跌倒經(jīng)過護理記錄范文20XX年X月X日10:00患者李XX，女，75歲，因“冠心病、心力衰竭”于20XX年X月X日收入我科?；颊呷朐簳r神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自主體位，步入病房。入院后完善各項檢查，給予強心、利尿、擴血管等對癥治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，血壓130/80mmHg，呼吸20次/分，SpO?96%。患者既往有高血壓病史15年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可；有腦梗死病史5年，遺留左側(cè)肢體活動不利，肌力4級?；颊咭暳?、聽力均有不同程度下降，日常生活需要部分協(xié)助。今日上午9:30，責任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者倒在病房衛(wèi)生間門口，立即呼叫醫(yī)生并采取急救措施。當時患者意識清楚，訴左側(cè)髖部疼痛，無法自行站立。護士迅速評估患者情況，檢查生命體征，心率90次/分，血壓140/90mmHg，呼吸22次/分，SpO?95%。觀察患者跌倒處地面干燥，無障礙物，衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)施完好，無異常情況。醫(yī)生到達后，對患者進行了詳細的體格檢查，初步考慮患者為左側(cè)髖部骨折。立即給予患者平臥硬板床，患肢制動，抬高患肢，以減輕腫脹和疼痛。同時，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如鹽酸哌替啶50mg肌肉注射），并急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查，以及骨盆正位X線片、髖關(guān)節(jié)CT等影像學檢查，以明確骨折的類型和嚴重程度。在等待檢查結(jié)果的過程中，護士密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、疼痛程度、患肢血液循環(huán)及感覺運動情況等。向患者及家屬詳細解釋跌倒的原因、目前的病情以及后續(xù)的治療方案，以緩解他們的緊張情緒，取得他們的配合。告知患者及家屬在檢查和治療過程中的注意事項，如搬運患者時要保持患肢的穩(wěn)定，避免加重損傷；臥床期間要注意預防壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。10:30，實驗室檢查結(jié)果回報：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等指標基本正常。骨盆正位X線片提示左側(cè)股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)CT進一步明確了骨折的類型為頭下型骨折。醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，組織了多學科會診（包括骨科、心內(nèi)科、麻醉科等），制定了個性化的治療方案。考慮到患者年齡較大，有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風險較高，決定先采取保守治療，給予骨牽引固定，以維持骨折的對位對線，促進骨折愈合。在骨牽引過程中，護士嚴格按照操作規(guī)程進行操作，確保牽引的重量、方向和角度準確無誤。向患者及家屬講解骨牽引的目的、方法、注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如針眼感染、牽引過度或不足等，指導他們正確觀察和護理。協(xié)助患者保持正確的體位，定期調(diào)整患者的臥位，以減輕局部壓力，預防壓瘡的發(fā)生。同時，鼓勵患者進行患肢的肌肉收縮和舒張運動，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。12:00，患者牽引后疼痛較前有所緩解，生命體征平穩(wěn)。護士為患者進行了口腔護理、皮膚護理等基礎(chǔ)護理操作，保持患者的清潔衛(wèi)生。觀察患者的飲食情況，鼓勵患者多進食富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜和水果等，以促進骨折愈合。同時，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者因跌倒和骨折而產(chǎn)生了焦慮、恐懼等不良情緒，及時給予心理安慰和支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。20XX年X月X日15:00患者持續(xù)骨牽引治療中，目前生命體征平穩(wěn)，心率82次/分，血壓135/85mmHg，呼吸20次/分，SpO?96%。左側(cè)髖部疼痛較前明顯減輕，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。護士在巡視病房時，仔細觀察患者牽引裝置的情況，檢查牽引繩是否有松動、滑輪是否靈活、牽引錘是否懸空等，確保牽引效果良好。觀察患者針眼處有無滲血、滲液、紅腫等情況，針眼處每日用碘伏消毒2次，保持局部清潔干燥。今日消毒針眼時，發(fā)現(xiàn)針眼處稍有紅腫，無滲血、滲液，立即報告醫(yī)生。醫(yī)生考慮為針眼輕度感染，遵醫(yī)囑給予局部涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），并加強觀察。