一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科酒精性肝硬化質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在2025年的急診科護(hù)理站，望著電子屏上跳動(dòng)的“酒精性肝硬化”患者就診數(shù)據(jù)——近三年，本科室收治的酒精性肝病患者年均增長12%，其中肝硬化占比超40%。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被長期酗酒拖垮的家庭：50歲的貨車司機(jī)因“每天半斤白酒”發(fā)展為失代償期肝硬化；38歲的銷售經(jīng)理因“應(yīng)酬灌酒”反復(fù)消化道出血……作為急診護(hù)理人，我們深刻意識(shí)到：酒精性肝硬化已從“小眾疾病”變?yōu)榧痹\科的“?？汀保洳∏榧?、并發(fā)癥多、預(yù)后差的特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了更高要求。今天的質(zhì)量控制查房，我們以一例典型的“酒精性肝硬化失代償期合并上消化道出血”病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥管理到健康指導(dǎo)，系統(tǒng)梳理護(hù)理要點(diǎn)，既是對(duì)臨床實(shí)踐的復(fù)盤，更是為提升急診酒精性肝硬化患者的救治成功率與生存質(zhì)量探尋更精準(zhǔn)的路徑。02病例介紹病例介紹讓我們先聚焦眼前這位患者：張先生，52歲，因“腹脹加重伴嘔血1小時(shí)”于2025年3月15日22:00急診入院。主訴：反復(fù)腹脹2年，加重伴嘔血1次（量約300ml，為暗紅色血液混有胃內(nèi)容物）?，F(xiàn)病史：患者2年前無誘因出現(xiàn)腹脹，餐后明顯，未重視；1年前因“乏力、尿少”在外院診斷為“酒精性肝硬化（代償期）”，醫(yī)囑戒酒但未嚴(yán)格執(zhí)行，仍每日飲白酒約200ml；近1月腹脹進(jìn)行性加重，伴雙下肢水腫，3天前解黑便2次（量約100g），未就診；1小時(shí)前無誘因嘔血，急診120送入我科。既往史：飲酒史30年，日均白酒300ml（折合乙醇量約240g/日），無乙肝、丙肝病史，無藥物過敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；神志清，精神萎靡，肝病面容，可見蜘蛛痣（頸前3枚）、肝掌（雙側(cè)大魚際）；腹部膨隆呈蛙狀，腹圍98cm，移動(dòng)性濁音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)（急查）：Hb85g/L，PLT62×10?/L；肝功能：ALT89U/L，AST120U/L，總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），INR1.5；腹部超聲（床旁）：肝硬化、脾大（厚5.5cm）、腹腔積液（最深約8cm）、門脈內(nèi)徑1.4cm；胃鏡（急診）：食管胃底靜脈曲張（重度），可見紅色征，胃竇部黏膜糜爛。病例介紹“他被推進(jìn)搶救室時(shí)，家屬攥著病歷本手直抖，反復(fù)說‘早知道勸他戒酒了’。”這是接診護(hù)士小李的原話。這個(gè)病例，集中體現(xiàn)了酒精性肝硬化失代償期的核心特征：長期酗酒史、門脈高壓（腹水、脾大、食管靜脈曲張）、肝功能失代償（低白蛋白、凝血異常），以及急診最棘手的并發(fā)癥——上消化道出血。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“精準(zhǔn)評(píng)估是精準(zhǔn)護(hù)理的起點(diǎn)。”帶著這句話，我們從三方面對(duì)張先生進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。身體狀況評(píng)估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示存在失血性休克早期表現(xiàn)；皮膚濕冷（四肢末梢涼）、尿量減少（入院2小時(shí)僅30ml），進(jìn)一步驗(yàn)證有效循環(huán)血量不足。腹部體征：腹圍98cm（入院時(shí)測量），較1月前（家屬回憶約85cm）增加13cm，提示腹水快速增長；脾大（肋下3cm）是門脈高壓的直接證據(jù)；移動(dòng)性濁音（+）確認(rèn)腹腔積液量＞1000ml。皮膚黏膜：蜘蛛痣、肝掌是雌激素滅活減少的表現(xiàn)；雙下肢凹陷性水腫（++）與低白蛋白血癥、水鈉潴留相關(guān)；皮膚彈性差（捏起后恢復(fù)慢）提示脫水。心理社會(huì)評(píng)估疾病認(rèn)知：患者自述“以為腹脹是胃不好，喝酒能‘活血’”，對(duì)酒精與肝硬化的因果關(guān)系認(rèn)知嚴(yán)重不足；提及戒酒時(shí)嘆氣：“工作應(yīng)酬沒辦法，不喝怕丟客戶。”家庭支持：妻子無固定工作，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大；家屬表示“以后一定監(jiān)督他戒酒”，但缺乏具體方法指導(dǎo)。心理狀態(tài)：患者因嘔血產(chǎn)生恐懼（反復(fù)問“我是不是快不行了”），因經(jīng)濟(jì)壓力出現(xiàn)焦慮（“住院費(fèi)會(huì)不會(huì)很高”），同時(shí)存在病恥感（不愿提及酗酒史）。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)評(píng)估白蛋白28g/L（正常35-50g/L）：低白蛋白是腹水形成的核心因素（膠體滲透壓降低）；胃鏡提示食管胃底靜脈曲張（重度）：紅色征（曲張靜脈表面可見櫻桃紅斑點(diǎn)）是近期出血的高危標(biāo)志。