《兒科學》見習大綱

(供五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)用)

一、生長發(fā)育

【目的要求】

一、正確掌握小兒一般體格檢查的方法，對檢查的結果，經過分析作

出正確的判斷。

二、熟悉小兒生長發(fā)育規(guī)律及小兒神經精神和心理發(fā)育一般規(guī)律。

【地點】兒科病房和門診、示教室

【時數(shù)】2學時

【教具】血壓計、體重計、皮尺或測量床、聽診器、叩診錘、壓舌板、棉

桿、手電筒、腕關節(jié)x線攝影片、小兒玩具等，生長發(fā)育錄像片。

【見習內容及方法】

一、重點復習小兒體格生長的各項指標(包括測量、計算方法及正常

值)。

1、體重：準確校正體重計，測量前先矯正零點，被測者脫去鞋、帽及

衣服，僅穿內衣褲。應注意保暖及室內溫度。

前半年體重(kg)=出生時體重(kg)十月齡XO.7kg

后半年體重(kg)=6(kg)+月齡X0.25(kg)

1?2歲體重(kg)=9+(月齡-12)X0.25(kg)

2歲至青春前期體重(kg)=年齡X2+7(或8)(kg)

體重正常波動范圍在±10%以內。

2、身高(長)：頭頂至足底的垂直長度。小兒脫去衣、帽、鞋，取直立

位使被檢者的枕部、肩胛、臀部緊貼測量器，雙眼平視。3歲以下可用測量

床，取平臥位，量取身長。

2?12歲身高(cm)=年齡X7+70(cm)

平均出生身長50cm。

身高的全長以恥骨聯(lián)合上緣為界劃分為上部量和下部量。

身體呈比例矮小，多見于垂體性侏儒癥。

下部量過短，考慮甲狀腺功能減低癥、軟骨發(fā)育不良。

3、頭圍：平兩眉弓上緣、枕后結節(jié)，繞頭一周的長度。皮尺宜緊貼頭

皮。

出生時平均頭圍33?34cm。第一年前三個月增加6cm,后9個月增加

6cm,即1歲時頭圍46cm；2歲48cm；5歲50cm；15歲時頭圍接近成人，

約54?58cm。

頭圍過小——頭小畸形。

頭圍過大——腦積水；輕度過大見于佝僂病。

4、胸圍：平左右乳頭下緣，兩肩胛下角下緣，繞胸一周的長度即為胸

圍。

出生時胸圍〈頭圍。

1歲時胸圍=頭圍。＞1歲時胸圍》頭圍，其差數(shù)約等于小兒歲數(shù)一1。

5、上臂圍：將皮尺零點固定于左上臂外側肩峰至鷹嘴連線中點，沿該

點水平將皮尺輕沿皮膚繞上臂一周之長度。

6、呼吸、脈搏的測量。(應在小兒安靜時進行)見下表

各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)(每分鐘)

年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏

新生兒40?45120—1401：3

1歲以下30?40110-130

1：3?4

2?3歲25?30100-120

4?7歲20?2580?1001:4

7、血壓測量：小兒安靜情況下，取仰臥位，用血壓計測量，袖帶寬度

為小兒上臂寬度的1/2?2/3o新生兒和嬰兒用超聲波多普勒診斷儀測量。

收縮壓（mmHg）=80+（年齡X2）

舒張壓=收縮壓X2/3。

二、骨骼的發(fā)育：

1、前囪門：由額骨和頂骨組成，呈菱形。在安靜情況下，用食指和中

指檢查，先檢查肉門是否閉合，如未閉合，則應測量內門大?。▽呏悬c連

線長度），壓力高低（即囪門張力）。前囪門于出生時約1.5?2cm,1-1.5

歲閉合。早閉或過小，見于頭小畸形；遲閉、過大則見于佝僂病、甲狀腺

功能減低癥或腦積水；前囪飽滿見于顱內高壓，凹陷見于重度營養(yǎng)不良或

脫水者。

2、后囪門：為兩塊頂骨和枕骨的間隙組成，呈三角形。后鹵門大多于

出生時已閉合，遲至生后6—8周閉合。

3、顱縫：用食指或中指捫到骨縫，接著左手拇指、右手拇指交替壓迫

顱骨，即可測知骨縫有無分離。顱縫于出生后稍分開，約于生后3—4個月

閉合。

4、脊柱檢查：取直立或坐位，觀察脊柱自然彎曲曲線及活動情況，有

無壓痛及畸形。新生兒脊柱輕微后凸，3個月能抬頭，出現(xiàn)頸椎前凸，6

個月會坐，出現(xiàn)胸椎后凸，1歲后能行走，出現(xiàn)腰椎前凸。

5、骨化中心的檢查：一般攝左腕部片，半歲前宜攝膝部及踝部片，腕

部于出生時無骨化中心。1歲時一3個，3歲時，4個，1?9歲腕部骨化中心數(shù)

