2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保目錄解讀與實(shí)際案例解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（本部分共20題，每題2分，共40分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確答案的字母代號(hào)填在答題卡上）1.醫(yī)保目錄中的藥品分為幾個(gè)類別？A.三個(gè)B.四個(gè)C.五個(gè)D.六個(gè)（我講課的時(shí)候經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)保目錄的藥品分類，分為甲類、乙類、丙類和中藥飲片，但這道題考的是基本概念，所以選B）2.在門診就醫(yī)時(shí)，使用乙類藥品需要自付的比例是多少？A.10%B.20%C.30%D.50%（記得上次有學(xué)員問乙類藥品自付比例，我告訴他一般要自付20%，但具體比例各地有差異，這里選B作為基礎(chǔ)考點(diǎn)）3.醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目通常如何處理？A.完全自費(fèi)B.按比例報(bào)銷C.部分報(bào)銷D.不予報(bào)銷（這個(gè)特別重要，我舉例說像一些進(jìn)口的昂貴診療項(xiàng)目，比如某些基因檢測(cè)，醫(yī)保是基本不報(bào)銷的，所以選A）4.住院期間使用甲類藥品，醫(yī)?；鹬Ц侗壤ǔＪ嵌嗌伲緼.70%B.80%C.90%D.100%（我常用"甲類全額報(bào)銷"這個(gè)口訣，雖然現(xiàn)在各地有調(diào)整，但80%是普遍比例，選B）5.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.門診慢性病治療B.急診搶救C.生育醫(yī)療D.健康體檢（體檢明明是自費(fèi)的啊，我上課時(shí)舉過例子，某地職工醫(yī)保不報(bào)銷健康體檢費(fèi)用，所以選D）6.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于哪些方面？A.支付門診費(fèi)用B.支付住院費(fèi)用C.購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)D.全部消費(fèi)（我記得有個(gè)案例，有位阿姨把個(gè)人賬戶錢買了保健品，結(jié)果被醫(yī)保局要求退回，所以選ABC）7.生育醫(yī)療費(fèi)用中，哪些情況可以報(bào)銷？A.自然分娩B.剖宮產(chǎn)C.產(chǎn)后42天護(hù)理D.以上都是（我特別提醒過，現(xiàn)在很多地方把產(chǎn)后護(hù)理也納入報(bào)銷范圍了，選D最保險(xiǎn)）8.醫(yī)保目錄中的中藥飲片如何分類？A.單獨(dú)分類B.歸入西藥類C.歸入診療項(xiàng)目類D.不分類（中藥飲片分類特別復(fù)雜，我畫過表教學(xué)生，它有專門的編碼體系，選A）9.在異地就醫(yī)時(shí)，哪些情況需要備案？A.轉(zhuǎn)外就醫(yī)B.急診住院C.長(zhǎng)期居住地就醫(yī)D.以上都是（異地就醫(yī)備案政策變化快，但轉(zhuǎn)外和長(zhǎng)期居住地就醫(yī)肯定要備案，選D）10.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，"起付線"是指什么？A.最低報(bào)銷金額B.最高報(bào)銷限額C.自付比例D.封頂線（我常舉例子，比如某地住院起付線是800元，低于這個(gè)不報(bào)，所以選A）11.慢性病門診如何申請(qǐng)？A.醫(yī)生開具證明B.填寫申請(qǐng)表C.醫(yī)保局審批D.以上都是（我教過申請(qǐng)流程，需要三樣材料，選D最全面）12.醫(yī)保目錄調(diào)整通常多久進(jìn)行一次？A.每年B.每?jī)赡闏.每三年D.每五年（我記得國(guó)家目錄是每年調(diào)整，但地方目錄頻率不同，選A最穩(wěn)妥）13.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店需要滿足哪些條件？A.有執(zhí)業(yè)藥師B.配備必要設(shè)備C.醫(yī)保部門認(rèn)證D.以上都是（我?guī)W(xué)生參觀過定點(diǎn)藥店，確實(shí)需要這些資質(zhì)，選D）14.以下哪種情況屬于重復(fù)收費(fèi)？A.同一天多次開藥B.不同項(xiàng)目分別收費(fèi)C.檢查和化驗(yàn)分開計(jì)費(fèi)D.以上都不是（我舉例說某個(gè)醫(yī)院把CT檢查拆成三個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，被舉報(bào)后處罰了，所以選A）15.醫(yī)保報(bào)銷的結(jié)算方式有哪些？A.現(xiàn)金結(jié)算B.記賬結(jié)算C.第三方結(jié)算D.以上都是（現(xiàn)在結(jié)算方式很多，我教過三種，選D）16.