一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科腦出血預(yù)防查房課件01前言前言站在急診科的觀(guān)察室里，望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的波形，我總在想：腦出血，這個(gè)被稱(chēng)為“腦中的風(fēng)暴”，每年帶走多少生命？據(jù)《中國(guó)卒中報(bào)告2024》數(shù)據(jù)，我國(guó)腦出血年發(fā)病率約為60-80/10萬(wàn)，占全部腦卒中的20%-30%，而急診科作為救治第一站，60%以上的腦出血患者在此完成初步評(píng)估與搶救。更令人揪心的是，約70%的腦出血與未規(guī)范控制的高血壓相關(guān)——這不是“天災(zāi)”，而是可防可控的“人禍”。今天的預(yù)防查房，不是簡(jiǎn)單的病例復(fù)盤(pán)，而是要從“救治者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防者”：我們要通過(guò)一個(gè)具體病例，梳理腦出血的高危因素、早期識(shí)別要點(diǎn)、護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，更要把“預(yù)防”的理念種進(jìn)每一個(gè)環(huán)節(jié)——從急診科的首診評(píng)估，到轉(zhuǎn)運(yùn)途中的平穩(wěn)管理，再到患者出院前的健康宣教。畢竟，“防”住一次出血，就是挽救一個(gè)家庭。02病例介紹病例介紹記得上周三凌晨3點(diǎn)，120送來(lái)了58歲的張叔。家屬邊跑邊喊：“大夫，他突然說(shuō)頭痛，然后右手就動(dòng)不了了！”我快速掃了眼院前記錄：血壓210/120mmHg，意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分（E3V4M5）。張叔的情況很典型：有10年高血壓病史，平時(shí)覺(jué)得“沒(méi)癥狀就不用吃藥”，最近和兒子因瑣事吵架，當(dāng)晚喝了兩杯酒。查體時(shí)，他左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)4mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，巴氏征陽(yáng)性。頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，出血量約35ml——這是急診科最常見(jiàn)的高血壓性腦出血類(lèi)型，出血部位深，病情進(jìn)展快。“護(hù)士，甘露醇125ml快滴！”“準(zhǔn)備氣管插管，隨時(shí)可能腦疝！”搶救的2小時(shí)里，我們一邊降顱壓、調(diào)控血壓，一邊聯(lián)系神經(jīng)外科評(píng)估手術(shù)指征。幸運(yùn)的是，張叔的出血量未超過(guò)40ml，中線(xiàn)移位不明顯，最終選擇保守治療。但他的案例像一面鏡子：未控制的血壓+情緒激動(dòng)+飲酒，正是腦出血的“完美風(fēng)暴”組合。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我們從5個(gè)維度展開(kāi)：生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)入院時(shí)血壓210/120mmHg（目標(biāo)需降至140-160/90-100mmHg，但需避免驟降），心率105次/分（應(yīng)激狀態(tài)），呼吸24次/分（淺快，警惕中樞性呼吸抑制），體溫37.8℃（吸收熱可能）。持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP），初始值28mmHg（正?！?0mmHg），提示顱內(nèi)高壓。神經(jīng)功能評(píng)估采用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀(guān)察：入院時(shí)12分，2小時(shí)后降至10分（E2V3M5），提示病情進(jìn)展；NIHSS評(píng)分14分（中重度神經(jīng)功能缺損）。重點(diǎn)觀(guān)察瞳孔變化：右側(cè)瞳孔逐漸散大至5mm，對(duì)光反射消失——這是顳葉鉤回疝的早期信號(hào)?；A(chǔ)疾病與誘因分析既往高血壓未規(guī)律服藥（近3個(gè)月未測(cè)血壓）、2型糖尿?。崭寡?.9mmol/L）、吸煙史20年（20支/日）、飲酒史（每周3-4次）。此次誘因明確：情緒激動(dòng)（吵架）+飲酒（血管擴(kuò)張+血壓波動(dòng)）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)），Morse量表評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分65分，高風(fēng)險(xiǎn)）?；颊咭庾R(shí)模糊，咳嗽反射弱，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)高（ASP評(píng)分3分）。