結(jié)合檢查結(jié)果，我們重點(diǎn)關(guān)注三項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)：PT18秒：凝血功能異常增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需警惕再出血；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響生存質(zhì)量”排序：體液不足（與上消化道出血致血容量減少有關(guān)）：依據(jù)為血壓下降、心率增快、尿量減少、Hb85g/L。體液過多（與門脈高壓、低白蛋白血癥致腹水及下肢水腫有關(guān)）：依據(jù)為腹圍98cm、移動(dòng)性濁音（+）、雙下肢凹陷性水腫（++）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與肝功能減退、消化吸收障礙及上消化道出血致攝入不足有關(guān)）：依據(jù)為白蛋白28g/L、患者近1月食欲差（家屬訴“每天只吃小半碗粥”）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與腹水壓迫、水腫、長期臥床有關(guān)）：依據(jù)為雙下肢重度水腫、皮膚彈性差、活動(dòng)耐力下降（患者自述“走幾步就喘”）。32145護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力及戒酒困難有關(guān)）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問病情、家屬情緒緊張、提及費(fèi)用時(shí)沉默。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“24小時(shí)-72小時(shí)-出院前”分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。首要目標(biāo)：糾正體液不足，控制出血（24小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在≥100/60mmHg，心率≤100次/分；24小時(shí)內(nèi)未再嘔血，Hb≥90g/L。措施：快速補(bǔ)液：立即建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條輸注晶體液（乳酸林格液）擴(kuò)容，一條輸注紅細(xì)胞懸液（2U）及血漿（200ml）糾正貧血與凝血障礙；止血治療：遵醫(yī)囑泵入生長抑素（首劑250μg靜推，后250μg/h維持）降低門脈壓力，同時(shí)予奧美拉唑（40mg靜推q12h）抑制胃酸；嚴(yán)密監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、P、R，觀察嘔血/黑便次數(shù)及量（入院后4小時(shí)未再嘔血，解黑便1次約50g）；每2小時(shí)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，患者體重70kg，目標(biāo)≥35ml/h，入院4小時(shí)尿量150ml達(dá)標(biāo)）；首要目標(biāo)：糾正體液不足，控制出血（24小時(shí)內(nèi)）體位與氧療：取平臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸；鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），維持SpO?≥95%。關(guān)鍵目標(biāo)：減輕腹水與水腫（72小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)腹圍減少≤5cm（避免過快利尿誘發(fā)肝性腦?。p下肢水腫減輕至（+），體重每日下降≤0.5kg。措施：限鈉限水：每日鈉攝入＜2g（禁腌制品、醬菜），入量=前1日尿量+500ml（患者前1日尿量約800ml，故入量控制在1300ml）；利尿劑使用：口服螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），監(jiān)測電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀，避免低血鉀誘發(fā)肝性腦病）；腹圍與體重監(jiān)測：每日晨空腹、排尿后測腹圍（固定劍突至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)為測量點(diǎn)），記錄體重（穿相同衣物）；抬高下肢：雙下肢抬高15，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫?；A(chǔ)目標(biāo)：改善營養(yǎng)狀態(tài)（貫穿住院全程）目標(biāo)：住院期間白蛋白每周上升≥2g/L，出院前能耐受高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d）。措施：飲食指導(dǎo)：出血停止24小時(shí)后予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），逐步過渡至半流質(zhì)（粥、軟面條）；避免粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品）防再出血；腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，50gbid），彌補(bǔ)飲食攝入不足；靜脈營養(yǎng)支持：輸注人血白蛋白（10gqod）提升膠體滲透壓，同時(shí)補(bǔ)充維生素B、C（促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)）。預(yù)防目標(biāo)：保護(hù)皮膚完整性（全程）措施：皮膚清潔：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免用力搓擦；減壓護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，骨隆突處（骶尾部、踝部）貼水膠體敷料；水腫部位護(hù)理：雙下肢用軟枕墊高，避免穿過緊襪子；觀察皮膚有無發(fā)紅、破損（入院3天未出現(xiàn)壓瘡）。