一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科老年譫妄多學科協(xié)作查房課件01前言前言站在2025年的急診科護士站，望著走廊里坐著的83歲張奶奶——她正攥著孫子的手反復問“這是哪里”，而2小時前她還清晰地記得自己家住3樓。這樣的場景，在急診科的夜班再常見不過。隨著老齡化社會加速，我們科老年患者占比已從5年前的32%攀升至48%，其中約1/3會出現(xiàn)不同程度的譫妄。我曾在輪轉(zhuǎn)神經(jīng)科時聽過一句話：“譫妄是大腦的‘火警’，它不是疾病本身，而是身體在喊‘救命’?！笨涩F(xiàn)實中，這種“火警”常被誤讀為“老年癡呆”“鬧情緒”。去年有位76歲的肺炎患者，因譫妄掙扎拔管導致氣胸，直到多學科會診才發(fā)現(xiàn)是低鈉血癥疊加感染誘發(fā)。這讓我深刻意識到：急診科作為老年患者的“首站”，必須打破“護士管護理、醫(yī)生管治療”的舊模式，用多學科協(xié)作的“組合拳”，把譫妄識別、干預的“黃金窗口”攥在手里。前言今天，我們以一例典型病例為切入點，從評估到干預，拆解多學科協(xié)作在老年譫妄管理中的關鍵環(huán)節(jié)。希望通過這次查房，讓“譫妄不是正常衰老”的理念扎根，更讓每個參與救治的人都成為“大腦火警”的敏銳監(jiān)測員。02病例介紹病例介紹先來說說我們科上周剛收治的李大爺——79歲，退休教師，主因“發(fā)熱3天，胡言亂語6小時”由120送入急診。家屬說他3天前受涼后咳嗽、咳痰，自服“感冒藥”（具體不詳），昨夜突然說“天花板上有蛇”，凌晨2點起床找“偷書的賊”，摔了一跤后被送來。接診時，李大爺體溫38.9℃，呼吸26次/分，血壓158/92mmHg，血氧92%（未吸氧）。意識呈波動性：時而能回答“叫什么”“哪年出生”，時而盯著輸液架喊“你們怎么把我關進籠子”。雙手震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。既往有高血壓（規(guī)律服用氨氯地平）、前列腺增生（未規(guī)律用藥），否認糖尿病、精神病史。急診查血常規(guī)：白細胞14.2×10?/L，中性粒細胞89%；C反應蛋白128mg/L；血氣分析：pH7.45，PaO?78mmHg；電解質(zhì)：鈉128mmol/L（正常值135-145），氯92mmol/L；胸部CT提示右下肺斑片影（考慮肺炎）；頭顱CT未見出血或梗死。病例介紹初步診斷：1.右下肺炎2.低鈉血癥3.老年譫妄（混合型）。目前治療：頭孢曲松抗感染、3%高滲鹽水補鈉、鼻導管吸氧（2L/min），但李大爺仍頻繁躁動，試圖拔針，需家屬約束。這個病例像面鏡子——感染、電解質(zhì)紊亂、藥物（可能含抗膽堿能成分的感冒藥）、環(huán)境改變（陌生的急診室），多個誘因交織成網(wǎng)，而譫妄正是這張網(wǎng)勒緊大腦的信號。03護理評估護理評估面對李大爺這樣的患者，護理評估絕不是“測個血壓、問句‘哪里不舒服’”就能完成的。我們用“五維評估法”（意識-認知-生理-環(huán)境-社會），聯(lián)合急診醫(yī)生、藥師、康復治療師一起“抽絲剝繭”。意識與認知狀態(tài)用CAM（意識模糊評估法）量表快速篩查：①急性起?。?小時內(nèi)加重）；②注意力不集中（對話時頻繁轉(zhuǎn)視，無法完成“從100減7連續(xù)3次”）；③思維紊亂（“籠子”“蛇”等幻覺）；④意識水平波動（白天嗜睡，夜間躁動）。四條中①+②必選，加上③或④，CAM陽性——確診譫妄。生理指標動態(tài)監(jiān)測1除了體溫、血壓、血氧，重點關注：2電解質(zhì)：李大爺血鈉128mmol/L（臨界值），需每4小時復查，警惕補鈉過快導致腦橋中央髓鞘溶解；5排尿情況：前列腺增生可能導致尿潴留（李大爺下腹部膨隆，叩診濁音），膀胱充盈本身就是譫妄誘因。