黃疸中醫(yī)病歷模板范文大全一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（若不是本人需說(shuō)明關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴身目發(fā)黃[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)身目發(fā)黃，伴見(jiàn)乏力、納差。初起時(shí)未予以重視，未行特殊處理。隨后黃疸逐漸加深，伴見(jiàn)惡心欲吐，厭油膩食物，右脅肋部隱隱作痛，疼痛呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，口苦，小便黃如濃茶色，大便干結(jié)，2-3日一行。遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“茵梔黃口服液”等藥物口服治療（具體劑量不詳），癥狀未見(jiàn)明顯緩解。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，今來(lái)我院就診，門(mén)診以“黃疸”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠一般，胃納差，體重未見(jiàn)明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于本地，生活及居住條件可，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)特殊毒物、粉塵接觸史。平素喜食辛辣、油膩食物，吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[X]兩/日。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病史，無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚及鞏膜黃染，色澤鮮明如橘色。3.頭面部-頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)潤(rùn)澤，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外形正常，無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，舌質(zhì)紅，苔黃膩，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部-頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部-胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部-腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右脅肋部壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下[X]cm可觸及，質(zhì)軟，邊緣鈍，有觸痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢-脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，堿性磷酸酶[X]U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶[X]U/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。-甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物：均陰性。-自身免疫性肝病相關(guān)抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等均陰性。2.影像學(xué)檢查-腹部超聲：肝臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊大小正常，壁不厚，膽汁透聲好，脾不大，胰腺未見(jiàn)明顯異常。-上腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝臟形態(tài)、大小正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，未見(jiàn)明顯占位性病變，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)異常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)：患者以身目發(fā)黃為主癥，符合中醫(yī)“黃疸”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故辨病為黃疸。2.辨證依據(jù)：患者平素喜食辛辣、油膩食物，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，溢于肌膚，發(fā)為黃疸。身目發(fā)黃鮮明如橘色，口苦，小便黃如濃茶色，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，均為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。故辨證為陽(yáng)黃之濕熱蘊(yùn)結(jié)證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有身目發(fā)黃、乏力、納差、惡心欲吐、厭油膩等臨床表現(xiàn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，右脅肋部壓痛，肝肋下可觸及。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等均升高。4.影像學(xué)檢查排除了肝臟占位性病變及肝內(nèi)外膽管梗阻等疾病。十二、診斷1.中醫(yī)診斷-病名：黃疸-證型：陽(yáng)黃·濕熱蘊(yùn)結(jié)證2.西醫(yī)診斷-黃疸原因待查：肝細(xì)胞性黃疸可能性大十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷-與陰黃鑒別：陰黃黃疸色澤晦暗如煙熏，常伴納少、乏力、腹脹、便溏等脾陽(yáng)不足之癥，病程較長(zhǎng)，病情較緩。而本患者黃疸色澤鮮明如橘色，伴口苦、小便黃赤、大便干結(jié)等濕熱之象，故可與之鑒別。-與萎黃鑒別：萎黃為氣血不足致使身面皮膚呈萎黃不華的病證，多見(jiàn)于大失血或重病之后。其特征是雙目不黃，常伴眩暈、氣短、心悸等癥。而本患者身目俱黃，故可與之鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷-與梗阻性黃疸鑒別：梗阻性黃疸多由肝內(nèi)外膽管結(jié)石、腫瘤等引起，常伴有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，血清總膽紅素升高以直接膽紅素為主，腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、結(jié)石或占位性病變。