一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科小兒支氣管異物急診流程查房課件01前言前言作為在急診工作了12年的兒科護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教時(shí)老師說(shuō)過(guò)的一句話：“小兒支氣管異物，是急診科最‘沉默’的急危重癥——它可能只發(fā)生在孩子哭鬧時(shí)的一口零食間，卻能在幾分鐘內(nèi)奪走生命?！边@句話，在我無(wú)數(shù)次參與搶救的經(jīng)歷中被反復(fù)驗(yàn)證。近年來(lái)，隨著兒童飲食結(jié)構(gòu)變化及家長(zhǎng)照護(hù)方式的差異，小兒支氣管異物的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)2023年《中國(guó)兒童意外傷害流行病學(xué)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，5歲以下兒童因支氣管異物就診的比例占急診兒科的12.7%，其中1-3歲嬰幼兒占比高達(dá)78%。這類(lèi)患兒的救治，最關(guān)鍵的是“黃金1小時(shí)”——從異物吸入到有效干預(yù)的時(shí)間，直接決定著預(yù)后。今天的查房，我們以一例典型的急診病例為切入點(diǎn)，結(jié)合最新版《兒童支氣管異物急診診療指南（2024）》，從評(píng)估到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，既是對(duì)既往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)同類(lèi)事件提供更規(guī)范的參考。畢竟，在急診，每一秒的精準(zhǔn)判斷，都可能是孩子生命的“轉(zhuǎn)折點(diǎn)”。02病例介紹病例介紹“護(hù)士！快看看我家孩子！”3月15日下午3點(diǎn)12分，分診臺(tái)傳來(lái)急促的呼喊。我抬頭望去，一位年輕媽媽抱著2歲3個(gè)月的男孩小樂(lè)樂(lè)，孩子面色發(fā)紺，呼吸急促，哭鬧時(shí)能聽(tīng)到明顯的“雞鳴樣”喉鳴?！霸趺椿厥?？”我邊引導(dǎo)他們進(jìn)搶救室邊詢問(wèn)。媽媽哭著說(shuō)：“剛才吃花生，他突然嗆咳，接著就喘不上氣，臉都紫了……”初步判斷是支氣管異物后，我們立即啟動(dòng)急診綠色通道：測(cè)生命體征——心率168次/分（正常2-3歲100-140次/分），呼吸45次/分（正常20-30次/分），血氧飽和度78%（正常≥95%）；查體見(jiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）明顯，右肺呼吸音減弱，左側(cè)可聞及哮鳴音。3點(diǎn)18分，急診喉鏡檢查提示：聲門(mén)下可見(jiàn)一約0.8cm×0.6cm的花生碎塊；胸部CT顯示右主支氣管不完全阻塞，局部肺野透亮度增高（提示肺氣腫）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，確診為“右主支氣管異物（花生碎）”。病例介紹3點(diǎn)25分，耳鼻喉科、麻醉科急會(huì)診后，決定立即行支氣管鏡下異物取出術(shù)。我們迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備：建立靜脈通路、備氧、監(jiān)測(cè)生命體征，并向家長(zhǎng)簡(jiǎn)要說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)及操作流程。3點(diǎn)40分，小樂(lè)樂(lè)被推進(jìn)手術(shù)室；4點(diǎn)10分，異物成功取出，返回急診觀察時(shí)，血氧飽和度升至98%，呼吸28次/分，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。這個(gè)病例，幾乎涵蓋了小兒支氣管異物急診的典型特征：低齡患兒、堅(jiān)果類(lèi)異物、突發(fā)嗆咳后呼吸困難，也驗(yàn)證了“快速識(shí)別-多學(xué)科協(xié)作-精準(zhǔn)干預(yù)”的重要性。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)小樂(lè)樂(lè)的情況，我們的護(hù)理評(píng)估從“時(shí)間線”和“關(guān)鍵點(diǎn)”兩個(gè)維度展開(kāi)，目的是為后續(xù)干預(yù)提供精準(zhǔn)依據(jù)。病史評(píng)估（黃金3分鐘）213急診護(hù)理的第一步是“快速問(wèn)、精準(zhǔn)記”。我們重點(diǎn)詢問(wèn)了：異物信息：種類(lèi)（花生）、大?。议L(zhǎng)描述為“拇指蓋大的碎塊”）、吸入時(shí)間（約15分鐘前）；癥狀演變：?jiǎn)芸取粑贝佟l(fā)紺，是否有嘔吐（無(wú)）、意識(shí)改變（無(wú)，始終哭鬧）；4基礎(chǔ)情況：既往無(wú)哮喘、肺炎史，近期無(wú)感冒（排除呼吸道感染導(dǎo)致的喘鳴）。