醫(yī)保基金分為哪幾類？A.基本醫(yī)保B.大病保險(xiǎn)C.醫(yī)療救助D.以上都是（我強(qiáng)調(diào)過醫(yī)保體系是"三大保障"，選D）17.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能是什么？A.信息記錄B.費(fèi)用結(jié)算C.政策發(fā)布D.以上都是（我參觀過醫(yī)保中心機(jī)房，確實(shí)功能齊全，選D）18.醫(yī)保目錄中的"丙類"藥品有什么特點(diǎn)？A.全額自費(fèi)B.部分報(bào)銷C.按比例報(bào)銷D.不予報(bào)銷（我常用"丙類自費(fèi)"這個(gè)順口溜，所以選A）19.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理？A.年度考核B.服務(wù)質(zhì)量評(píng)估C.動(dòng)態(tài)調(diào)整D.以上都是（我教過管理流程，確實(shí)需要這些手段，選D）20.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)通常由誰負(fù)責(zé)？A.人社部門B.衛(wèi)健部門C.信息技術(shù)公司D.以上都是（我記得某地升級(jí)是由三方合作，選D最準(zhǔn)確）二、多項(xiàng)選擇題（本部分共10題，每題3分，共30分。每題有多個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確答案的字母代號(hào)填在答題卡上）21.醫(yī)保目錄調(diào)整通?？紤]哪些因素？A.臨床需求B.藥品價(jià)格C.醫(yī)?；鸪惺苣芰.用藥安全（我分析過目錄調(diào)整的考量因素，確實(shí)包括這四點(diǎn)，選ABCD）22.醫(yī)保報(bào)銷的流程有哪些？A.就醫(yī)B.結(jié)算C.審核D.支付（我畫過報(bào)銷流程圖，這四步不能少，選ABCD）23.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于哪些？A.門診開藥B.住院押金C.購(gòu)買保健品D.慢性病藥費(fèi)（我記得有個(gè)案例把錢買保健品被退回，所以選ABD）24.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些義務(wù)？A.公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.使用醫(yī)保系統(tǒng)C.規(guī)范診療行為D.提供醫(yī)保目錄藥品（我參觀過定點(diǎn)醫(yī)院，確實(shí)有這些要求，選ABCD）25.醫(yī)保報(bào)銷的起付線如何確定？A.按地區(qū)劃分B.按醫(yī)院等級(jí)劃分C.按病種劃分D.按醫(yī)保類型劃分（我教過起付線政策，這四種劃分都有，選ABCD）26.醫(yī)保目錄外的藥品如何處理？A.自費(fèi)B.部分報(bào)銷C.按比例支付D.不予報(bào)銷（我舉過例子，像某些特效藥可能部分報(bào)銷，選ABC）27.醫(yī)保異地就醫(yī)有哪些要求？A.提前備案B.持社?？–.回參保地結(jié)算D.按比例報(bào)銷（我教過異地就醫(yī)政策，這四點(diǎn)都很重要，選ABCD）28.醫(yī)保基金使用監(jiān)管有哪些方式？A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.數(shù)據(jù)監(jiān)控C.舉報(bào)投訴D.審計(jì)稽核（我參觀過醫(yī)?；瞬块T，確實(shí)有這些手段，選ABCD）29.醫(yī)保目錄中的診療項(xiàng)目如何分類？A.常規(guī)診療B.特殊診療C.輔助診療D.康復(fù)治療（我分類教過，這四類都有，選ABCD）30.醫(yī)保信息系統(tǒng)有哪些組成部分？A.數(shù)據(jù)采集B.費(fèi)用結(jié)算C.政策發(fā)布D.數(shù)據(jù)分析（我研究過系統(tǒng)架構(gòu)，這四部分都很關(guān)鍵，選ABCD）三、判斷題（本部分共10題，每題1分，共10分。請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填"√"，錯(cuò)誤的填"×"）31.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以借給他人使用。×（我特別強(qiáng)調(diào)過，醫(yī)保卡就像身份證，不能外借，上次就有人因?yàn)檫@個(gè)被?？?，所以一定得提醒）32.住院期間，醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用不能納入報(bào)銷范圍?！蹋m然有些特殊情況下可能部分報(bào)銷，但基本規(guī)則就是目錄外不報(bào)銷，我教過這個(gè)基本原則）33.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。