥的復發(fā)預防知識，包括如何識別復發(fā)的早期癥狀、如何調(diào)整生活方式等。[具體日期10][具體時間10]患者入院第10天，患者病情痊愈，情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，社會功能基本恢復正常。今日經(jīng)上級醫(yī)師同意，患者辦理出院手續(xù)。出院診斷：復發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作（緩解期）。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服用抗抑郁藥物[具體藥物名稱][具體劑量]mg/d，定期復診，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。2.保持規(guī)律的生活作息，保證充足的睡眠，合理飲食，適當進行體育鍛煉。3.注意觀察自己的情緒變化，如出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙等癥狀復發(fā)的跡象，及時就醫(yī)。4.鼓勵患者參加社交活動，保持良好的心態(tài)和人際關系。[出院后隨訪記錄1][出院后第1個月的具體日期][具體時間]電話隨訪患者，患者稱出院后一直按時服藥，情緒穩(wěn)定，睡眠和飲食正常。已恢復正常的工作和生活，與家人及同事關系融洽。囑咐患者繼續(xù)堅持服藥，定期復診。[出院后隨訪記錄2][出院后第3個月的具體日期][具體時間]門診隨訪患者，患者精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，無抑郁癥狀復發(fā)。復查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均正常。根據(jù)患者的情況，適當調(diào)整抗抑郁藥物劑量，繼續(xù)維持治療。[出院后隨訪記錄3][出院后第6個月的具體日期][具體時間]電話隨訪患者，患者表示一切正常，已完全適應正常的生活和工作。建議患者繼續(xù)鞏固治療，逐漸減少藥物劑量，但需密切觀察病情變化。[出院后隨訪記錄4][出院后第1年的具體日期][具