4用藥史：家屬帶來的“感冒藥”含氯苯那敏（抗膽堿能成分），可能加重譫妄；3氧合：SpO?維持95%以上才能保證腦供氧；環(huán)境與行為觀察急診室的強光、儀器報警聲、頻繁的人員走動，對李大爺來說是“感官轟炸”。他反復摸床單、扯被子，是典型的“尋找熟悉物品”表現(xiàn)；夜間躁動更明顯（日落綜合征），與晝夜節(jié)律紊亂有關。家屬與社會支持李大爺兒子是程序員，平時工作忙，對父親“突然發(fā)瘋”又急又怕，反復問“是不是中風了？”“會不會變傻？”。家屬的焦慮會傳導給患者，也影響照護配合度，這是我們干預的重要一環(huán)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出5項核心護理診斷，每項都標注了“多學科協(xié)作點”：01有受傷的危險：與譫妄導致的躁動、認知障礙有關（需康復師指導環(huán)境改造、醫(yī)生評估約束必要性、護士24小時監(jiān)護）；03潛在并發(fā)癥：低鈉糾正過快/過慢、墜積性肺炎、深靜脈血栓（需醫(yī)生制定補鈉速度、康復師指導被動活動、護士觀察體征）；05急性意識障礙：與感染、低鈉血癥、抗膽堿能藥物作用有關（需醫(yī)生調(diào)整抗感染方案、藥師審核用藥、護士動態(tài)評估意識）；02睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境刺激、晝夜節(jié)律失調(diào)有關（需護士調(diào)整病房光線/聲音、家屬參與睡眠干預）；04護理診斷照顧者應對無效：與家屬缺乏譫妄認知、照護技能不足有關（需護士、社工共同開展健康教育）。這些診斷不是“孤立存在”的——比如“有受傷的危險”，單靠護士拉床欄不夠，必須聯(lián)合康復師評估病床高度、儀器擺放位置，醫(yī)生判斷是否需要短期使用非典型抗精神病藥（如奧氮平），家屬學習“非約束性安撫技巧”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：72小時內(nèi)譫妄癥狀緩解（CAM評分轉(zhuǎn)陰），1周內(nèi)無跌倒/拔管等不良事件，家屬掌握基礎照護技能。圍繞目標，多學科團隊制定了“三級干預”：一級：病因控制（醫(yī)生主導）感染：根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素（原頭孢曲松升級為哌拉西林他唑巴坦）；低鈉：制定“階梯補鈉”方案（前24小時補至130mmol/L，48小時補至135mmol/L），避免糾正過快；藥物：停用含抗膽堿能成分的感冒藥，藥師排查所有醫(yī)囑（氨氯地平無抗膽堿能作用，保留）。二級：環(huán)境與行為干預（護士+康復師主導）感官調(diào)節(jié)：將李大爺轉(zhuǎn)至靠窗小病房，夜間調(diào)暗燈光（保留小夜燈），儀器報警調(diào)至“靜音震動”；床頭擺放他的老花鏡、全家福（家屬提供），用熟悉物品緩解陌生感；定向訓練：每2小時重復“李老師，今天是周三，您在XX醫(yī)院急診科，我是護士小王”；用大表盤時鐘、日歷強化時間概念；一級：病因控制（醫(yī)生主導）活動管理：白天鼓勵坐起（血氧允許時），康復師指導家屬做四肢被動伸展（每2小時1次）；夜間避免不必要的操作（如非必要不抽血）；躁動處理：先嘗試“非藥物安撫”——握住他的手說“李老師，我知道您覺得害怕，這是輸液管，不是蛇”；若無效，醫(yī)生評估后短期使用小劑量奧氮平（2.5mg睡前口服）。