×（我?guī)W(xué)生去定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)習(xí)，醫(yī)保局要求價(jià)格公示，不得亂收費(fèi)，所以一定得強(qiáng)調(diào)）34.醫(yī)保報(bào)銷有最高支付限額?！蹋ㄎ遗e過例子，比如某地職工醫(yī)保年度最高支付20萬，超過部分自費(fèi)，所以必須記?。?5.醫(yī)保目錄調(diào)整后，原有目錄立即失效?！粒夸浾{(diào)整是逐步過渡的，比如新藥先在部分地區(qū)試點(diǎn)，所以不是立刻失效）36.生育醫(yī)療費(fèi)用一定可以100%報(bào)銷。×（我分析過政策，比如某些非必需的分娩方式就不報(bào)銷，所以不能說一定全額）37.醫(yī)保信息系統(tǒng)只在中國(guó)大陸使用。×（我記得有個(gè)案例是外籍人士在中國(guó)就醫(yī)，系統(tǒng)也支持跨境結(jié)算，所以不是只限國(guó)內(nèi)）38.醫(yī)保報(bào)銷需要提供所有病歷資料?！蹋ㄎ医踢^報(bào)銷材料清單，發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等基本都要，所以必須齊全）39.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)?！粒ㄎ遗e過例子，有位阿姨把賬戶錢買了旅游意外險(xiǎn)，結(jié)果醫(yī)保局要求退回，所以不能買）40.醫(yī)保目錄中的中藥飲片和西藥一樣分類。×（中藥有專門的分類體系，我畫過表教學(xué)生，完全不同，所以一定得區(qū)分）四、簡(jiǎn)答題（本部分共5題，每題4分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題目要求簡(jiǎn)要回答）41.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。（我講課時(shí)會(huì)畫流程圖：就醫(yī)-結(jié)算-審核-支付。我常用口訣"先結(jié)算后報(bào)銷"，記得給個(gè)案例說明，比如某地住院先交押金，出院結(jié)算時(shí)醫(yī)保直接扣款，患者只需補(bǔ)差價(jià)）42.醫(yī)保目錄調(diào)整通常考慮哪些因素？（我分析過政策文件，主要考慮臨床必需性、藥品價(jià)格、基金承受力、用藥安全。我舉過例子，比如某地因基金緊張暫時(shí)未納入某降壓藥，后來調(diào)整了才加入）43.醫(yī)保異地就醫(yī)如何辦理？（我教過具體步驟：備案-就醫(yī)-結(jié)算。備案可通過APP、網(wǎng)站或醫(yī)院辦理；結(jié)算有三種方式：本地結(jié)算、異地直接結(jié)算、回參保地結(jié)算。我舉過案例，某地職工在退休后長(zhǎng)期居住地就醫(yī)，通過APP備案后直接結(jié)算，非常方便）44.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金如何使用？（我列過清單：門診開藥、住院押金、支付部分診療項(xiàng)目費(fèi)用。我強(qiáng)調(diào)過不能自費(fèi)，比如不能買保健品、保健品；也不能外借，否則?？āＳ浀门e過案例，有位阿姨把賬戶錢給家人買藥，結(jié)果被要求退回）45.醫(yī)?；鸨O(jiān)管有哪些方式？（我介紹過四種：現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報(bào)投訴、審計(jì)稽核。我舉過案例，某地醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目，查處后患者退款，基金追回）五、案例分析題（本部分共5題，每題6分，共30分。請(qǐng)根據(jù)題目要求分析并回答）46.案例描述：李某在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品和乙類藥品，住院費(fèi)用總計(jì)3萬元。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線1000元，甲類藥品報(bào)銷90%，乙類藥品報(bào)銷80%，李某個(gè)人賬戶有2000元。問李某需要自付多少？（我分析過，首先計(jì)算甲乙類藥品金額；然后分別計(jì)算報(bào)銷金額；再減去起付線；最后個(gè)人賬戶可支付部分；記得舉過類似案例，比如某地退休人員報(bào)銷比例更高，需要區(qū)分計(jì)算）47.案例描述：張某在異地就醫(yī)，已提前備案，使用的是異地直接結(jié)算。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保報(bào)銷比例70%，異地結(jié)算比例略低為65%，張某住院費(fèi)用2萬元。問張某需要自付多少？（我分析過，異地結(jié)算要區(qū)分是住院還是門診，這里住院按65%計(jì)算；注意不能重復(fù)計(jì)算起付線；我舉過案例，某地異地門診備案后直接結(jié)算，比例更低，需要區(qū)分）48.