慢性心力衰竭病歷書寫模板范文大全一般信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)氣促、乏力[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無明顯誘因出現(xiàn)氣促、乏力，活動(dòng)后明顯，休息后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，且逐漸加重，活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，平地步行[X]米或上[X]層樓梯即感氣促明顯。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲等檢查后診斷為“慢性心力衰竭”，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀有所緩解。近[X]天來，患者因受涼后上述癥狀再次加重，氣促明顯，休息時(shí)亦感呼吸困難，不能平臥，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。雙下肢出現(xiàn)水腫，呈凹陷性，以踝部及小腿明顯，晨起時(shí)減輕，午后加重。為進(jìn)一步診治收入我科。自起病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物（具體藥物及劑量不詳），血壓控制情況不詳。否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史出生并居住于本地，無外地長(zhǎng)期居住史。無煙酒等不良嗜好。無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。工作環(huán)境良好，生活規(guī)律?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。體格檢查-生命體征：體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。-一般情況：神志清楚，精神萎靡，半臥位，查體合作。慢性病容，面色蒼白，口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。-頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，以右側(cè)為著。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線外[具體數(shù)值]cm，搏動(dòng)彌散，無震顫及心包摩擦感。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率[具體心率次數(shù)]次/分，心律不齊，可聞及期前收縮，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及[具體級(jí)別]收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。-腹部：腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，肝肋下[具體數(shù)值]cm，劍突下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，有壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。-四肢：雙下肢凹陷性水腫，以踝部及小腿明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞[具體百分比]，淋巴細(xì)胞[具體百分比]，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L，球蛋白[具體數(shù)值]g/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。-電解質(zhì)：鉀[具體數(shù)值]mmol/L，鈉[具體數(shù)值]mmol/L，氯[具體數(shù)值]mmol/L，鈣[具體數(shù)值]mmol/L。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L，腦鈉肽前體[具體數(shù)值]pg/ml。-甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸[具體數(shù)值]pmol/L，游離甲狀腺素[具體數(shù)值]pmol/L，促甲狀腺激素[具體數(shù)值]mIU/L。-心電圖：竇性心律，心率[具體心率次數(shù)]次/分，ST-T改變，可見室性期前收縮。-心臟超聲：左心房?jī)?nèi)徑[具體數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，右心房?jī)?nèi)徑[具體數(shù)值]mm，右心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，室間隔厚度[具體數(shù)值]mm，左室后壁厚度[具體數(shù)值]mm，射血分?jǐn)?shù)[具體數(shù)值]%。心臟各腔室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣反流。-胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，雙肺野可見斑片狀模糊陰影，心影增大，呈普大型。初步診斷1.慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)2.高血壓病[具體分級(jí)]3.心律失常室性期前收縮診斷依據(jù)1.慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)-患者有反復(fù)氣促、乏力病史，近期因受涼后癥狀加重，休息時(shí)亦感呼吸困難，不能平臥，伴有雙下肢水腫。-查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺底可聞及濕性啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率快，心律不齊，可聞及期前收縮，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝大，雙下肢凹陷性水腫。-輔助檢查：腦鈉肽前體明顯升高，心臟超聲提示心臟各腔室增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)降低。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，患者目前癥狀符合心功能Ⅳ級(jí)。2.高血壓病[具體分級(jí)]-患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，符合高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血壓水平，可進(jìn)一步明確分級(jí)。3.心律失常室性期前收縮-心電圖提示可見室性期前收縮，結(jié)合患者心悸等癥狀，可診斷為室性期前收縮。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，以呼氣相為主。該患者以氣促、乏力為主要表現(xiàn)，雙肺底聞及濕性啰音，無明顯哮鳴音，且有心臟病史及心臟體征，故可與之鑒別。2.心包積液：也可出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，但心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)，心臟超聲可明確診斷。該患者心臟超聲提示心臟擴(kuò)大而非心包積液，故可排除。3.慢性肺源性心臟病：多有慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，有咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大表現(xiàn)明顯。