重型顱腦損傷患者護(hù)理詳解演示文稿第1頁，共21頁。（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者護(hù)理第2頁，共21頁。二、疾病觀察要點(diǎn)生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔神經(jīng)體征有無顱內(nèi)壓增高第3頁，共21頁。生命體征的觀察血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。如脈搏快而弱，血壓下降，呼吸淺而不規(guī)則，則提示患者血容量不足，有腦干功能衰竭的可能。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。第4頁，共21頁。意識(shí)的觀察強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過程；在觀察過程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。第5頁，共21頁。瞳孔的觀察強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。第6頁，共21頁。神經(jīng)體征觀察有無抽搐，有無肢體癱瘓，有無自主活動(dòng)等。若患者傷后即并發(fā)癱瘓或癱瘓加重——有繼發(fā)性腦損傷。第7頁，共21頁。有無顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三個(gè)重要體征?；颊叱霈F(xiàn)噴射性嘔吐、劇烈頭痛、收縮壓升高、脈搏及呼吸變慢等表現(xiàn)是顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)征兆。一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，防止發(fā)生腦疝。第8頁，共21頁。三、護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后體位管路護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理第9頁，共21頁。基礎(chǔ)護(hù)理1.保持呼吸道通暢，保證充足的氧供給，給予持續(xù)吸氧，3~5L/min，以改善腦細(xì)胞的代謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓，改善氧供給的重要措施。2.定期為癱瘓患者翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡發(fā)生。第10頁，共21頁。基礎(chǔ)護(hù)理3.保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血。4.確保脫水劑的有效使用。5.保持會(huì)陰部干燥、清潔，做好會(huì)陰護(hù)理，導(dǎo)尿管每2周更換一次，集尿袋每周更換2次，防止泌尿系逆行感染。第11頁，共21頁。術(shù)后體位1.術(shù)后6h若血壓平穩(wěn)，應(yīng)將床頭抬高15~30度。2.對(duì)顳部、額部、頂部開顱手術(shù)患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。3.對(duì)開顱術(shù)后24~48h腦水腫的患者取側(cè)臥位。第12頁，共21頁。管道的護(hù)理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護(hù)理問題。第13頁，共21頁。腦室引流管的護(hù)理腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動(dòng)引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第14頁，共21頁。氣管切開的護(hù)理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開，并長期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分重要。及時(shí)行氣管切開，保持呼吸道通暢，腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對(duì)維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。第15頁，共21頁。氣管切開的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時(shí)消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋〞r(shí)通風(fēng)消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。第16頁，共21頁。氣管切開的護(hù)理保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰，每次不超過15秒，吸痰后聽診肺部評(píng)價(jià)效果，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。第17頁，共21頁。預(yù)防肺部感染的護(hù)理經(jīng)常肺部聽診、評(píng)估氣道情況，及時(shí)吸痰；氣道切開者，氣道濕化量要保持在250～500ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕，吸痰時(shí)間<15S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。第18頁，共21頁。排痰機(jī)第19頁，共21頁。應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