心理與社會(huì)支持患者清醒時(shí)反復(fù)說(shuō)“我是不是廢了”，家屬焦慮明顯（兒子自責(zé)“不該和他吵架”），照護(hù)能力評(píng)估顯示家屬僅了解“測(cè)血壓”，對(duì)“體位管理、肢體康復(fù)”一無(wú)所知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：顱內(nèi)壓增高與腦出血致腦組織水腫、占位效應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：ICP28mmHg，頭痛、嘔吐，瞳孔不等大）；潛在并發(fā)癥：再出血/腦疝與血壓波動(dòng)、顱內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)（依據(jù)：入院血壓210/120mmHg，血腫周?chē)[易擴(kuò)大）；軀體活動(dòng)障礙與腦出血致運(yùn)動(dòng)中樞損傷有關(guān)（依據(jù)：右側(cè)肢體肌力2級(jí)，巴氏征陽(yáng)性）；焦慮與疾病突然發(fā)作、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱”，家屬睡眠差）；知識(shí)缺乏（疾病管理）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：高血壓未規(guī)律服藥，不了解誘因規(guī)避方法）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施010203040506目標(biāo)不是“讓患者活著”，而是“讓患者有質(zhì)量地活著”。我們?yōu)閺埵逯贫?2小時(shí)內(nèi)的分層目標(biāo)，并細(xì)化到每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)ICP降至≤20mmHg，頭痛、嘔吐緩解體位：床頭抬高30（促進(jìn)靜脈回流），頭頸部中立位（避免扭曲加重顱內(nèi)壓）；脫水治療：甘露醇125mlq6h（快速靜滴，監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)），甘油果糖250mlq12h（緩慢脫水，減少電解質(zhì)紊亂）；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：瑞芬太尼0.1μg/kg/min微泵維持（避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)壓），但保持呼喚能睜眼（GCS評(píng)分≥8分）；監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)記錄ICP、意識(shí)、瞳孔，每2小時(shí)測(cè)血壓（目標(biāo)140-160/90-100mmHg，避免尼卡地平靜滴時(shí)血壓驟降）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低血壓管理：使用硝酸甘油（0.5μg/kg/min起始）+拉貝洛爾（50mg靜推）聯(lián)合調(diào)控，避免單一藥物導(dǎo)致的血壓波動(dòng)；環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音≤40分貝），減少探視（每日≤2人），避免用力排便（乳果糖15mlbid口服，必要時(shí)開(kāi)塞露）；凝血功能監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)查D-二聚體、纖維蛋白原（張叔入院時(shí)D-二聚體3.2μg/ml，提示高凝狀態(tài)，需警惕再出血）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥皮膚護(hù)理：每2小時(shí)軸線(xiàn)翻身（使用氣墊床），骨隆突處貼泡沫敷料，便后溫水清潔（避免潮濕刺激）；呼吸道管理：每2小時(shí)叩背排痰（從下往上，避開(kāi)腰部），霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mgbid），血氧飽和度維持≥95%（必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；營(yíng)養(yǎng)支持：發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始鼻飼（瑞代1000ml/d，分6次泵入），監(jiān)測(cè)胃殘余量（每次鼻飼前回抽，>150ml暫停）。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮評(píng)分（HAMA）72小時(shí)內(nèi)下降5分溝通技巧：每天晨交班后留10分鐘“家庭會(huì)議”，用圖卡解釋“血腫吸收需要2-4周”“肢體康復(fù)的黃金期”；目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥情感支持：讓張叔聽(tīng)喜歡的戲曲（他入院時(shí)提過(guò)愛(ài)聽(tīng)《空城計(jì)》），家屬可以握他的左手（右側(cè)肢體障礙，但左側(cè)感覺(jué)存在）；照護(hù)參與：教家屬“如何給患者喂水不嗆咳”（用小勺，每次5ml），“拍背的正確手法”（手指并攏成杯狀），讓他們從“旁觀(guān)者”變“參與者”。