繼續(xù)指導患者進行患肢的功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮運動、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運動等。向患者強調(diào)功能鍛煉的重要性，鼓勵患者堅持鍛煉，以促進患肢的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。同時，協(xié)助患者進行翻身、拍背等操作，鼓勵患者咳嗽、咳痰，以預防肺部感染的發(fā)生。觀察患者的大小便情況，患者今日未解大便，詢問患者有無腹脹、腹痛等不適，患者訴有輕微腹脹?？紤]患者長期臥床，胃腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘。指導患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等，并給予腹部按摩，以促進胃腸蠕動。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液）。與患者及家屬進行溝通，了解他們對護理工作的滿意度和需求?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，但對患者的康復情況仍存在擔憂。護士再次向他們解釋患者目前的病情和治療進展，告知他們只要積極配合治療和護理，患者的骨折會逐漸愈合，功能也會逐漸恢復。同時，向他們介紹一些康復訓練的方法和注意事項，讓他們在患者康復過程中給予正確的協(xié)助和支持。20XX年X月X日22:00夜間巡視病房時，患者處于睡眠狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，心率76次/分，血壓130/80mmHg，呼吸18次/分，SpO?96%。觀察患者牽引裝置無異常，針眼處紅腫較前有所減輕。為了保證患者的睡眠質(zhì)量，護士盡量減少不必要的操作和打擾。調(diào)節(jié)病房的溫度和濕度，保持病房安靜、舒適。檢查患者的蓋被是否合適，避免患者著涼。觀察患者的睡眠姿勢，確?；贾幱谡_的牽引位置，防止牽引裝置移位。詢問夜班護士患者夜間的病情觀察重點和注意事項，囑咐她們密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、疼痛程度、牽引裝置情況以及針眼處的變化等。如果患者出現(xiàn)異常情況，如疼痛加劇、牽引裝置松動、針眼處感染加重等，要及時報告醫(yī)生并采取相應的處理措施。20XX年X月X日08:00晨交班時，責任護士詳細匯報了患者的病情變化和護理情況。今日患者生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，血壓132/82mmHg，呼吸20次/分，SpO?96%。左側(cè)髖部疼痛進一步減輕，患者精神狀態(tài)良好。醫(yī)生查房時，對患者的病情進行了評估。檢查患者牽引裝置固定良好，針眼處紅腫基本消退，無滲血、滲液。復查骨盆X線片提示骨折對位對線良好。醫(yī)生決定繼續(xù)目前的治療方案，維持骨牽引治療，并根據(jù)患者的恢復情況逐漸調(diào)整牽引重量。護士協(xié)助醫(yī)生為患者進行了翻身和更換床單等操作，保持患者的皮膚清潔和床鋪的整潔。在翻身過程中，注意保持患者患肢的穩(wěn)定，避免骨折移位。觀察患者的皮膚情況，受壓部位皮膚無紅腫、破損等情況。繼續(xù)指導患者進行功能鍛煉，增加鍛煉的強度和時間。除了股四頭肌等長收縮運動和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動外，指導患者進行直腿抬高運動，以增強患肢的肌肉力量。同時，鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，以預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個性化的飲食計劃。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，增加蛋白質(zhì)、鈣和維生素的攝入，以促進骨折愈合。向患者及家屬詳細解釋飲食計劃的內(nèi)容和重要性，指導他們合理安排患者的飲食。20XX年X月X日14:00患者在骨牽引治療期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。今日護士協(xié)助患者進行了床上洗漱和擦身等生活護理操作，患者感覺舒適。觀察患者牽引針眼處情況，無紅腫、滲血、滲液等異常情況，針眼處愈合良好。繼續(xù)按照操作規(guī)程進行針眼護理，保持局部清潔干燥。檢查患者牽引裝置的牽引重量是否合適，牽引繩是否在滑輪內(nèi)，牽引錘是否懸空等。經(jīng)過檢查，牽引裝置各項指標均正常。向患者及家屬再次強調(diào)牽引期間的注意事項，如不要隨意增減牽引重量、不要自行改變體位等，以確保牽引治療的效果?；颊呓袢沾蟊阋呀?，為黃色軟便，腹脹癥狀消失。鼓勵患者繼續(xù)保持良好的飲食習慣，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。組織患者及家屬參加康復知識講座，向他們介紹骨折康復的過程、功能鍛煉的方法和注意事項等內(nèi)容。通過講座，提高患者及家屬對康復治療的認識和重視程度，增強他們的康復信心。講座結(jié)束后，為患者及家屬提供咨詢服務，解答他們在康復過程中遇到的問題。20XX年X月X日10:00患者骨牽引治療已滿4周，今日醫(yī)生再次查房評估患者病情?