心理目標(biāo)：緩解焦慮（全程）措施：信息支持：用通俗語言解釋病情（“您的嘔血是因?yàn)槭彻苎芟翊得浀臍馇?，喝酒和硬食物?huì)讓它破掉”），說明治療進(jìn)展（“現(xiàn)在出血控制了，腹水也在慢慢消”）；家庭參與：組織家屬參與護(hù)理查房，指導(dǎo)監(jiān)督患者戒酒的方法（如用茶替代酒、記錄戒酒日記）；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助（患者符合條件，已提交材料）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理酒精性肝硬化患者在急診最易發(fā)生的三大并發(fā)癥是上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），其中上消化道出血是張先生入院的直接誘因，后兩者需重點(diǎn)預(yù)防。上消化道出血（已發(fā)生，重點(diǎn)防再出血）告知患者及家屬：出現(xiàn)頭暈、心慌、嘔血或黑便立即呼叫。出血活動(dòng)期禁食，出血停止24小時(shí)后遵醫(yī)囑逐步開放飲食；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb持續(xù)下降（每24小時(shí)下降＞20g/L需警惕）。癥狀：嘔血（顏色、量）、黑便（次數(shù)、性狀）；避免腹壓增高（如用力排便、劇烈咳嗽），必要時(shí)予乳果糖軟化大便；護(hù)理：生命體征：BP下降、HR增快、冷汗提示再出血；觀察要點(diǎn)：肝性腦病（高風(fēng)險(xiǎn)，需早期識(shí)別）觀察要點(diǎn)：意識(shí)改變：從性格改變（沉默或煩躁）到計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤），再到嗜睡、昏迷；體征：撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉、手指分開，可見手撲動(dòng)）；實(shí)驗(yàn)室：血氨升高（正常＜58μmol/L，患者入院血氨62μmol/L，需警惕）。護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)＜0.5g/kg/d），以植物蛋白（豆腐）為主（產(chǎn)氨少）；保持大便通暢（乳果糖15mltid口服，目標(biāo)每日排便2-3次），減少氨吸收；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），必要時(shí)用非苯二氮?類藥物（如唑吡坦）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP，需早期篩查）觀察要點(diǎn)：1癥狀：腹痛（持續(xù)性隱痛）、發(fā)熱（T＞38℃）、腹水增加；2體征：腹部壓痛、反跳痛（“板狀腹”提示穿孔，需緊急手術(shù)）；3實(shí)驗(yàn)室：腹水常規(guī)（白細(xì)胞＞250×10?/L）、腹水培養(yǎng)（陽性率約50%）。4護(hù)理：5嚴(yán)格無菌操作（腹腔穿刺時(shí)戴無菌手套、鋪洞巾）；6監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），觀察腹痛性質(zhì)（患者入院3天未訴腹痛，T正常）；7遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素（頭孢曲松2gqd，降低SBP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）。807健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是健康管理的起點(diǎn)。”我們針對(duì)張先生的需求，制定了“短期-長期”結(jié)合的健康教育計(jì)劃。短期（住院期間）：掌握“保命技能”戒酒：強(qiáng)調(diào)“一滴酒都不能喝”（酒精會(huì)直接損傷肝細(xì)胞，加速肝硬化進(jìn)展），提供替代方案（如喝果汁、茶）；飲食：記住“三宜三忌”——宜軟（爛面條）、宜溫（不燙不涼）、宜少（少量多餐）；忌硬（堅(jiān)果）、忌辣（辣椒）、忌飽（每餐7分飽）；自我監(jiān)測：教會(huì)患者及家屬測腹圍（用軟尺，標(biāo)記固定位置）、數(shù)脈搏（靜息時(shí)＞100次/分或＜60次/分需就診）、看大便（黑色或紅色立即就醫(yī)）。長期（出院后）：建立“健康習(xí)慣”復(fù)診計(jì)劃：每2周查肝功能、血常規(guī)、腹部超聲；每3個(gè)月查胃鏡（評(píng)估靜脈曲張程度）；用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用利尿劑（不可自行增減），定期查電解質(zhì)（尤其血鉀）；避免肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥、部分中藥）；心理支持：推薦加入“戒酒互助小組”（線上平臺(tái)+線下活動(dòng)），家屬參與監(jiān)督（如家庭聚餐不備酒）。查房時(shí)，張先生妻子認(rèn)真記著筆記：“以前總覺得他喝酒是‘男人的事’，現(xiàn)在才知道是在‘喝命’。我們一定好好配合。”這句話，讓我們更堅(jiān)信健康教育的價(jià)值——不僅是知識(shí)傳遞，更是改變家庭健康行為的契機(jī)。08總結(jié)總結(jié)站在搶救室的落地窗前，看著張先生從入院時(shí)的蒼白虛弱，到現(xiàn)在能半臥位喝著米湯，眼神里有了光，我們深刻體會(huì)到：酒精性肝硬化的急診護(hù)理，是一場“與時(shí)間賽跑、與習(xí)慣