患者自愿帶走藥物協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方作為甲方的就診患者，因[具體病情]在甲方接受治療，現(xiàn)乙方出于[具體原因]，自愿要求將甲方為其開具的部分藥物帶離醫(yī)療機構(gòu)自行保管和使用。為明確雙方的權(quán)利和義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物詳細描述（一）藥物信息1.藥物名稱：[具體藥物1名稱]、[具體藥物2名稱]……2.藥物規(guī)格：[藥物1規(guī)格]、[藥物2規(guī)格]……3.藥物數(shù)量：[藥物1數(shù)量]、[藥物2數(shù)量]……4.藥物用途：用于治療乙方所患的[具體病情]。5.藥物有效期：[藥物1有效期]、[藥物2有效期]……（二）藥物交付甲方應在本協(xié)議簽訂后[具體時間]內(nèi)，將上述藥物交付給乙方。交付時，雙方應共同對藥物的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等進行核對確認，并簽署交付清單。二、雙方權(quán)利和義務（一）甲方權(quán)利和義務1.權(quán)利有權(quán)對乙方帶走藥物的行為進行監(jiān)督和管理，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反本協(xié)議約定或不合理使用藥物的情況，有權(quán)要求乙方改正或收回藥物。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付因帶走藥物產(chǎn)生的相關(guān)費用（如有）。2.義務按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情，合理開具藥物，并確保所提供藥物的質(zhì)量符合國家相關(guān)標準。向乙方提供藥物的使用說明、注意事項、不良反應等詳細信息，并進行必要的用藥指導。對乙方的病情和用藥情況進行跟蹤和回訪，如發(fā)現(xiàn)乙方在用藥過程中出現(xiàn)異常情況，應及時提供醫(yī)療建議和幫助。（二）乙方權(quán)利和義務1.權(quán)利有權(quán)在符合本協(xié)議約定的情況下，將甲方開具的藥物帶離醫(yī)療機構(gòu)自行保管和使用。有權(quán)要求甲方提供藥物的相關(guān)信息和用藥指導。2.義務嚴格按照甲方提供的用藥說明和醫(yī)囑使用藥物，不得自行增減劑量、改變用藥方法或與其他藥物混合使用。妥善保管藥物，確保藥物的儲存條件符合要求，避免藥物受到損壞、變質(zhì)或丟失。如在用藥過程中出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時向甲方反饋，并按照甲方的建議進行處理。配合甲方的跟蹤和回訪工作，如實提供用藥情況和病情變化信息。承擔因帶走藥物產(chǎn)生的相關(guān)費用（如有），并按照約定的時間和方式支付。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、數(shù)量、規(guī)格等交付藥物，應承擔相應的違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。2.若甲方提供的藥物質(zhì)量不符合國家相關(guān)標準，導致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應承擔賠償責任。3.若甲方未按照約定向乙方提供藥物的使用說明、注意事項等信息或未進行必要的用藥指導，導致乙方用藥不當造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照甲方的用藥說明和醫(yī)囑使用藥物，自行增減劑量、改變用藥方法或與其他藥物混合使用，導致自身人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應自行承擔責任；如給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。2.若乙方未妥善保管藥物，導致藥物受到損壞、變質(zhì)或丟失，乙方應自行承擔責任；如因乙方保管不善導致藥物對他人造成損害的，乙方應承擔賠償責任。3.若乙方在用藥過程中出現(xiàn)異常情況未及時向甲方反饋，導致病情延誤或加重的，乙方應自行承擔責任；如給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。4.若乙方未按照約定支付因帶走藥物產(chǎn)生的相關(guān)費用，應按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。四、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方按照醫(yī)囑完成藥物使用或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各