而本患者無(wú)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張及占位性病變，故可與之鑒別。-與溶血性黃疸鑒別：溶血性黃疸常有輸血、藥物、感染等誘因，表現(xiàn)為貧血、黃疸、血紅蛋白尿等，血清總膽紅素升高以間接膽紅素為主，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。而本患者無(wú)相關(guān)誘因，血常規(guī)未見(jiàn)貧血表現(xiàn)，血清直接膽紅素及間接膽紅素均升高，故可與之鑒別。十四、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療-治法：清熱利濕，退黃。-方藥：茵陳蒿湯加減。茵陳[X]g梔子[X]g大黃[X]g（后下）黃柏[X]g車(chē)前子[X]g（包煎）澤瀉[X]g茯苓[X]g郁金[X]g虎杖[X]g甘草[X]g每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。-針灸治療選穴：膽俞、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、太沖、內(nèi)庭。針?lè)ǎ汉玲槥a法，每日1次，每次留針30分鐘。-中藥熏洗：選用茵陳、梔子、大黃等藥物，加水煎煮后，取藥液熏洗全身，每日1次。2.西醫(yī)治療-一般治療：臥床休息，給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免飲酒及食用辛辣、油膩食物。-保肝治療：給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等藥物靜脈滴注，以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。-退黃治療：給予腺苷蛋氨酸、茵梔黃注射液等藥物靜脈滴注，以促進(jìn)膽紅素的代謝和排泄。-對(duì)癥治療：對(duì)于惡心、嘔吐等癥狀，給予甲氧氯普胺等藥物對(duì)癥治療。3.護(hù)理調(diào)攝-密切觀察患者的生命體征、黃疸變化、二便情況等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持病室整潔、安靜、舒適，定期開(kāi)窗通風(fēng)。-做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免搔抓，防止皮膚破損感染。-飲食宜清淡、易消化，忌辛辣、油膩、生冷食物，可適當(dāng)增加新鮮蔬菜、水果的攝入。-指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免焦慮、緊張等不良情緒。十五、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“身目發(fā)黃[X]天”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)身目發(fā)黃，伴乏力、納差、惡心欲吐、厭油膩等癥狀。既往體健，無(wú)特殊病史。體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。全身皮膚及鞏膜黃染，色澤鮮明如橘色，右脅肋部壓痛，肝肋下[X]cm可觸及，質(zhì)軟，邊緣鈍，有觸痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝炎病毒標(biāo)志物、自身免疫性肝病相關(guān)抗體等檢查結(jié)果已回報(bào)，腹部超聲、上腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查結(jié)果已回報(bào)。中醫(yī)辨病辨證為黃疸之陽(yáng)黃·濕熱蘊(yùn)結(jié)證，西醫(yī)診斷為黃疸原因待查，肝細(xì)胞性黃疸可能性大。診療計(jì)劃：1.中醫(yī)治療：給予清熱利濕、退黃之茵陳蒿湯加減治療，同時(shí)配合針灸、中藥熏洗等治療。2.西醫(yī)治療：給予保肝、退黃、對(duì)癥等治療。3.護(hù)理調(diào)攝：密切觀察病情變化，做好皮膚護(hù)理，飲食宜清淡、易消化，保持心情舒暢。病程記錄1[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第2天，訴身目發(fā)黃較前稍減輕，仍感乏力、納差，惡心欲吐癥狀較前緩解，右脅肋部隱痛減輕，口苦，小便黃，大便干結(jié)。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染仍明顯，右脅肋部壓痛較前減輕。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶較前有所下降，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素仍高于正常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，囑患者保持大便通暢。病程記錄2[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第5天，身目發(fā)黃進(jìn)一步減輕，乏力、納差癥狀改善，惡心欲吐消失，右脅肋部疼痛基本緩解，口苦減輕，小便色轉(zhuǎn)淡，大便每日1次，質(zhì)軟。查體：皮膚及鞏膜黃染明顯減輕，右脅肋部無(wú)明顯壓痛。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)下降，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素較前明顯降低。繼續(xù)目前治療，可適當(dāng)增加患者飲食營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)。病程記錄3[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第10天，身目發(fā)黃基本消退，精神、食欲明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適癥狀。查體：皮膚及鞏膜無(wú)黃染，右脅肋部無(wú)壓痛，肝脾未觸及。復(fù)查肝功能：各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)鞏固治療3-5天，若病情穩(wěn)定，可安排出院。出院后繼續(xù)門(mén)診隨訪，定期復(fù)查肝功能。出院記錄[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“身目發(fā)黃[X]天”于[入院日期]入院，入院診斷為中醫(yī)黃疸（陽(yáng)黃·濕熱蘊(yùn)結(jié)證），西醫(yī)黃疸原因待查（肝細(xì)胞性黃疸可能性大）。入院后完善相關(guān)檢查，給予中醫(yī)清熱利濕、退