慢性心力衰竭基層診療指南一、概述慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率和死亡率均較高。隨著人口老齡化以及心血管疾病治療水平的提高，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，CHF的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，CHF的診治是常見且重要的臨床工作，提高基層醫(yī)生對(duì)CHF的診療水平，對(duì)于改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.原發(fā)性心肌損害-缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。心肌長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死，心肌收縮和舒張功能受損。-心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎如病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等，可直接損害心肌組織，影響心肌的正常結(jié)構(gòu)和功能。-心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姡渌缇S生素B?缺乏及心肌淀粉樣變性等也可導(dǎo)致心肌代謝異常，引起心力衰竭。2.心臟負(fù)荷過重-壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終引起心力衰竭。-容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。此外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。（二）發(fā)病機(jī)制心力衰竭的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，當(dāng)心肌受到損傷或心臟負(fù)荷過重時(shí)，機(jī)體可通過多種機(jī)制進(jìn)行代償，以維持心臟的泵血功能。但長(zhǎng)期的代償最終會(huì)導(dǎo)致失代償，出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。1.神經(jīng)體液機(jī)制激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是心力衰竭時(shí)重要的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制。SNS激活使心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，以增加心輸出量，但長(zhǎng)期過度激活可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、心肌重構(gòu)。RAAS激活可使血管收縮、水鈉潴留，增加心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)也促進(jìn)心肌和血管的重構(gòu)。2.心肌重構(gòu)：是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理生理過程。在心臟長(zhǎng)期受到壓力或容量負(fù)荷過重、神經(jīng)體液因素刺激等情況下，心肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為心肌肥厚、心室腔擴(kuò)大和心肌組織纖維化。心肌重構(gòu)導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能進(jìn)一步受損，使心力衰竭進(jìn)行性惡化。3.心室舒縮功能障礙：心肌舒縮功能障礙可分為收縮功能障礙和舒張功能障礙。收縮功能障礙主要表現(xiàn)為心肌收縮力減弱，心輸出量減少；舒張功能障礙則是由于心肌主動(dòng)舒張功能減退或心室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心室充盈受限，影響心臟的泵血功能。三、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.癥狀-呼吸困難：是左心衰竭最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫。勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重肺淤血所致。端坐呼吸是患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位，以減少回心血量和膈肌上抬，減輕肺淤血。夜間陣發(fā)性呼吸困難是患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可伴有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。-咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，一旦破裂可引起大咯血。-乏力、疲倦、頭暈、心慌：是由于心排血量降低，器官、組織血液灌注不足及代償性心率加快所致。-少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。2.體征-肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情的由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。-心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心力衰竭除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。（二）右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1.癥狀-消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀。-勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰竭為分流性先天性心臟病或肺部疾病所致，也均有明顯的呼吸困難。2.體征-水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，以雙側(cè)多見，若為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。-頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。-肝大：肝因淤血腫大常伴有壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。-心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰竭時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。（三）全心衰竭左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷慢性心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心力衰竭的癥狀體征是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價(jià)值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。1.BNP/NT-proBNP檢測(cè)：B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是目前診斷心力衰竭的重要生物學(xué)標(biāo)志物。其水平升高有助于心力衰竭的診斷和鑒別診斷，BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時(shí)通常可排除慢性心力衰竭。此外，BNP/NT-proBNP水平還可用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后。2.超聲心動(dòng)圖：是診斷心力衰竭最有價(jià)值的檢查方法之一。它可以準(zhǔn)確地測(cè)量心臟的結(jié)構(gòu)和功能，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等。根據(jù)LVEF，可將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。3.心電圖：可發(fā)現(xiàn)既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等，對(duì)判斷心力衰竭的病因有一定幫助。4.胸部X線檢查：可顯示心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的征象。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”，應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干、濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。2.心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。3.肝硬化腹水伴下肢水腫：應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。五、治療（一）一般治療1.生活方式管理-限鈉：減少鈉鹽攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意避免低鈉血癥。-限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）者，液體攝入量應(yīng)＜2L/d。-營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，戒煙限酒。-休息與活動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵(lì)在不引起癥狀的情況下進(jìn)行體力活動(dòng)，以防止肌肉萎縮。2.病因治療-基本病因的治療：對(duì)所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。-消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛Ｐ穆墒СＬ貏e是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時(shí)復(fù)律。（二）藥物治療1.利尿劑：是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。常用的利尿劑有袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：是治療心力衰竭的基石和首選藥物。它可以抑制RAAS，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管、減輕水鈉潴留、抑制心肌重構(gòu)。常用藥物有卡托普利、依那普利等。ACEI的主要不良反應(yīng)有干咳、低血壓、高鉀血癥、腎功能損害等。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：作用機(jī)制與ACEI相似，但不引起干咳。當(dāng)患者不能耐受ACEI時(shí)，可選用ARB，如氯沙坦、纈沙坦等。-醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯等醛固酮受體拮抗劑可以抑制醛固酮的有害作用，對(duì)改善心力衰竭患者的預(yù)后有一定幫助。3.β受體阻滯劑：可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。β受體阻滯劑應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后從小劑量開始逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。其主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、低血壓、支氣管痙攣等。4.正性肌力藥-洋地黃類藥物：通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na?-K?-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na?濃度升高，K?濃度降低，Na?與Ca2?進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2?濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。常用藥物有地高辛等。洋地黃類藥物的治療劑量與中毒劑量接近，使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免中毒。-非洋地黃類正性肌力藥：如多巴胺、多巴酚丁胺等，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重時(shí)的短期應(yīng)用。5.新型藥物-沙庫巴曲纈沙坦：是一種血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可同時(shí)抑制RAAS和增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，具有良好的心血管保護(hù)作用。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，可替代ACEI/ARB以進(jìn)一步降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。-達(dá)格列凈等鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)心力衰竭患者也有益處，可降低心力衰竭患者的心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：對(duì)于存在心臟收縮不同步的心力衰竭患者，CRT可通過雙心室起搏的方式，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：適用于心力衰竭伴嚴(yán)重室性心律失常，有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。六、基層管理（一）患者教育向患者及家屬介紹心力衰竭的病因、癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。教育內(nèi)容包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、定期復(fù)診等。（二）定期隨訪基層醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀、體征、藥物治療情況及生活方式改變等。通過監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率、BNP/