三級：支持系統(tǒng)構建（護士+家屬+社工主導）家屬培訓：教他們“四不原則”——不爭論幻覺（不說“沒有蛇”，而是“我?guī)湍s走它”）、不強行約束（用毛毯輕裹軀干代替綁手）、不夜間頻繁換陪人（固定兒子或兒媳）、不隱瞞病情（解釋譫妄是“大腦暫時罷工”，多數(shù)可恢復）；社工介入：聯(lián)系社區(qū)，為出院后準備“防跌倒改造包”（防滑墊、夜燈），預約家庭醫(yī)生隨訪電解質(zhì)；一級：病因控制（醫(yī)生主導）團隊交班：每天晨交班匯報李大爺?shù)囊庾R變化（如“昨夜2點躁動1次，安撫5分鐘緩解”），確保信息無縫傳遞。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理譫妄本身不可怕，可怕的是并發(fā)癥——這是我在ICU輪轉(zhuǎn)時最深刻的教訓。李大爺?shù)母唢L險并發(fā)癥有3類，我們針對性制定了“觀察清單”：跌倒/墜床觀察：躁動頻率（每小時記錄1次）、是否有“欲起身”動作、床欄是否雙鎖；護理：將病床調(diào)至最低位，周圍放軟枕；家屬24小時陪護（坐于床旁，不看手機）；必要時使用約束帶（但每2小時松解、檢查皮膚）。低鈉糾正相關損傷觀察：補鈉后是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐（警惕腦橋中央髓鞘溶解），或仍有乏力、嗜睡（糾正不足）；護理：嚴格按醫(yī)囑控制輸液速度（3%高滲鹽水每小時不超過50ml），每4小時復查血鈉，記錄24小時出入量（重點關注尿量，警惕前列腺增生導致尿潴留加重低鈉）。感染擴散/壓瘡觀察：體溫是否下降（目標3天內(nèi)降至37.5℃以下）、咳嗽是否有力（避免墜積性肺炎）、骨突處皮膚是否發(fā)紅（骶尾、腳踝）；護理：每2小時翻身拍背（避開躁動高峰期），指導家屬用空心掌從下往上叩背；口腔護理（生理鹽水棉球擦拭）每日3次，防止誤吸。昨天晨間護理時，李大爺突然抓住我的手說“小王，幾點了？我該看新聞了”——這是他48小時來第一次主動問時間。CAM評分復查：注意力能集中完成“從100減7”（100-7=93，93-7=86），幻覺消失，意識波動消失——我們的干預見效了。07健康教育健康教育譫妄的“戰(zhàn)場”從急診延伸到家庭。我們針對李大爺一家做了分階段健康教育，核心是“三早”（早識別、早干預、早預防）。急診階段（住院期間）給患者：用簡單語言解釋“您現(xiàn)在有點迷糊，是因為身體在打仗，我們一起打敗病菌就好了”；每天固定時間（上午10點）做“回憶游戲”（“李老師，您教過的最調(diào)皮的學生叫什么？”），激活認知；給家屬：發(fā)《老年譫妄家庭手冊》（圖文版），重點標注“危險信號”——突然不認識家人、夜間異常興奮、尿失禁，出現(xiàn)立即就醫(yī)；示范“非藥物安撫”視頻（握住手、輕聲說話），要求家屬現(xiàn)場演練。出院階段（預計3-5天后）用藥指導：藥師當面交代抗生素療程（10天）、氨氯地平服用時間（晨起空腹），強調(diào)“不要自行加用感冒藥”（尤其是含撲爾敏、苯海拉明的）；01環(huán)境改造：康復師上門評估，建議把臥室移至一樓（防跌倒）、衛(wèi)生間裝扶手、夜間開小夜燈；02隨訪計劃：家庭醫(yī)生每周查電解質(zhì)（重點血鈉），急診護士每周電話隨訪（問“晚上睡得好嗎？”“有沒有說奇怪的話？”）。03李大爺?shù)膬鹤幼蛱烨那母艺f：“以前看我爸糊涂，我急得直吼，現(xiàn)在才知道他是生病了?！边@比任何“健康教育達標率”都讓我欣慰——因為理解，是照護的第一步。0408總結(jié)總結(jié)站在李大爺?shù)牟〈睬埃髦匣ㄧR看報紙（雖然拿反了，但臉上有了笑意），家屬在旁邊輕聲糾正“爸，字是這么看的”。這場景讓我想起剛工作時的困惑：“我們到底在護理什么？”現(xiàn)在我懂了——不僅是體溫、血壓，更是一個人對“自我”的掌控感，是一個家庭的安心。老年譫妄的多學科協(xié)作，不是“醫(yī)生下醫(yī)囑、護士執(zhí)行”的流水線，而是