；颊呱w征平穩(wěn)，心率76次/分，血壓130/80mmHg，呼吸20次/分，SpO?96%。左側(cè)髖部疼痛基本消失，患肢肌肉力量較前明顯增強。復查骨盆X線片提示骨折有少量骨痂形成，骨折線模糊。醫(yī)生根據(jù)患者的恢復情況，決定拆除骨牽引，改為穿戴髖部支具進行固定。護士協(xié)助醫(yī)生為患者拆除牽引裝置，操作過程中動作輕柔，避免損傷患者皮膚。拆除牽引后，觀察患者患肢的血液循環(huán)和感覺運動情況，患者訴患肢無麻木、疼痛等不適，肢端血運良好，感覺及運動正常。為患者穿戴髖部支具，調(diào)整支具的松緊度，確保支具固定牢固且患者感覺舒適。向患者及家屬講解髖部支具的佩戴方法、注意事項以及佩戴時間等。告知患者在佩戴支具期間要避免劇烈活動，防止骨折再次移位。指導患者進行新的康復訓練計劃。在佩戴支具的情況下，逐漸增加患肢的負重訓練，從部分負重開始，如在床邊站立、扶拐行走等，然后根據(jù)患者的耐受情況逐漸過渡到完全負重行走。同時，繼續(xù)進行患肢的關(guān)節(jié)活動度訓練和肌肉力量訓練，以促進患肢功能的全面恢復。觀察患者的心理狀態(tài)，患者對拆除牽引和開始新的康復訓練感到興奮和期待，但也存在一定的擔憂，擔心自己的康復效果。護士及時給予心理疏導，鼓勵患者按照康復計劃進行訓練，相信自己的康復能力。同時，向患者介紹一些康復成功的案例，增強患者的康復信心。20XX年X月X日15:00患者佩戴髖部支具進行康復訓練，目前已能在床邊站立10分鐘左右，患肢可部分負重。在康復訓練過程中，護士密切觀察患者的反應，指導患者正確的站立和行走姿勢，確保訓練安全有效。觀察患者佩戴支具部位的皮膚情況，有無受壓、紅腫、破損等情況。今日發(fā)現(xiàn)患者髖部支具邊緣處皮膚稍有發(fā)紅，無破損。護士及時調(diào)整支具的位置和松緊度，并在受壓部位墊上柔軟的襯墊，以減輕局部壓力。同時，囑咐患者及家屬注意觀察皮膚變化，如有異常及時告知護士。繼續(xù)加強對患者的飲食指導，鼓勵患者繼續(xù)攝入富含營養(yǎng)的食物，以促進骨折愈合和身體恢復。向患者及家屬介紹一些促進鈣質(zhì)吸收的方法，如多曬太陽、補充維生素D等。與康復治療師溝通，根據(jù)患者的目前情況制定個性化的康復治療方案。康復治療師將定期為患者進行康復評估和訓練指導，包括物理治療、運動療法等，以提高患者的康復效果。組織患者參加康復小組活動，讓患者與其他康復患者交流康復經(jīng)驗和心得，互相鼓勵和支持。通過康復小組活動，患者感受到了集體的力量，康復積極性明顯提高。20XX年X月X日22:00夜間巡視病房時，患者已入睡，生命體征平穩(wěn)，心率74次/分，血壓128/78mmHg，呼吸18次/分，SpO?96%。觀察患者佩戴的髖部支具固定良好，無松動、移位等情況。為患者調(diào)整睡眠姿勢，確?；颊呤孢m。檢查患者的蓋被是否合適，避免患者著涼。提醒夜班護士夜間要加強對患者的觀察，注意患者的呼吸、心率等生命體征變化，以及支具佩戴情況和皮膚狀況。20XX年X月X日08:00晨交班時，責任護士匯報患者病情?；颊咭归g睡眠良好，晨起精神狀態(tài)佳。生命體征平穩(wěn)，心率76次/分，血壓130/80mmHg，呼吸20次/分，SpO?96%。佩戴髖部支具部位皮膚發(fā)紅情況較前減輕。醫(yī)生查房時，對患者的康復進展表示滿意。檢查患者患肢的關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量，患者髖關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增大，肌肉力量進一步增強。醫(yī)生鼓勵患者繼續(xù)堅持康復訓練，并根據(jù)患者的恢復情況調(diào)整康復訓練計劃。護士協(xié)助患者進行洗漱、穿衣等生活護理操作，在操作過程中注意保護患者的患肢，避免受到碰撞和損傷。同時，繼續(xù)指導患者進行康復訓練，增加訓練的難度和強度。例如，指導患者在扶拐行走的基礎(chǔ)上，進行上下樓梯訓練，以提高患者的下肢功能和平衡能力。與患者及家屬溝通，了解他們在康復過程中遇到的問題和困難?；颊呒凹覍俦硎緦祻陀柧毜姆椒ê瓦M度還有一些疑問，護士耐心地為他們進行解答，向他們詳細解釋康復訓練的原理和目的，以及每個階段的訓練重點和注意事項。同時，根據(jù)患者的實際情況，為他們制定了詳細的家庭康復計劃，包括康復訓練的內(nèi)容、時間、頻率等，指導他們在出院后繼續(xù)進行康復訓練。20XX年X月X日14:00患者經(jīng)過一段時間的康復訓練，目前已能獨立扶拐行走50米左右，步態(tài)較前穩(wěn)定。在康復訓練過程中，患者積極配合，表現(xiàn)出了較強的康復意愿和毅力。觀察患者佩戴髖部支具部位的皮膚情況，皮膚發(fā)紅已完全消退，無任何不適。繼續(xù)指導患者正確佩戴支具，保持支具的清潔和干燥。為患者進行康復評估，包括患肢的關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量、平衡能力等方面。評估結(jié)果顯示，患者的康復效果顯著，各項指標均較前有明顯改善。根據(jù)評估結(jié)果，與康復治療師共同調(diào)整康復訓練方案，進一步提高訓練的針對性和有效性。組織患者進行康復總結(jié)會，邀請醫(yī)生、護士、康復治療師和患者及家屬共同參加。在總結(jié)會上，醫(yī)生對患者的康復情況進行了全面總結(jié)，肯定了患者在康復過程中的積極表現(xiàn)和取得的良好效果。護士向患者及家屬介紹了出院后的注意事項和康復護理要點，包括飲食、休息、康復訓練、藥物服用等方面。康復治療師為患者制定了出院