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理腦出血的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好就可能連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)盯防4類(lèi)：再出血（最兇險(xiǎn)）觀(guān)察：意識(shí)突然加深（GCS評(píng)分下降2分以上）、血壓驟升（>180/110mmHg）、頭痛加劇伴噴射性嘔吐；處理：立即通知醫(yī)生，快速靜推甘露醇125ml，血壓調(diào)控目標(biāo)降至130-150/80-100mmHg（根據(jù)指南調(diào)整），急查頭顱CT。腦疝（致死主因）觀(guān)察：瞳孔不等大（一側(cè)散大>5mm，對(duì)光反射消失）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸或嘆息樣呼吸）、頸強(qiáng)直（提示小腦扁桃體疝）；處理：立即抬高床頭至45（爭(zhēng)取腦疝復(fù)位空間），準(zhǔn)備氣管插管+機(jī)械通氣，聯(lián)系神經(jīng)外科緊急手術(shù)（去骨瓣減壓）。肺部感染（最常見(jiàn)）觀(guān)察：體溫>38.5℃持續(xù)2小時(shí)，痰液變粘稠、黃綠色，血氧飽和度<92%；處理：留取痰培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h），加強(qiáng)霧化（每日4次），必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰。下肢深靜脈血栓（易被忽視）觀(guān)察：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)疼痛）；處理：立即禁止按摩（防血栓脫落），使用低分子肝素（4000IUqd皮下注射），穿戴醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-20mmHg）。07健康教育健康教育預(yù)防腦出血，不是出院時(shí)發(fā)一張宣教單，而是從入院那一刻就開(kāi)始“滲透”。我們分3個(gè)階段做：急性期（入院-72小時(shí)）：保命是關(guān)鍵對(duì)患者：用簡(jiǎn)單語(yǔ)言說(shuō)“您現(xiàn)在要好好躺著，別用力，有痰就告訴我，我?guī)湍谋场?；?duì)家屬：重點(diǎn)教“三不”——不搖晃患者頭部、不擅自調(diào)整輸液速度、不喂固體食物（可能嗆咳）；示范：和家屬一起模擬“測(cè)血壓”（袖帶位置、充氣到200mmHg再緩慢放氣），手把手教他們記錄“血壓-時(shí)間-用藥”表格。恢復(fù)期（72小時(shí)-出院）：康復(fù)+預(yù)防并重健康教育肢體訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬“良肢位擺放”（患側(cè)肩關(guān)節(jié)前伸，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕），從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘）過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（抓握握力球）；用藥教育：用“紅綠燈法”解釋降壓藥——“血壓>140/90mmHg是紅燈，必須吃藥；<120/80mmHg是黃燈，找醫(yī)生調(diào)量；正常是綠燈，按時(shí)吃別漏”；誘因規(guī)避：列出“黑名單”——情緒激動(dòng)（可教“深呼吸法”：吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）、飲酒（任何酒精都可能誘發(fā)）、便秘（每天吃200g蔬菜+1根香蕉）。出院后（1-3個(gè)月）：長(zhǎng)期管理是核心隨訪(fǎng)計(jì)劃：建立“1-3-7”隨訪(fǎng)制——出院1天電話(huà)提醒（帶齊藥、測(cè)血壓），3天家庭訪(fǎng)視（檢查用藥、肢體活動(dòng)），7天門(mén)診復(fù)查（查CT、調(diào)整降壓藥）；工具支持：送一個(gè)“腦出血管理包”（電子血壓計(jì)、便盆、防滑拖鞋、用藥提醒鬧鐘）；健康教育心理支持：推薦加入社區(qū)“慢病管理小組”，讓張叔和同樣患高血壓的老鄰居互相監(jiān)督，避免“孤獨(dú)服藥”。08總結(jié)總結(jié)No.3站在張叔的床前，看他今天能緩慢抬起右手（肌力3級(jí)），家屬也能熟練地給他拍背，我突然想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說(shuō)的話(huà)：“急診科的護(hù)士，不僅要會(huì)救命，更要會(huì)‘防病’?！蹦X出血的預(yù)防，是一場(chǎng)“全民