約為歲數(shù)加1。10歲時全部出現(xiàn)為10個。

6、牙齒的檢查：注意牙齒的數(shù)目、形狀，有無幽齒，以及出牙順序。

乳牙自6個月（4?10個月）開始萌出，2?2.5歲出齊，共20個。2歲以內

乳牙數(shù)約為月齡減4?6。

三、教師一般講解神經、精神心理發(fā)育的情況及正常發(fā)育的規(guī)律。

四、生長發(fā)育歌謠:

一哭二笑會抬頭,三月伊呀四哈哈,

五月取物辨人聲,還可扶站發(fā)單音,

六月獨坐識陌生,七月翻身懂己名,

并能無意發(fā)復音,八月會爬識物體,

九月試站懂再見,十月獨站能模仿,

十二獨走叫物名,指手指眼愛憎明,

十五能道姓和名,同意與否自表明,

活波可愛小Baby,十八就能懂命名。

五、具體方法：帶教老師親臨指導，觀察小兒在活動中的狀態(tài)。將同

學2?3人為一組，重點接觸與測量一個小兒，并作詳細記錄，評價所測小

兒體格、精神發(fā)育是否正常。最后由帶教老師小結。

【思考題】

試述一個8個月小兒體格發(fā)育（含身高、體重、體圍、骨骼發(fā)育、牙齒）

及精神神經發(fā)育的正常標準。

二、兒科疾病治療原則、病例書寫、查體

兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載。

它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實的指導意義。而且是臨床教

學、科研、預防工作必不可少的客觀資料。同時也是衡量醫(yī)療質量的重要

標志。兒科病歷書寫是每個醫(yī)學生必須掌握的一項基本技能。

【目的要求】

一、掌握兒科病史的詢問方法。

二、熟悉兒科完全病歷寫作和體格檢查的特點。

【地點】兒科病房、示教室

【時數(shù)】2學時

【教具】體重計、溫度計、血壓計、皮尺或測量床、聽診器、壓舌板、棉

桿、叩診錘、手電筒、手表、鋼筆、小兒玩具等。

【方法】按每2?3人一組分若干組，分別擔任記錄病史，做體格檢查，

參閱實習指導并記錄病史，最后整理原始資料，按兒科完全病歷書寫格式

及內容。每人寫一份交指導老師評閱

兒科完全病歷

一、兒科完全病歷的內容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、

條理、規(guī)范。體查時應態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。

［一般資料］姓名、年齡（5天；4月；1歲2個月）、性別、籍貫（省、市、

縣）、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書

寫日期、病史敘述者及其可靠性。

［主訴］就診的主要原因、發(fā)病情況和時間。（20個字以內）

［現(xiàn)病史］圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變

化的經過和診治情況。主要包括：

1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原

因和誘因。

2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細描述。直

至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇

的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發(fā)作的患兒，應詳細記錄描述

第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時

為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發(fā)生的

時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰性癥狀也應記載。

4、診治經過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情

況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物（如洋

地黃缶U劑）要記明用法，劑量和時間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小

便、睡眠、和體重的變化（未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表

示）。

6、與現(xiàn)病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心臟瓣

膜疾病患兒的現(xiàn)病史應從風濕熱初次發(fā)作算起。

［既往史］既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患

病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯

定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾

病相同或類似的疾病。記錄藥物過敏史，外傷手術史，最近有無傳染病接

觸史，預防接種史。

［個人史］

1、生產史：三歲以內的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包

括胎次、是否足月、順產或難產、接生方式、出生時體重及一般情況如哭

聲大小、皮膚顏色、有無產傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有

特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病,

服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。

2、喂養(yǎng)史：三歲以內患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點詢問。詳細

詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足，人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何

配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要

詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。

3、生長發(fā)育史：三歲以內患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢

問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關系應詳細詢問。體格發(fā)育：結合年齡進

行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、

出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發(fā)單

音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。

4、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間,

個人衛(wèi)生習慣。

［家族史］父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結婚，家庭經濟情況，

居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病（如肝炎、結核）及

患兒相似疾病的患者。

一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及

免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關系的生產史、喂養(yǎng)史、

發(fā)育史以及免疫史。大于七歲的患兒則應書寫系統(tǒng)查詢結果。兒科系統(tǒng)查

詢內容要求：

1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史

等。

2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)穿、水腫等。

3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。

4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。

5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結腫大、

腫塊等。

6、內分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢

短小、勻稱矮小等。

7、關節(jié)及運動疾?。宏P節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關節(jié)畸形、跛