案例描述：王某在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥，支付了150元。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保個(gè)人賬戶可支付藥店購(gòu)藥費(fèi)用1000元以內(nèi)。問王某個(gè)人賬戶可以支付多少？（我分析過，非處方藥個(gè)人賬戶可支付；但需注意總額限制；我舉過案例，某地居民在藥店買保健品被要求退回，因?yàn)閷儆谧再M(fèi)；這里150元小于1000，所以全額可支付）49.案例描述：趙某在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院，使用了醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用5000元。問趙某需要自付多少？（我分析過，目錄外項(xiàng)目基本自費(fèi)；但注意某些特殊項(xiàng)目可能部分報(bào)銷；我舉過案例，某地某些基因檢測(cè)可能按比例報(bào)銷，但比例很低；這里默認(rèn)全自費(fèi)）50.案例描述：錢某在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品和乙類藥品，門診費(fèi)用總計(jì)800元。已知當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線200元，甲類藥品報(bào)銷80%，乙類藥品報(bào)銷70%，錢某個(gè)人賬戶有3000元。問錢某需要自付多少？（我分析過，門診報(bào)銷比例通常低于住院；先減去起付線；然后分別計(jì)算報(bào)銷金額；個(gè)人賬戶可支付部分有限額；我舉過案例，某地退休人員門診報(bào)銷比例更高，需要區(qū)分計(jì)算）本次試卷答案如下一、單項(xiàng)選擇題答案及解析1.B解析：醫(yī)保目錄藥品分為甲類、乙類、丙類和中藥飲片四個(gè)類別，題目問的是類別數(shù)量，所以是四個(gè)。2.B解析：乙類藥品需要自付比例通常是20%，這是醫(yī)保政策的基本規(guī)定，雖然各地有細(xì)微調(diào)整，但20%是普遍標(biāo)準(zhǔn)。3.A解析：醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目通常需要完全自費(fèi)，這是醫(yī)保政策的基本原則，我舉過例子，比如某些進(jìn)口的昂貴診療項(xiàng)目，醫(yī)保是不報(bào)銷的。4.B解析：住院期間使用甲類藥品，醫(yī)?；鹬Ц侗壤ǔＪ嵌嗌伲看鸢甘?0%，雖然各地有調(diào)整，但80%是普遍比例。5.D解析：健康體檢不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，我舉過案例，某地職工醫(yī)保不報(bào)銷健康體檢費(fèi)用，所以答案是健康體檢。6.A解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付門診費(fèi)用，這是基本規(guī)定，我舉過案例，有位阿姨把個(gè)人賬戶錢買了保健品，結(jié)果被醫(yī)保局要求退回，所以答案是支付門診費(fèi)用。7.D解析：生育醫(yī)療費(fèi)用中，自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后42天護(hù)理都可以報(bào)銷，這是醫(yī)保政策的基本規(guī)定，所以答案是以上都是。8.A解析：醫(yī)保目錄中的中藥飲片單獨(dú)分類，有專門的編碼體系，我畫過表教學(xué)生，它有專門的分類，所以答案是單獨(dú)分類。9.D解析：異地就醫(yī)時(shí)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院、長(zhǎng)期居住地就醫(yī)都需要備案，這是醫(yī)保政策的基本規(guī)定，所以答案是以上都是。10.A解析："起付線"是指最低報(bào)銷金額，我常舉例子，比如某地住院起付線是800元，低于這個(gè)不報(bào)，所以答案是最低報(bào)銷金額。11.D解析：慢性病門診申請(qǐng)需要醫(yī)生開具證明、填寫申請(qǐng)表、醫(yī)保局審批，我教過申請(qǐng)流程，需要三樣材料，所以答案是以上都是。12.A解析：醫(yī)保目錄調(diào)整通常多久進(jìn)行一次？答案是每年，國(guó)家目錄是每年調(diào)整，但地方目錄頻率不同，選A最穩(wěn)妥。13.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店需要滿足有執(zhí)業(yè)藥師、配備必要設(shè)備、醫(yī)保部門認(rèn)證，我參觀過定點(diǎn)藥店，確實(shí)需要這些資質(zhì)，所以答案是以上都是。14.A解析：同一天多次開藥屬于重復(fù)收費(fèi)，我舉例說某個(gè)醫(yī)院把CT檢查拆成三個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，被舉報(bào)后處罰了，所以答案是同一天多次開藥。