體格檢查（動(dòng)態(tài)觀察）從進(jìn)入搶救室開(kāi)始，我們每5分鐘重復(fù)評(píng)估一次，重點(diǎn)關(guān)注：呼吸狀態(tài)：三凹征的程度（初始為中度，取出異物后消失）、呼吸頻率與節(jié)律（從45次/分降至28次/分）、是否有異常呼吸音（喉鳴、哮鳴音）；循環(huán)狀態(tài)：心率（從168次/分降至130次/分）、血氧飽和度（從78%升至98%）、皮膚顏色（發(fā)紺→紅潤(rùn)）；意識(shí)狀態(tài)：小樂(lè)樂(lè)始終有哭鬧反應(yīng)，提示未出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺氧，這為后續(xù)手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。輔助檢查解讀（與醫(yī)生同步）急診喉鏡和CT是關(guān)鍵。喉鏡能直接觀察聲門(mén)及上段氣道異物，CT則可定位支氣管內(nèi)異物并評(píng)估肺通氣情況（如肺氣腫、肺不張）。我們需要理解檢查結(jié)果的臨床意義，比如“右肺透亮度增高”提示異物導(dǎo)致局部氣體滯留，若不及時(shí)處理可能進(jìn)展為張力性氣胸。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了以下護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“急”與“險(xiǎn)”的特點(diǎn)：低效性呼吸型態(tài)與氣道異物阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率增快（45次/分）、血氧飽和度降低（78%）、右肺呼吸音減弱。有窒息的危險(xiǎn)與異物移位、氣道水腫或分泌物阻塞有關(guān)依據(jù)：異物為不規(guī)則碎塊（易活動(dòng)），患兒哭鬧時(shí)氣流沖擊可能導(dǎo)致異物上移至聲門(mén)。恐懼/焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：母親全程哭泣，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有事”，對(duì)操作（如靜脈穿刺）抗拒。02依據(jù)：CT提示右主支氣管不完全阻塞，術(shù)后可能因黏膜水腫加重阻塞。4.潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、氣胸與異物阻塞導(dǎo)致肺組織通氣障礙、繼發(fā)感染或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“穩(wěn)定生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、緩解家長(zhǎng)焦慮”展開(kāi)，措施需分秒必爭(zhēng)且有據(jù)可依。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)改善呼吸型態(tài)，血氧飽和度≥95%措施：保持氣道通暢：立即予高流量吸氧（5L/min），協(xié)助患兒取半臥位（減少膈肌上抬，增加肺容量）；監(jiān)測(cè)與記錄：每3分鐘聽(tīng)診雙肺呼吸音，每5分鐘記錄呼吸頻率、血氧飽和度；緊急干預(yù)準(zhǔn)備：備齊氣管插管包、吸痰器，若血氧持續(xù)＜85%，立即配合醫(yī)生行緊急氣管插管。目標(biāo)2：住院期間無(wú)窒息發(fā)生護(hù)理目標(biāo)與措施措施：限制活動(dòng)：避免患兒劇烈哭鬧（可通過(guò)安撫玩具轉(zhuǎn)移注意力），必要時(shí)遵醫(yī)囑予小劑量鎮(zhèn)靜（如咪達(dá)唑侖0.1mg/kg）；體位管理：取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸；家屬教育：告知“禁止拍背”（可能導(dǎo)致異物移位），解釋海姆立克法的適用場(chǎng)景（僅適用于完全性氣道梗阻且患兒意識(shí)清醒時(shí)）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)家長(zhǎng)焦慮程度減輕（SAS量表評(píng)分下降≥20%）措施：共情溝通：握住家長(zhǎng)的手說(shuō)：“我知道您現(xiàn)在特別害怕，但我們已經(jīng)啟動(dòng)了最快的搶救流程，小樂(lè)樂(lè)的情況在好轉(zhuǎn)?！?；護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋“異物位置”“手術(shù)過(guò)程”（如“醫(yī)生會(huì)用一根細(xì)管子進(jìn)到氣管里，把花生碎夾出來(lái)”），避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；參與感建立：讓家長(zhǎng)為患兒擦臉、握小手，傳遞安全感。