行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。

8、神經系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

［體格檢查］

一般測量：體溫、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（病情需要或五歲

以上者測量）、體重、身長，結合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量

和下部量。

一般情況：發(fā)育（好、中、差）、營養(yǎng)（好、中、差）、體位（自動、被動、

強迫）、病容（急、慢、輕、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡、澹妄、昏迷）、

步態(tài)、表情和面容（安靜、淡漠、痛苦、恐慌）、檢查是否合作。

皮膚及皮下組織：色澤（紅潤、潮紅、紫絹、蒼白、黃疸，色素沉著）、

水腫（部位、性質、程度）、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛

發(fā)分布、皮下脂肪厚度（檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者

從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，

再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下結節(jié)、潰瘍、疤

痕。

淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數(shù)目、大小、質地、壓

痛、活動度，有無粘連、屢管、疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化（乒乓球感），顱骨縫、

前囪門、后鹵門是否閉合，前囪大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設連線記錄）、緊

張度（平坦、突出、凹陷）、頭發(fā)分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無

水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜

有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、

大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫絹、皰疹、潰瘍、皴裂、兔唇。

齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、胡齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素

沉著和出血。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音

有無嘶啞。

頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動,

氣管位置有無移位，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節(jié)

感）。

胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形（雞胸、

漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝）；呼吸運動

是否對稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度。

觸診：語音震顫（可利用患兒哭啼聲音）的改變（增強、減弱）、是否對

稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音的性質（清音、濁音、實音、鼓音、過清音）、左右兩側

是否對稱。

聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質（干性、濕性）、部

位（滿肺?、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少

量、偶聞）、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。

觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫（收縮期、舒張期或連續(xù)性）。

叩診：三歲以內嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界。3?7歲的小

兒可叩心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發(fā)覺有濁

音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右

界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸

骨線（即胸骨右緣）外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記

錄。

心臟擴大與否O

聽診：心音強弱、心率、節(jié)律、（有心律不齊時詳細描述其特點）有無

雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦

音。各瓣膜區(qū)均要仔細聽診（同內科診斷學）。

血管：樓動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短

細、射槍音、毛細血管搏動。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；

腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出

血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包

塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節(jié)感、壓痛、搏動、

移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動性濁音。

聽診：腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；

四肢有無畸形（手、腳鐲、“0”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指

（趾）、肌肉有無萎縮，關節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。

肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、瘦管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝

斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經系統(tǒng)：

四肢肌張力有否異常。

運動：有無癱瘓、不自主運動。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

［實驗室檢查及其他特殊檢查］

記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要

注明門診檢查及其檢查日期。

［摘要］

姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

主訴（與完全病歷同）

現(xiàn)病史重點內容摘錄（主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀）

與現(xiàn)病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。

體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。

實驗室檢查及其他檢查結果。

［診斷依據］

重點寫第一診斷的診斷依據，每一診斷的依據應分開寫，不可將所有

診斷的依據混寫在一起。

［鑒別診斷］寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據。

［入院診斷］寫出入院診斷，主要診斷應寫在前面，診斷排列在右側，格式

如下。

入院診斷：

1、

2、

3、

［病例分型］根據病情的緩急、嚴重程度、預后等分為A、B、C、D型。

［診療計劃］根據病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采

取哪些治療措施等。

醫(yī)師簽名：

病案單

姓名王浩陽病室218床位02住院

號20005918

日期完全病歷（一）

姓名:王浩陽

性別:男

年齡:6個月

民族:漢族

籍貫:牡丹江

住址：牡丹江市陽明區(qū)