該患者無慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，心臟超聲以左心擴(kuò)大為主，故可鑒別。診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。-持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。-嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每日不超過[具體數(shù)值]g，控制液體入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2.藥物治療-利尿劑：呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，每日[具體次數(shù)]次，以減輕水腫，降低心臟前負(fù)荷。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。-血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油[具體劑量]mg加入[具體濃度]葡萄糖溶液[具體體積]ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，以擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷。-強(qiáng)心劑：西地蘭[具體劑量]mg加入[具體濃度]葡萄糖溶液[具體體積]ml中緩慢靜脈注射，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。注意觀察心率、心律變化，警惕洋地黃中毒。-β-受體阻滯劑：待患者病情穩(wěn)定后，小劑量開始使用美托洛爾[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，逐漸增加劑量，以抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧量，改善心室重構(gòu)。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：給予培哚普利[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善心室重構(gòu)，降低死亡率。-抗心律失常藥物：根據(jù)室性期前收縮的情況，可選用胺碘酮等藥物治療。如胺碘酮[具體劑量]mg加入[具體濃度]葡萄糖溶液[具體體積]ml中靜脈滴注，然后改為口服維持。3.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目-密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每[具體時(shí)間間隔]小時(shí)測(cè)量一次。-定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽前體等指標(biāo)，了解病情變化及藥物不良反應(yīng)。-定期復(fù)查心電圖、心臟超聲，評(píng)估心臟功能及心律失常情況。4.病情觀察-觀察患者氣促、乏力等癥狀是否改善，呼吸困難是否減輕，能否平臥。-觀察雙下肢水腫是否消退，肝大是否縮小，頸靜脈怒張是否減輕。-注意患者有無惡心、嘔吐、黃綠視等洋地黃中毒表現(xiàn)，有無低血壓、電解質(zhì)紊亂等藥物不良反應(yīng)。5.健康教育-向患者及家屬講解慢性心力衰竭的病因、癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)，提高患者的自我管理能力。-指導(dǎo)患者合理飲食，避免高鹽、高脂、高糖食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。-告知患者避免勞累、感染等誘發(fā)因素，注意保暖，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免過度運(yùn)動(dòng)。-強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥，定期門診復(fù)查。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)氣促、乏力[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈穂X]年，血壓控制不詳。入院查體：生命體征不穩(wěn)定，半臥位，神志清楚但精神差，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕性啰音，心界擴(kuò)大，心律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，肝大，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查提示腦鈉肽前體明顯升高，心臟超聲示心臟各腔室增大，射血分?jǐn)?shù)降低，心電圖有室性期前收縮。初步診斷為慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；高血壓病[具體分級(jí)]；心律失常室性期前收縮。鑒別診斷已排除支氣管哮喘、心包積液、慢性肺源性心臟病等。目前治療方案為一般治療，包括臥床休息、吸氧、限鹽限水；藥物治療給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。[具體日期2]今日查房，患者仍感氣促、乏力，不能平臥，雙下肢水腫無明顯消退。生命體征：體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。復(fù)查電解質(zhì)示血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，較前降低，考慮與使用利尿劑有關(guān)。立即給予補(bǔ)鉀治療，將氯化鉀緩釋片[具體劑量]g，每日[具體次數(shù)]次口服，并在靜脈補(bǔ)液中加入適量氯化鉀。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)對(duì)生命體征及癥狀的觀察。[具體日期3]患者氣促癥狀較前有所減輕，可半臥位休息，雙下肢水腫稍有消退。復(fù)查腦鈉肽前體較入院時(shí)有所下降，提示心功能有一定改善。但患者仍有心律不齊，心電圖仍可見室性期前收縮。調(diào)整抗心律失常藥物劑量，將胺碘酮?jiǎng)┝空{(diào)整為[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次口服。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、電解質(zhì)及心電圖變化。[具體日期4]患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，氣促、乏力癥狀進(jìn)一步緩解，可平臥休息，雙下肢水腫明顯減輕。生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)基本正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，加用β-受體阻滯劑美托洛爾[具體初始劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，從小劑量開始逐漸增加，以改善心室重構(gòu)。告知患者及家屬用藥注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。[具體日期5]患者未訴明顯不適，氣促、乏力癥狀基本消失，雙下肢水腫完全消退。查體：頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，心界較前縮小，心律仍不齊