目標(biāo)4：住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：術(shù)后觀察：每小時(shí)評(píng)估呼吸音（若出現(xiàn)患側(cè)呼吸音消失，警惕肺不張）、體溫（＞38.5℃提示感染）、有無(wú)胸痛/氣促（警惕氣胸）；霧化吸入：術(shù)后6小時(shí)予布地奈德1mg+生理鹽水2ml霧化，減輕氣道水腫；飲食管理：術(shù)后2小時(shí)禁食，逐步過(guò)渡到溫涼流質(zhì)（如米湯），避免過(guò)熱或刺激性食物。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒支氣管異物的并發(fā)癥往往“隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展快”，需要護(hù)理人員“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)并發(fā)癥：窒息（最危急）觀察：突發(fā)極度呼吸困難、不能發(fā)聲、意識(shí)喪失、血氧驟降；護(hù)理：立即行海姆立克法（嬰兒用拍背壓胸法），同時(shí)呼叫醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。肺不張觀察：患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸片提示片狀高密度影；護(hù)理：協(xié)助患兒患側(cè)臥位（利用重力促進(jìn)通氣），指導(dǎo)有效咳嗽（年齡較大患兒），必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。肺炎觀察：術(shù)后48小時(shí)發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽加重、咳黃痰，白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高；護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松），加強(qiáng)拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），保持室內(nèi)濕度50%-60%。氣胸觀察：突發(fā)胸痛、呼吸急促、患側(cè)胸廓飽滿、叩診鼓音，胸片可見(jiàn)肺壓縮影；護(hù)理：立即協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流，監(jiān)測(cè)引流液性狀及量，避免患兒劇烈活動(dòng)。07健康教育健康教育“預(yù)防遠(yuǎn)勝于搶救”——這是我們反復(fù)向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)的理念。針對(duì)小樂(lè)樂(lè)的案例，我們的健康教育分“急性期”和“出院后”兩個(gè)階段：急性期（術(shù)前術(shù)后24小時(shí)）核心目標(biāo)：穩(wěn)定家長(zhǎng)情緒，確保配合治療；內(nèi)容：解釋“為何不能進(jìn)食”（避免術(shù)中嘔吐誤吸）；示范“如何安撫患兒”（輕拍背部、輕聲說(shuō)話，避免搖晃）；強(qiáng)調(diào)“異常信號(hào)”（如再次發(fā)紺、呼吸困難，立即呼叫護(hù)士）。出院后（重點(diǎn)預(yù)防）核心目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)容：食物選擇：3歲以下避免堅(jiān)果（花生、瓜子）、果凍、硬糖、整顆葡萄等；需喂食時(shí)切成0.5cm以下碎塊；急性期（術(shù)前術(shù)后24小時(shí)）進(jìn)食習(xí)慣：進(jìn)食時(shí)禁止跑跳、哭鬧、逗笑，不在玩耍時(shí)喂食；應(yīng)急處理：教家長(zhǎng)海姆立克法（嬰兒：5次拍背+5次胸部按壓；1歲以上：腹部沖擊法），強(qiáng)調(diào)“若無(wú)效，立即送醫(yī)”；科普誤區(qū)：糾正“拍背能排出異物”“喝醋軟化異物”等錯(cuò)誤觀念。01020308總結(jié)總結(jié)今天的查房，從一個(gè)具體病例出發(fā)，串聯(lián)起了小兒支氣管異物急診護(hù)理的全流程。我最深的感觸是：急診護(hù)理不僅是“執(zhí)行操作”，更是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判者”“信息傳遞者”和“情感支撐者”。記得小樂(lè)樂(lè)出院時(shí)，媽媽紅著眼眶說(shuō)：“以后我一定把零食收得高高的，再也不讓他邊吃邊跑了。”這句話，比任何表?yè)P(yáng)都讓我欣慰——因?yàn)槲覀?/p>