父母姓名及工作單位：父親：XXX,牡丹江醫(yī)學院XX教研室

入院日期：2004年10月7日

病歷寫作日期：2004年10月7日

病史敘述者：患兒父母

可靠程度：可靠

主訴：腹瀉3天，加劇伴氣促、尿少1天

現(xiàn)在史：患兒入院前3天忽起腹瀉，大便每日5?6次，為黃

色蛋花樣稀便。含水分多，但無粘液和血絲，亦無里急后重現(xiàn)象。

伴有咳嗽和非噴射性嘔吐，每日1?2次，每次量不多，且有發(fā)熱,

體溫38?39.5C之間。今日腹瀉次數(shù)突然增多，上午已達11次，

進食即嘔，每次量較多，同時出現(xiàn)氣促，口干，精神差，嗜睡，小

便量顯著減少，來院前4小時未解小便。病后無抽搐，于2004年

10月7日3Pm急診入院，起病來曾先后服過“嬰兒素”、“復方

新諾明”，劑量不祥，無明顯療效，病前無不潔飲食史。

既往史：既住于3個月時患過“肺炎”，平時易受涼后流涕咳

嗽，共三次，每次服“嬰兒素”2?3日痊愈，過去未腹瀉過；無急

性及慢性傳染病史，最近未患過傳染病。

個人史：

生產史：第一胎，足月平產，新法接生，生后哭聲宏亮。出生

體重3.0公斤，無發(fā)絹、窒息或抽搐，母孕期身體健康。

喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、乳量充足，2個月起加服魚肝油與鈣片，4

個月后加蛋黃、平時食欲好。

發(fā)育史：3個月能抬頭挺胸，4個月能大笑，6個月能獨坐，7

個月出牙，8個月能爬行。病前一周開始喊“媽”。

免疫史：已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗，2個月

服過脊髓灰質炎糖丸。

生活史；睡眠及飲食有規(guī)律，經常戶外活動曬太陽。

家族史：父28歲、母27歲均為教師，身體健康，家中無“肝

炎”“結核”或與患兒疾病相同的患者。

體格檢查

一般測量：T：37.5℃R：46次/分P：138次/分Wt：6.5Kg

一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)中等，急性病容、神志清、嗜睡狀，呼

吸深快、規(guī)則，無明顯發(fā)綃或鼻扇。

皮膚及皮下脂肪：皮膚無黃疸、皮疹、瘀斑、水腫，皮膚彈性

差，腹壁皮下脂肪厚度1cm,軀干、四肢、面頰部皮下脂肪豐滿。

淋巴結：無周身淺淋巴結腫大。

病案單

姓名王浩陽病室218床位02住院

號20005918

日期完全病歷（二）

頭部及頭部器官：頭顱形態(tài)正常，無顱骨軟化，后鹵門及骨縫

均已閉合，前鹵IXlcm,稍凹陷，頭發(fā)黑色有光澤。

眼：雙眼眶凹陷，哭時無淚水流出，眼球不突出，結合膜不充

血，鞏膜無黃染，無畢脫氏斑，角膜透明，無混濁或潰瘍，雙瞳孔

形圓，等大，直徑4mm,對光反射靈敏。

鼻：無分泌物，無出血，無畸形。

口腔：唇干燥，呈櫻桃紅色，口腔粘膜淡紅色，無斑疹，出牙

四個，齒齦無紅、腫、出血。

咽：咽部充血，扁桃體無腫大、無白膜，聲音無嘶啞。

頸部：頸軟，氣管位置居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。

胸部：胸廓兩側對稱無畸形，呼吸運動不受限，無軟組織下陷。

肺部：

望診：呼吸深快，兩側對稱，呼吸56次/分。

觸診：呼吸運動及語音震顫兩側對稱，無增強或減弱。

叩診：清音

聽診：雙肺呼吸音清晰，無干、濕羅音及胸膜摩擦音。

心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，無彌漫性心尖搏動。

觸診：心尖搏動在左第4肋間，鎖骨中線外1厘米，無震顫。

叩診：免叩

聽診：心音強有力，心率138次/分，P2>A2,律齊，無雜音。

周圍血管征：槎動脈搏動強有力、律齊，無射槍音、水沖脈或

毛細血管搏動，無脈搏短細。

腹部：

望診；腹部平坦，無臍疝、腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張，臍

部無分泌物及出血。

觸診；軟，無腹肌緊張、無壓痛與反跳痛，未觸及索狀物及腫

塊。肝在右肋緣下1厘米，質軟，表面光滑，邊緣清楚、無壓痛反

應；脾未觸及；無水波感。

叩診：呈鼓音，無移動性濁音。

聽診：腸鳴音增多，10次/分，無高調音。

脊柱四肢：肢端稍涼，活動不受限，無畸形、無壓痛，無杵狀

指（趾）；關節(jié)無紅、腫、痛、熱，活動不受限，亦無畸形。

肛門、外生殖器:

肛周皮膚明顯發(fā)紅，但無潰瘍、畸形、肛裂、脫肛、屢管，兩

側睪丸均已下降到陰囊，無腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

神經反射：

++

+O+

++

病案單

姓名王浩陽病室218床位02住院

號20005918

日期完全病歷（三）

雙側膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二頭肌、肱三頭肌反射因

患兒不合作未做，腹壁反射如右圖示，兩側提睪反射存在，克氏征,

布氏征、巴氏征、踝陣攣均為陰性。

實驗室檢查：

大便常規(guī)：黃水樣大便、少許粘液。鏡檢：WBC0?3/HP.脂

肪球+/HPo

周圍血象：Hb130g/L；WBC7.4X109/L；N0.40；L0.60

病歷摘要

王浩陽,男，7個月，因腹瀉3天，加劇伴氣促、尿少1天，

于2004年10月7日3Pm急診入院。病史敘述者系患兒雙親，認為

可靠。

入院前3天忽起腹瀉，每日5?6次，黃色蛋花樣稀便、水分

多、無粘液及血絲。伴有咳嗽和非噴射性嘔吐，每日1?2次，每

次量不多還伴有發(fā)熱，體溫在38—39C之間，今日腹瀉次數(shù)突然增

加，上午達11次，大便為黃水狀，量多、嘔吐亦加重，進食則嘔,

口干，今日同時出現(xiàn)氣促，嗜睡，小便量顯著減少，近4小時無尿,

于2004年10月7日3Pm急診入院，起病來，曾用“嬰兒素”、“復

方新諾明”治療無效。

第一胎，足月平產，母乳喂養(yǎng)，奶足，3個月加服魚肝油與鈣

片，平時飲食好，3個月能抬頭挺胸，4個月能大笑，6個月獨坐，

7個月出牙，8個月爬行，此次病前一周開始叫“媽媽”。已接卡

介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗和脊髓灰質炎疫苗，平時睡眠飲

食有規(guī)律，既往健康，2個月患“肺炎”。患過三次“感冒”，服

“嬰兒素”2?3天即痊愈，父母健康，無肝炎結核病史。

體查：T37.5℃；P138次/分；R46次/分；Wt6.5Kg

發(fā)育營養(yǎng)中等，急性病容，嗜睡狀，呼吸深快、規(guī)則，無發(fā)穿鼻扇,

皮膚彈性差，肢端稍涼，無黃疸及出血點，腹壁皮下脂肪厚度為1cm,

無周身性淋巴結腫大，前鹵lXlcm,稍凹陷，雙眼眶凹陷，哭無淚

水，唇粘膜干燥，呈櫻桃紅色，咽部充血，頸軟，雙肺呼吸音清晰,

無干、濕羅音，心音強有力，律齊、無雜音、腹平軟、未觸及腫塊,

亦無壓痛或反跳痛，肝在右肋下1cm,質軟、表面光滑，脊柱四肢、

肛門外生殖器無畸形，雙膝反射未引出，腹壁反射正常，提睪反射

陽性，克氏征、布氏征、巴氏征為陰性。

大便常規(guī)：黃水樣大便、少許粘液。鏡檢：WBC0-3/HP,

脂肪球十/HPO

周圍血象：Hb130g/L,WBC7.4X109/L,N0.40,L

0.60o

診斷依據：

一、嬰兒腹瀉（急性重型）

1、7個月嬰兒，急性起病腹瀉3天，有脫水及酸中毒表現(xiàn)，可

診斷為急性重型嬰兒腹瀉。

2、嬰兒發(fā)病，發(fā)病季節(jié)10月份，病初即有嘔吐，水樣大便，

大便化驗WBC0?3/HP,脂肪球+,臨床藥物治療無效，考慮輪狀病

毒腸炎可能性大。

二、脫水（中度等滲性）

1、有腹瀉、嘔吐病史。

2、有尿少、嗜睡、皮膚彈性差、前囪稍凹陷、眼眶凹陷，但脈

搏強，無循環(huán)受累的表現(xiàn)，故考慮為中度等滲性失水。

三、代謝性酸中毒

病案單

姓名王浩陽病室218床位02住院

號20005918

日期完全病歷（四）

1、患兒有腹瀉嘔吐病史。

2、失水中度以上。

3、患兒呼吸深快、嗜睡，則應考慮代謝性酸中毒。

四、低鉀血癥

1、腹瀉、嘔吐病史。

2、有雙膝反射、跟腱反射未引出。

鑒別診斷：

細菌性痢疾：有發(fā)熱、腹瀉、嘔吐，應與細菌性痢疾鑒別，但

無膿血粘液便，大便化驗無膿球和紅細胞，不支持痢疾診斷。進一

步送大便培養(yǎng)排除。

入院診斷：

1、嬰兒腹瀉（急性重型）

2、失水（中度等滲性）

3、代謝性酸中毒

4、低鉀血癥

病例分型：B型

診療計劃：

1、測血漿二氧化碳結合力、血鈉、血鉀、血氯化物及血鈣。

2、送大便普通細菌培養(yǎng)。

3、送大便和血清作人類輪狀病毒酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試驗。

4、送大便作直接電鏡或免疫電鏡找人類輪狀病毒顆粒。

5、用旋磁場治療。

6、維生素B、Co

7、糾酸、補液、補鉀。

醫(yī)生簽名張瑞云

三、營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病

（一）小兒營養(yǎng)