15.D解析：醫(yī)保報(bào)銷的結(jié)算方式有現(xiàn)金結(jié)算、記賬結(jié)算、第三方結(jié)算，現(xiàn)在結(jié)算方式很多，我教過三種，所以答案是以上都是。16.D解析：醫(yī)保基金分為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助，我強(qiáng)調(diào)過醫(yī)保體系是"三大保障"，所以答案是以上都是。17.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能是信息記錄、費(fèi)用結(jié)算、政策發(fā)布、數(shù)據(jù)分析，我參觀過醫(yī)保中心機(jī)房，確實(shí)功能齊全，所以答案是以上都是。18.A解析："丙類"藥品全額自費(fèi)，我常用"丙類自費(fèi)"這個(gè)順口溜，所以答案是全額自費(fèi)。19.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理？需要年度考核、服務(wù)質(zhì)量評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整，我教過管理流程，確實(shí)需要這些手段，所以答案是以上都是。20.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)通常由人社部門、衛(wèi)健部門、信息技術(shù)公司合作負(fù)責(zé)，我記得某地升級(jí)是由三方合作，所以答案是以上都是。二、多項(xiàng)選擇題答案及解析21.ABCD解析：醫(yī)保目錄調(diào)整通?？紤]臨床需求、藥品價(jià)格、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、用藥安全，我分析過目錄調(diào)整的考量因素，確實(shí)包括這四點(diǎn)。22.ABCD解析：醫(yī)保報(bào)銷的流程有就醫(yī)、結(jié)算、審核、支付，我畫過報(bào)銷流程圖，這四步不能少，所以答案是以上都是。23.ABD解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于門診開藥、住院押金、購(gòu)買慢性病藥費(fèi)，我記得有個(gè)案例把錢買保健品被退回，所以答案是以上三項(xiàng)。24.ABCD解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、使用醫(yī)保系統(tǒng)、規(guī)范診療行為、提供醫(yī)保目錄藥品等義務(wù)，我參觀過定點(diǎn)醫(yī)院，確實(shí)有這些要求，所以答案是以上都是。25.ABCD解析：醫(yī)保報(bào)銷的起付線按地區(qū)劃分、按醫(yī)院等級(jí)劃分、按病種劃分、按醫(yī)保類型劃分，我教過起付線政策，這四種劃分都有，所以答案是以上都是。26.ABC解析：醫(yī)保目錄外的藥品可能自費(fèi)、部分報(bào)銷、按比例支付，我舉過例子，像某些特效藥可能部分報(bào)銷，所以答案是以上三項(xiàng)。27.ABCD解析：醫(yī)保異地就醫(yī)要求提前備案、持社保卡、回參保地結(jié)算、按比例報(bào)銷，我教過異地就醫(yī)政策，這四點(diǎn)都很重要，所以答案是以上都是。28.ABCD解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管有現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報(bào)投訴、審計(jì)稽核，我參觀過醫(yī)?；瞬块T，確實(shí)有這些手段，所以答案是以上都是。29.ABCD解析：醫(yī)保目錄中的診療項(xiàng)目常規(guī)診療、特殊診療、輔助診療、康復(fù)治療，我分類教過，這四類都有，所以答案是以上都是。30.ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)有數(shù)據(jù)采集、費(fèi)用結(jié)算、政策發(fā)布、數(shù)據(jù)分析等組成部分，我研究過系統(tǒng)架構(gòu)，這四部分都很關(guān)鍵，所以答案是以上都是。三、判斷題答案及解析31.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不能借給他人使用，醫(yī)保卡就像身份證，不能外借，上次就有人因?yàn)檫@個(gè)被?？ǎ源鸢甘清e(cuò)誤的。32.√解析：住院期間，醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用不能納入報(bào)銷范圍，雖然有些特殊情況下可能部分報(bào)銷，但基本規(guī)則就是目錄外不報(bào)銷，所以答案是正確的。33.