一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科癲癇患者長期管理查房課件01前言前言作為急診科工作了12年的護理組長，我常常在凌晨的搶救室里，看著因癲癇持續(xù)狀態(tài)被送進來的患者——他們或是蜷縮著抽搐，或是意識模糊地呻吟，家屬攥著病歷本的手不住發(fā)抖，嘴里反復問：“醫(yī)生，這病到底能不能控制？以后在家發(fā)作怎么辦？”這些場景總讓我想起當初輪轉神經(jīng)科時帶教老師說的話：“癲癇不是絕癥，但急診處理只是‘滅火’，長期管理才是‘防患’。”2025年，隨著癲癇診療指南的更新和分級診療的推進，急診科不再是癲癇患者的“終點”，而是長期管理的“起點”。我們發(fā)現(xiàn)，約60%的急診癲癇就診患者存在“治療不規(guī)范”問題——要么自行減藥，要么漏記發(fā)作日志，甚至有患者把“不發(fā)作”等同于“治愈”。這些現(xiàn)象倒逼我們思考：急診科的護理工作不能僅停留在急性期救治，更要承擔起“過渡期管理者”的角色，幫患者和家屬搭建從急診到社區(qū)、家庭的管理橋梁。今天的查房，我們就以近期接診的一位典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理癲癇患者長期管理的關鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹先給大家看一份熟悉的急診病歷：患者張XX，男，38歲，“突發(fā)意識喪失伴四肢抽搐3分鐘”由120送診。家屬代訴：患者有“癲癇病史10年”，近2年規(guī)律服用丙戊酸鈉緩釋片（0.5gbid），近1個月因工作繁忙漏服4次；4天前曾有一次“短暫發(fā)呆、手中水杯掉落”（家屬未重視）；本次發(fā)作前自述“頭痛、乏力”，隨后突然倒地，呼之不應，四肢強直陣攣，口吐白沫，持續(xù)約3分鐘后自行緩解，送診時仍有煩躁、定向力障礙。急診處理：入院時血壓155/95mmHg，心率112次/分，血氧98%（鼻導管2L/min）；急查電解質(zhì)（正常）、血常規(guī)（白細胞10.2×10?/L）、血藥濃度（丙戊酸鈉58μg/ml，低于治療窗50-100μg/ml）；予地西泮10mg靜推控制發(fā)作，后續(xù)予丙戊酸鈉注射液維持（0.8gbid），2小時后意識轉清，生命體征平穩(wěn)。病例介紹這個病例有三個關鍵信息：不規(guī)律用藥史、前驅(qū)癥狀未識別、家屬急救知識匱乏，幾乎涵蓋了急診癲癇患者的常見問題。接下來，我們需要從護理視角，剖析如何通過系統(tǒng)評估和干預，避免類似情況反復發(fā)生。03護理評估護理評估面對癲癇患者，護理評估絕不是“量個血壓、問句‘哪里不舒服’”就能完成的。我們團隊總結了“三維評估法”——縱向（病史追蹤）、橫向（當前狀態(tài)）、延伸（家庭支持），具體到張XX的案例，評估過程如下：健康史評估（縱向）我們翻開患者10年的就診記錄：首次發(fā)作是28歲“無誘因意識喪失”，頭顱MRI提示“左側顳葉軟化灶”（考慮既往腦炎后遺癥）；初始用藥為卡馬西平（因皮疹換用丙戊酸鈉）；近5年發(fā)作頻率：前3年約每年2-3次（規(guī)范用藥期），近2年增至每年5-6次（漏服增多期）；家屬補充：患者因“癲癇”被原單位調(diào)崗，近半年因經(jīng)濟壓力頻繁加班，睡眠不足（平均5小時/天）。這些信息串聯(lián)起來，能清晰看到“誘因鏈”：壓力→漏服→血藥濃度下降→前驅(qū)癥狀（頭痛、乏力）→發(fā)作加重。