肺部感染并發(fā)心衰疑難病歷討論記錄范文一、病歷介紹患者，男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促10余年，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊?0余年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，多于冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個月以上，活動后氣促，未規(guī)律診治。3天前受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳黃色黏痰，不易咳出，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，氣促明顯，不能平臥，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史20年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況尚可；有冠心病病史5年，曾于外院診斷為“陳舊性前壁心肌梗死”，未行特殊處理。個人史：吸煙40年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。家族史：無特殊家族遺傳病史。入院查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0.5cm，心率110次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白80mg/L，降鈣素原1.5ng/ml。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺野透亮度增加，心影增大。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，ST-T改變。心臟超聲：左心房、左心室增大，室壁運(yùn)動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%。BNP2000pg/ml。二、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染3.冠心病陳舊性前壁心肌梗死心力衰竭（心功能Ⅳ級）4.高血壓病3級（極高危）三、治療經(jīng)過入院后給予吸氧、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、止咳化痰（氨溴索）、解痙平喘（多索茶堿）、利尿（呋塞米）、強(qiáng)心（地高辛）、擴(kuò)血管（硝酸異山梨酯）等治療。治療3天后，患者體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，但氣促仍較明顯，不能平臥，雙下肢水腫無明顯消退。復(fù)查BNP1800pg/ml，血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%。四、疑難問題提出1.患者經(jīng)積極治療后，心衰癥狀改善不明顯的原因是什么？2.是否存在其他未被發(fā)現(xiàn)的病因影響治療效果？3.下一步的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？五、討論過程呼吸內(nèi)科醫(yī)生A從目前患者的病情來看，肺部感染是誘發(fā)心衰加重的重要因素。雖然經(jīng)過抗感染治療后體溫正常，血常規(guī)有所改善，但肺部感染可能尚未完全控制。慢性阻塞性肺疾病患者氣道黏膜受損，痰液引流不暢，容易導(dǎo)致病原菌持續(xù)存在。而且患者長期使用抗生素，可能存在耐藥菌感染的情況。另外，患者存在二氧化碳潴留，呼吸功能不全也會進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)。建議進(jìn)一步完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。同時，加強(qiáng)呼吸支持，可考慮使用無創(chuàng)通氣改善通氣功能，減輕心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)科醫(yī)生B患者冠心病、陳舊性心肌梗死病史明確，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，提示心功能嚴(yán)重受損。目前使用的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療方案基本合理，但心衰癥狀改善不明顯，可能與心肌梗死導(dǎo)致的心肌瘢痕形成，心肌收縮力難以有效恢復(fù)有關(guān)。此外，患者存在頻發(fā)室性早搏，心律失常也會影響心臟功能。可以考慮加用抗心律失常藥物，如胺碘酮，糾正心律失常，改善心臟功能。同時，要密切監(jiān)測地高辛的血藥濃度，避免藥物中毒。感染科醫(yī)生C對于肺部感染的治療，除了考慮常見的病原菌外，還應(yīng)警惕特殊病原菌的感染，如真菌、非典型病原體等。患者長期使用抗生素，機(jī)體免疫力低下，容易發(fā)生真菌感染。建議完善真菌相關(guān)檢查，如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等。如果存在真菌感染，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，加用抗真菌藥物。另外，對于非典型病原體，可加用阿奇霉素進(jìn)行覆蓋治療。腎內(nèi)科醫(yī)生D患者雙下肢水腫明顯，除了考慮心源性水腫外，還應(yīng)排除腎源性水腫的可能。雖然目前腎功能檢查基本正常，但心衰患者長期體循環(huán)淤血，可能會導(dǎo)致腎灌注不足，引起腎功能損害。建議監(jiān)測腎功能及尿量變化，必要時可加用改善腎灌注的藥物，如前列地爾。同時，要注意調(diào)整利尿劑的劑量和使用方法，避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂。老年病科醫(yī)生E老年患者病情復(fù)雜，身體機(jī)能衰退，對治療的耐受性較差。在治療過程中，要綜合考慮患者的整體情況。目前患者營養(yǎng)狀況可能不佳，低蛋白血癥也會加重水腫。建議加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫。另外，患者長期臥床，要注意預(yù)防深靜脈血栓形成，可給予低分子肝素抗凝治療。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生F患者目前病情較重，存在呼吸衰竭和心力衰竭，有發(fā)展為多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險。如果病情進(jìn)一步惡化，可考慮轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療。在重癥醫(yī)學(xué)科，可根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整呼吸支持和循環(huán)支持方案，如使用有創(chuàng)機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代治療等，以維持患者的生命體征穩(wěn)定。六、綜合分析及下一步治療方案經(jīng)過討論，大家認(rèn)為患者心衰癥狀改善不明顯可能是多種因素共同作用的結(jié)果。肺部感染未完全控制、心律失常、腎功能損害、營養(yǎng)狀況不佳等都可能影響治療效果。下一步治療方案如下：1.抗感染治療：完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、真菌相關(guān)檢查（G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。加用阿奇霉素覆蓋非典型病原體，若真菌檢查陽性，加用抗真菌藥物。2.抗心律失常治療：加用胺碘酮糾正頻發(fā)室性早搏，密切監(jiān)測心電圖和胺碘酮的不良反應(yīng)。同時，監(jiān)測地高辛血藥濃度，調(diào)整地高辛劑量。3.呼吸支持治療：給予無創(chuàng)通氣改善通氣功能，糾正二氧化碳潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)。如果無創(chuàng)通氣效果不佳，及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。4.改善腎功能：監(jiān)測腎功能及尿量變化，加用前列地爾改善腎灌注。調(diào)整利尿劑的劑量和使用方法，維持水、電解質(zhì)平衡。5.營養(yǎng)支持治療：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫。6.預(yù)防血栓形成：給予低分子肝素抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。7.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察患者的生命體征、癥狀、體征及各項檢查指標(biāo)的變化，及時調(diào)整治療方案。若病情惡化，及時轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。七、后續(xù)治療效果及轉(zhuǎn)歸按照上述治療方案進(jìn)行治療，治療1周后，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，氣促有所緩解，能夠平臥。復(fù)查BNP1000pg/ml，血常規(guī)基本正常，痰培養(yǎng)結(jié)果回報為肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感，繼續(xù)使用該抗生素治療。心電圖示室性早搏明顯減少。雙下肢水腫較前減輕。繼續(xù)治療2周后，患者病情穩(wěn)定，氣促癥狀基本消失，雙下肢水腫消退。復(fù)查心臟超聲示左心室射血分?jǐn)?shù)較前有所提高，達(dá)40%?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)門診隨訪治療。八、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過對該病例的討論和治療，我們體會到肺部感染并發(fā)心衰的患者病情復(fù)雜，治療困難。在治療過程中，要全面考慮各種因素，綜合評估患者的病情，采取個體化的治療方案。對于感染的治療，要及時明確病原菌，合理使用抗生素，同時要警惕特殊病原菌的感染。對于心衰的治療，除了常規(guī)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療外，還要注意糾正心律失常、改善腎功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。此外，多學(xué)科協(xié)作在疑難病例的治療中起著至關(guān)重要的作用，各學(xué)科醫(yī)生相互交流、共同探討，