【目的要求】

一、熟悉小兒物質代謝的特點及營養(yǎng)需要。

二、熟練掌握嬰幼兒喂養(yǎng)方法及熱量計算。

三、掌握輔食添加的原則及方法。

四、熟悉兒童食譜制定的原則及方案。

【地點】兒科病房、兒科示教室

【時數(shù)】1學時

【教具】各種營養(yǎng)素及熱能每日需要量表，兒種主要食物及成份表，小

兒喂養(yǎng)錄像片。

【見習內容及方法】

一、由教師選擇病房嬰兒，學生每組5?6名，每組嬰兒兩名（一名母

乳喂養(yǎng)，一名混合喂養(yǎng)），分別詢問嬰兒的喂養(yǎng)情況。

詢問要點：是否母乳喂養(yǎng)，奶量足否？母乳喂養(yǎng)方法及時間，母親健

康情況。人工喂養(yǎng)方式，牛奶及牛奶制品的量等。

二、教師用提問方式復習母乳喂養(yǎng)及其優(yōu)點，混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)以

及輔助食物添加的原則，方法。

三、由教師指導學生計算上述人工喂養(yǎng)兒所需總熱量、奶量、糖量，

應添加水量，學生判斷該患兒的喂養(yǎng)方式是否適當，并向家長提出改進意

見。

四、教師指導學生制定一個5歲兒童食譜。

（―）總熱量：90KCal/kg?d（376.6KJ/kg?d）

（二）按其總熱量，算出各種營養(yǎng)素每日的需要量，其中蛋白質占10?

15%,脂肪占20?35%,糖占50?60%。

（三）根據已知食物的營養(yǎng)成份按熱量分配原則制定食譜。

五、觀看嬰幼兒喂養(yǎng)錄像片。

【思考題】

一、怎樣合理安排嬰兒喂養(yǎng)？（包括方法、添加輔食及斷奶等注意事項）

二、能量及主要營養(yǎng)素的合理分配有何意義？

三、制定兒童食譜的原則是什么？

（二）營養(yǎng)不良

【目的要求】

一、熟悉營養(yǎng)不良的病因與病理生理。

二、掌握營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、治療與預防。

三、了解營養(yǎng)不良的并發(fā)癥。

【地點】兒科病房或門診

【時數(shù)】1學時

【教具】營養(yǎng)不良患兒照片，營養(yǎng)不良病歷，皮褶測量儀，體重計，皮尺

或身長測量床，聽診器。

【見習內容及方法】

一、有教學病例時一,先由見習學生詢問病史及進行體格檢查，教師進

行補充，并做典型體征示教。

（-）病史詢問要點：①有無飲食不當（母乳不足，不恰當?shù)匮a充代乳

品，未及時添加輔食，驟然斷奶等）。②疾病史

（二）體查要點：體重、身長、腹部皮褶厚度、上臂圍、皮膚彈性及

色澤、肌張力、精神狀態(tài)、智力及下肢水腫等。

結合此教學病例分析營養(yǎng)不良的病理生理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥，并對