身體狀況評估（橫向）急性期過后，我們重點評估：健康史評估（縱向）發(fā)作特征：本次為全面性強直-陣攣發(fā)作（GTCS），持續(xù)3分鐘（未達癲癇持續(xù)狀態(tài)標準，但需警惕）；既往發(fā)作多為“愣神、持物墜落”（可能為失神發(fā)作），提示存在多種發(fā)作類型，需復核診斷。生命體征與并發(fā)癥風險：發(fā)作后血壓偏高（基礎血壓120/80mmHg），考慮與發(fā)作時應激有關；口腔黏膜有咬傷（左側頰黏膜2cm×1cm破損），提示發(fā)作時未有效保護；四肢無骨折，但右手背有陳舊性擦傷（家屬稱3個月前發(fā)作碰撞桌角所致）。用藥依從性客觀指標：血藥濃度低于治療窗下限（58μg/ml），結合患者“漏服4次”的自述，符合“部分依從”特征。心理社會評估（延伸）健康史評估（縱向）我們與患者及家屬進行了30分鐘訪談：患者低頭說“我也不想漏藥，但有時候加班到凌晨，吃完藥就睡，第二天經(jīng)常忘記”；妻子抹著眼淚：“他發(fā)作時我嚇得腿軟，根本不知道該怎么扶，上次還差點被他咬傷手”；12歲的兒子躲在媽媽身后，小聲問：“爸爸會不會死？”這些對話暴露了：患者存在“疾病病恥感”（不愿向同事提及病情）、家屬“急救能力缺失”、家庭支持系統(tǒng)“功能弱化”（兒子因恐懼產(chǎn)生心理壓力）。過渡：通過這三個維度的評估，我們明確了患者的核心問題——不是“治不好”，而是“管不好”。接下來需要把這些評估結果轉化為具體的護理診斷。04護理診斷護理診斷01根據(jù)NANDA護理診斷標準，結合本例特點，我們梳理出以下5項優(yōu)先診斷（按緊急程度排序）：02有受傷的危險與癲癇發(fā)作時意識喪失、肌肉強直陣攣有關（依據(jù)：既往有擦傷史，本次發(fā)作伴口腔黏膜咬傷）。03知識缺乏（特定疾病管理知識）與患者/家屬未接受系統(tǒng)健康教育、信息獲取渠道有限有關（依據(jù)：漏服藥物、未識別前驅(qū)癥狀、急救措施不當）。04潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)與血藥濃度未達標、誘因未控制有關（依據(jù)：近1個月發(fā)作頻率增加，血藥濃度58μg/ml）。05焦慮與疾病反復發(fā)作、社會功能受損有關（依據(jù)：患者提及“被調(diào)崗”時情緒低落，家屬表現(xiàn)出過度擔憂）。護理診斷家庭應對無效與家屬急救技能缺乏、長期照護壓力有關（依據(jù)：家屬自述“發(fā)作時手足無措”“近半年睡眠質(zhì)量差”）。過渡：診斷明確后，我們需要為每個問題設定可衡量的目標，并制定“急診-出院-隨訪”全周期的護理措施。05護理目標與措施護理目標與措施我們的長期管理目標很明確：“三降一升”——降低發(fā)作頻率、降低受傷風險、降低急診就診率，提升患者及家屬的自我管理能力。具體到本例，目標與措施如下：目標1：住院期間不發(fā)生新發(fā)外傷措施：急性期：床欄加軟護墊，移除床旁銳器（如金屬水杯、剪刀）；發(fā)作時立即取側臥位，用壓舌板（裹紗布）置于臼齒間（避免強行撬口），勿強行按壓肢體（記錄：本次發(fā)作時護士小陳及時保護，未發(fā)生新的擦傷）。穩(wěn)定期：教會患者“前驅(qū)癥狀識別法”——如出現(xiàn)“頭痛、視物模糊、胃部不適”等先兆，立即坐下或扶穩(wěn)固定物，呼叫家屬協(xié)助。