×解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我?guī)W(xué)生去定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)習(xí)，醫(yī)保局要求價(jià)格公示，不得亂收費(fèi)，所以答案是錯(cuò)誤的。34.√解析：醫(yī)保報(bào)銷有最高支付限額，我舉過例子，比如某地職工醫(yī)保年度最高支付20萬，超過部分自費(fèi)，所以答案是正確的。35.×解析：醫(yī)保目錄調(diào)整后，原有目錄不是立即失效，目錄調(diào)整是逐步過渡的，比如新藥先在部分地區(qū)試點(diǎn)，所以不是立刻失效，答案是錯(cuò)誤的。36.×解析：生育醫(yī)療費(fèi)用一定可以100%報(bào)銷，我分析過政策，比如某些非必需的分娩方式就不報(bào)銷，所以不能說一定全額，答案是錯(cuò)誤的。37.×解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)不只在中國(guó)大陸使用，我記得有個(gè)案例是外籍人士在中國(guó)就醫(yī)，系統(tǒng)也支持跨境結(jié)算，所以不是只限國(guó)內(nèi)，答案是錯(cuò)誤的。38.√解析：醫(yī)保報(bào)銷需要提供所有病歷資料，我教過報(bào)銷材料清單，發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等基本都要，所以答案是正確的。39.×解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金不能用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，我舉過例子，有位阿姨把賬戶錢買了旅游意外險(xiǎn)，結(jié)果醫(yī)保局要求退回，所以不能買，答案是錯(cuò)誤的。40.×解析：醫(yī)保目錄中的中藥飲片和西藥不一樣分類，中藥有專門的分類體系，我畫過表教學(xué)生，完全不同，所以答案是錯(cuò)誤的。四、簡(jiǎn)答題答案及解析41.醫(yī)保報(bào)銷的基本流程：就醫(yī)-結(jié)算-審核-支付。我講課時(shí)會(huì)畫流程圖：就醫(yī)是前提，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；結(jié)算是關(guān)鍵，就診后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；審核是保障，醫(yī)保部門審核報(bào)銷資格；支付是目的，審核通過后醫(yī)保基金支付。我常用口訣"先結(jié)算后報(bào)銷"，記得給個(gè)案例說明，比如某地住院先交押金，出院結(jié)算時(shí)醫(yī)保直接扣款，患者只需補(bǔ)差價(jià)，這個(gè)流程很重要。42.醫(yī)保目錄調(diào)整通?？紤]的因素：臨床必需性、藥品價(jià)格、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、用藥安全。我分析過政策文件，主要考慮臨床必需性，比如某些疾病沒有替代藥；藥品價(jià)格，過高的藥品可能影響基金；基金承受力，不能無限度增加；用藥安全，要確保藥品質(zhì)量。我舉過例子，比如某地因基金緊張暫時(shí)未納入某降壓藥，后來調(diào)整了才加入，說明這些因素都很重要。43.醫(yī)保異地就醫(yī)如何辦理：備案-就醫(yī)-結(jié)算。備案可以通過APP、網(wǎng)站或醫(yī)院辦理，我教過具體步驟；就醫(yī)是關(guān)鍵，到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；結(jié)算有三種方式：本地結(jié)算，直接結(jié)算；異地直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算；回參保地結(jié)算，事后報(bào)銷。我舉過案例，某地職工在退休后長(zhǎng)期居住地就醫(yī)，通過APP備案后直接結(jié)算，非常方便，這個(gè)流程很重要。44.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金如何使用：門診開藥、住院押金、支付部分診療項(xiàng)目費(fèi)用。我列過清單，這些是基本用途；不能自費(fèi)，比如不能買保健品、保健品；也不能外借，否則?？āＳ浀门e過案例，有位阿姨把賬戶錢給家人買藥，結(jié)果被要求退回，說明這些規(guī)則必須遵守。45.醫(yī)?；鸨O(jiān)管有哪些方式：現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報(bào)投訴、審計(jì)稽核。我介紹過四種方式，現(xiàn)場(chǎng)檢查是傳統(tǒng)手段；數(shù)據(jù)監(jiān)控是現(xiàn)代技術(shù)；舉報(bào)投訴是群眾監(jiān)督；審計(jì)稽核是專業(yè)手段。我舉過案例，某地醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目，查處后患者退款，基金追回，說明監(jiān)管很重要。五、案例分析題答