營養(yǎng)不良分型、分度。

二、無教學病例時.，由教師介紹營養(yǎng)不良病歷，參閱營養(yǎng)不良兒圖片。

三、結合教學病例充分討論營養(yǎng)不良的防治方法。

【思考題】

一、三歲以上小兒的營養(yǎng)不良如何分度？

二、營養(yǎng)不良患兒新陳代謝有何特點？

三、怎樣預防小兒營養(yǎng)不良？

【病案分析】

孫X,女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。

患兒出生后一個月起體重不增，且逐漸消瘦。近2月精神差，食欲明

顯減退。近2天食欲差，進食則嘔，哭聲低；精神極差。病后不發(fā)熱，不

咳嗽，無腹瀉。

第二胎，足月平產，出生體重2.2kg。生后無母奶，以奶粉喂養(yǎng)（每月

一包），近3個月改米糊喂養(yǎng)。未加魚肝油、鈣片及輔食。

體查：T36.5℃,R40次/分，P100次/分，體重3kg,身高60cm。

慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面頰部皮下脂肪消失，皮膚彈

性差。前囪2X2cm,平坦，后囪未閉。雙眼角膜混濁。雙肺呼吸音正常，

未聞干濕羅音，心音低鈍，心率100次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，

肝右肋下3.5cm,質軟，脾未捫及。四肢涼。

請寫出該患兒的全部診斷及治療措施。

（三）維生素D缺乏癥

【目的要求】

一、熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因，認識預防意義，掌握預防方

法。

二、掌握本病的臨床表現(xiàn)。

三、掌握本病的預防和治療。

【地點】兒科病房或門診，兒科示教室

【時數(shù)】2學時

【教具】維生素D缺乏性佝僂病患者照片、長骨X線片，看片燈，維生素

D2片劑，維生素D3注射劑，皮尺，血生化報告單。

【見習內容及方法】

一、先由患兒家長講述病史。

病史詢問要點：

（一）有無精神神經癥狀，如易激怒，睡眠不安，多汗等。

（二）出生季節(jié)，是否早產，生活環(huán)境，是否經常曬太陽。

（三）母孕期健康情況，是否經常曬太陽，有無腿抽搐的歷史。

（四）是否添加輔食、鈣片、魚肝油或維生素D2片。發(fā)育史。

（五）既往是否易患呼吸道感染疾病，有無經常腹瀉及肝、腎疾患。是

否有服藥史。

二、教師課前準備癥狀、體征輕重不同的佝僂病患兒，分配給見習學

生作體格檢查，然后由學生將檢查結果向大家報告。

體查要點：

（一）注意發(fā)育、營養(yǎng)、表情、汗酸味、全身肌肉松弛情況。

（二）重點檢查骨骼系統(tǒng)（注意不同年齡的特點）

（1）頭部：枕禿，前、后囪門及顱縫是否閉合，有無顱骨軟化或方顱,

出牙數(shù)目及頭圍。

（2）胸部：肋骨串聯(lián)、雞胸、赫氏溝、肋緣外翻、漏斗胸等。

（3）腹部:蛙腹。

（4）脊柱四肢：有無脊柱后凸或側彎、“0”形腿、“X”形腿（判斷標

準）、手鐲、腳鐲等。

三、看長骨X線片：干斷端增寬，杯口狀改變，骨質稀疏等。

四、判斷血生化單報告是否正常：血鈣正?；蚪档停捉档?，鈣磷

乘積降低，血堿性磷酸酶升高等。

五、根據收集的臨床資料，學生判斷患兒有無維生素D缺乏性佝僂病

及其分期。

六、由教師展示維生素D制劑，并說明如何使用這些制劑及使用維生

素D應注意哪些問題。

【思考題】

一、詳細說明維生素D缺乏性佝僂病的綜合治療措施應包括哪些內

容？

二、維生素D缺乏性佝僂病與抗維生素D佝僂病如何鑒別？

四、新生兒與新生兒疾病

【目的要求】

一、熟悉新生兒（包括足月兒、早產兒、過期產兒、低出生體重兒、正

常體重兒、巨大兒、小于胎齡兒、大于胎齡兒、高危兒）的定義、生理特點

和護理。

二、掌握生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別要點。

三、熟悉病理性黃疸常見的兒種病因及新生兒溶血病、新生兒敗血癥

的臨床特點。

四、掌握引起新生兒呼吸障礙的常見病因及新生兒肺透明膜病、新生

兒缺氧缺血性腦病、顱內出血的臨床特點。

五、掌握新生兒寒冷損傷綜合征的診斷與處理。

【地點】兒科病房

【時數(shù)】4學時

【教具】隔離衣、帽子、口罩、拖鞋、棉簽、聽診器

【見習內容及方法】

一、由教師帶領學生復習各種新生兒的定義（最好采用多選題方式討論

復習）。

二、每個同學穿好隔離衣，戴好口罩、帽子，在產科嬰兒室門前換鞋,

進入嬰兒室參觀新生兒晨間護理。

晨間護理內容：

（一）保持室溫在18?22℃,相對溫度40?50%。

（二）每天全身沐浴一次（注意保護臍部、眼、耳）。

（三）臍部護理：先用2%碘酊消毒臍孔，再用75%酒精涂擦一次，若臍

帶已干燥，可用消毒剪刀斷臍。

（四）臂部護理：沐浴后擦干臂部并涂糅酸軟膏。

（五）密切觀察新生兒一般情況（包括精神狀態(tài)、哭聲、有無黃疸、胎便

及小便情況等），若發(fā)現(xiàn)傳染病及時隔離。

（六）生后24小時內足月兒可接種卡介苗，乙肝疫苗，未成熟兒要長至

2500g以上再接種卡介苗。

三、教師示教足月兒與早產兒外觀上的區(qū)別，新生兒體溫、呼吸、心

率、皮膚、粘膜、口腔、臍帶、大小便、神經反射的特點以及新生兒的兒

種特殊生理狀態(tài)（生理性黃疸、乳腺腫大、假月經）。

四、參觀母嬰同室，了解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及方法。了解早產兒喂養(yǎng)的