目標2：出院前患者/家屬掌握“三知三會”（知用藥、知誘因、知求救；會記錄、會急救、會觀察）措施：目標1：住院期間不發(fā)生新發(fā)外傷知用藥：用“用藥日記卡”（附示例）指導患者：每日固定時間服藥（建議早餐后、晚餐后），漏服≤2小時立即補服，＞2小時跳過、下次正常服用（避免血藥濃度波動）；強調(diào)“即使3個月不發(fā)作也不可自行減藥”（本例患者曾因“感覺好了”自行減藥1次）。知誘因：通過“誘因清單”與患者共同分析：他的主要誘因是“睡眠不足（＜6小時）、漏服藥物、情緒緊張”，針對性制定調(diào)整計劃（如與單位協(xié)商減少夜班，設置手機服藥提醒）。會記錄：發(fā)放“癲癇發(fā)作日志本”（含日期、時間、發(fā)作前活動、癥狀描述、持續(xù)時間、處理方式），示范如何用手機錄像（發(fā)作時），并告知“這些記錄是醫(yī)生調(diào)藥的關鍵依據(jù)”。目標3：3個月內(nèi)血藥濃度達標（50-100μg/ml），發(fā)作頻率≤1次/月措施：目標1：住院期間不發(fā)生新發(fā)外傷出院時與門診醫(yī)生聯(lián)動，調(diào)整用藥方案（本例加用拉莫三嗪50mgqd，逐步滴定），并預約2周后復查血藥濃度（目標70-80μg/ml）。建立“急診-社區(qū)-家庭”隨訪網(wǎng)：急診護士每周電話隨訪1次（第1個月），社區(qū)護士每2周上門1次（監(jiān)測用藥、評估家庭環(huán)境安全），患者加入“癲癇患者互助群”（由專科護士定期答疑）。目標4：患者焦慮評分（GAD-7）從入院時12分（中度焦慮）降至6分（輕度）措施：個體心理干預：與患者單獨溝通，用“成功案例”增強信心（如提及科里一位程序員患者，通過規(guī)范管理3年未發(fā)作，現(xiàn)已正常工作）；指導“正念呼吸法”（發(fā)作間期每天練習10分鐘）。目標1：住院期間不發(fā)生新發(fā)外傷家庭支持干預：組織“家屬課堂”，教家屬說“鼓勵性語言”（如“按時吃藥，我們一起慢慢調(diào)整”而非“你怎么又漏藥”）；建議家庭制定“分工表”（妻子負責提醒服藥，兒子負責記錄發(fā)作時間），讓每個成員都有“參與感”。過渡：長期管理中，并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，尤其是急診患者，更需要我們“眼尖、手快、心細”地觀察和處理。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癲癇患者的并發(fā)癥可分為**急性（發(fā)作期）和慢性（長期）**兩類，急診科護士必須掌握“早期識別-快速干預”的技能。急性并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）觀察要點：發(fā)作持續(xù)＞5分鐘未緩解，或2次發(fā)作間意識未完全恢復；患者出現(xiàn)呼吸抑制（血氧＜90%）、高熱（＞38.5℃）、心率＞130次/分。護理干預：立即開放氣道（必要時氣管插管），予地西泮10mg靜推（5mg/min），同時建立第二路靜脈通道予苯妥英鈉（18mg/kg）；持續(xù)心電監(jiān)護，記錄發(fā)作時間（精確到秒）；通知醫(yī)生啟動“SE搶救流程”。吸入性肺炎觀察要點：發(fā)作后出現(xiàn)咳嗽、咳痰（黃色黏痰）、體溫升高（＞37.5℃）、肺部聽診濕啰音；本例患者發(fā)作時口吐白沫，存在誤吸風險，我們已留取痰培養(yǎng)，目前體溫36.8℃，暫未出現(xiàn)感染跡象。護理干預：發(fā)作后立即清理口腔分泌物（用吸痰管，負壓≤150mmHg）；清醒后指導“有效咳嗽”（深吸氣后用力咳出）；鼓勵每日飲水1500-2000ml（無禁忌時），稀釋痰液。外傷（骨折、腦外傷）觀察要點：發(fā)作后患者訴“某部位持續(xù)疼痛”（如本例右手背舊傷處）、活動受限、局部腫脹；意識障礙患者需觀察瞳孔（雙側等大等圓，對光反射靈敏）、肢體肌力（對稱）。護理干預：懷疑骨折時立即制動（用三角巾固定），聯(lián)系放射科急查X線；腦外傷患者每15分鐘評估GCS評分（本例GCS15分，無異常）。藥物不良反應觀察要點：丙戊酸鈉常見肝毒性（食欲減退、尿黃）、血小板減少（皮膚瘀斑）；拉莫三嗪易致皮疹（從軀干開始的紅色斑丘疹）。本例患者已查肝功能（ALT28U/L，正常）、血小板150×10?/L（正常），需出院后1個月復查。護理干預：教會患者“自我監(jiān)測法”——每天觀察尿液顏色（深黃及時就診）、皮膚有無皮疹，定期復查肝腎功能（每3個月1次）。過渡：并發(fā)癥的預防，說到底要靠患者和家屬“主動管理”，這就需要我們把健康教育做到“入腦入心”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“把知識變成習慣”。我們團隊總結了“3W1H”教育法——What（是什么）、Why（為什么）、When（什么時候做）、How（怎么做），具體到本例：對患者：重點講“自我管理”03When：每天早上7點、晚上7點服藥（與患者早餐、晚餐時間同步）；出現(xiàn)先兆癥狀時立即停止手頭工作（如騎車、爬高）。02Why：漏服藥物會導致血藥濃度波動，就像“給火爐斷了煤”，容易“復燃”（發(fā)作）。01What：癲癇是大腦神經(jīng)元異常放電引起的慢性病，規(guī)范治療可控制80%患者的發(fā)作。04How：用手機設置“服藥鬧鐘”（帶震動提醒）；隨身攜帶“癲癇急救卡”（內(nèi)容：姓名、病史、用藥、家屬電話、急救提示“勿強行按壓、側臥位”）。對家屬：重點教“急救與支持”What：發(fā)作時的正確做法是“保護頭部、側臥位、記錄時間”，錯誤做法是“強行撬口、按壓肢體、喂水喂藥”。Why：強行按壓可能導致骨折（曾有患者因家屬按壓致肱骨骨折）；喂藥可能誤入氣道（導致窒息）。When：發(fā)作超過5分鐘必須打120（癲癇持續(xù)狀態(tài)需急診處理）；發(fā)作后患者可能有“發(fā)作后朦朧期”（煩躁、定向力差），需陪伴20-30分鐘。How：在家中危險區(qū)域（衛(wèi)生間、樓梯）安裝扶手；準備“急救包”（軟護墊、壓舌板、吸痰管）；學習“海姆立克法”（以防誤吸）。對家庭：重點建“支持系統(tǒng)”召開“家庭會議”，明確分工：妻子負責保管藥物、設置鬧鐘；兒子負責記錄發(fā)作時間（用兒童易懂的“畫鐘表”方式）；患者本人負責每月整理日志本，就診時帶給醫(yī)生。推薦“癲癇關愛APP”（可自動生成發(fā)作趨勢圖，同步給醫(yī)生），并加入社區(qū)“癲癇患者俱樂部”（定期組織活動，減少病恥感）。小插曲：教育過程中，患者妻子突然問：“他能不能開車？”這提醒我們要覆蓋“生活細節(jié)”——根據(jù)《機動車駕駛證申領和使用規(guī)定》，癲癇患者需停藥3年無發(fā)作方可申請駕照，我們?nèi)鐚嵏嬷娬{(diào)“安全第一”，患者點頭說：“我騎電動車也會小心，盡量走慢車道?！?8總結總結今天的查房，我們從一個急診病例出發(fā)，梳理了癲癇長期管理的“全鏈條”——從評估到診斷，從措施到教育，核心是“把急診的‘臨時救治’轉化為家庭的‘持續(xù)管理’”。我想起上周隨訪張XX時，他興奮地說：“現(xiàn)在每天按時吃藥，發(fā)作日志記得比工作報表還認真！上周五兒子還提醒我：‘爸爸，該