方法。

五、觀察出現(xiàn)黃疸的新生兒，并根據黃疸出現(xiàn)的時間、程度，持續(xù)時

間，消退時間，全身情況判斷新生兒黃疸屬生理性抑或病理性，并討論理

由。

六、對屬病理性黃疸的新生兒，討論引起黃疸的可能原因。對疑新生

兒ABO溶血癥或新生兒敗血癥的患兒討論其診斷依據，掌握上述疾病的特

點。

七、一般介紹新生兒核黃疸發(fā)生的有關因素、防治方法。

八、由教師在新生兒專科病房給學生介紹引起新生兒呼吸障礙的疾病,

如新生兒肺透明膜病、吸入綜合癥、新生兒肺炎，新生兒顱內出血及新生

兒寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)以及各自的診斷依據、處理特點。

九、缺乏上述病例時;由教師向學生介紹該病的已出院病人的病例，

介紹其鑒別要點。

十、一般介紹新生兒呼吸管理的內容（包括保持呼吸道通暢，氧療法

及輔助呼吸）。

【思考題】

一、圍生期、新生兒期的定義是什么？

二、新生兒期藥物治療有些什么特點？

三、新生兒的膽紅素代謝有什么特點？

四、新生兒黃疸換血療法的目的是什么？換血療法有哪些指征？

五、簡述新生兒肺透明膜病的病因、發(fā)病機理及診斷要點。

六、如何鑒別引起新生兒呼吸障礙的各種疾??？

七、試述新生兒敗血癥的診斷要點及防治方法。

八、試述新生兒寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)及防治方法。

【病案分析】

李藝，女，1.5天，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染20小時入院，系第一胎，足月平產,

于生后12小時發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，不燒，不嘔，無抽搐，吃奶尚可，解胎

便1次，尿色深。

PE：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生兒貌，哭聲

宏亮，全身皮膚及粘膜中度黃染，未見皮疹及出血點，鞏膜明顯黃染，口

唇不紅，咽部正常，心肺正常，腹平軟，肝右肋下1.0cm,脾未及，臍干燥,

脊柱四肢無畸形。

血常規(guī)：Hb100g/L,WBC14.0X107L,NO.35,L0.45,Pt350X109/L

血生化：肝功能正常，HbsAg(-),血清總膽紅素，18mg/dl

(307.8umol/L),直接膽紅素1.0mg/dl(17.lumol/L)□

問：1.是生理性黃疸還是病理性黃疸？2.最可能的病因是什么？3.

還應追問哪些病史？

附表：

表1足月兒與早產兒外觀特點鑒別表

早產兒足月兒

皮

發(fā)亮、水腫、森毛多膚色紅潤、皮下脂肪豐滿，香毛少

膚

頭

亂如絨線頭頭發(fā)分條清楚

發(fā)

耳軟，缺乏軟骨，可折疊，耳舟不清

軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺

廓楚

指

未達指尖達到或超過指尖

甲

乳無結節(jié)或結節(jié)V4mm結節(jié)＞4mm,平均7mm

腺

跖

足底紋理少足紋遍及整個足底

紋

外

男嬰睪丸已下降，陰囊皺裂形成；

生男嬰睪丸未降，陰囊少皺裂；女嬰

女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及

殖大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇

陰蒂

器

表2生理性黃疸與病理性黃疸鑒別

生理性黃疸病理性黃疸

1.膽紅素生成較多1.新生兒溶血癥（ABO,Rh血型不合）

2.轉運膽紅素功的能力2.新生兒肝炎

不足3.先天性膽道閉鎖

3.肝細胞攝取未結合膽4.新生兒敗血癥

原

紅素能力差5.G-6-PD缺

因

4.肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完6.母乳性黃疸

善

5.排泄結合膽紅素的功

能差

黃生后2?3天出現(xiàn)，第4?5出現(xiàn)過早（多數(shù)〈24小時1；程度重；持續(xù)時

疸天達高峰；足月兒2周內間長；退而復現(xiàn)或進行性加重。

癥消退，早產兒延長至3?4

狀周。

1.血清總膽紅素1.血清總膽紅素＞222umol/L、早產兒

＜222umol/L(13mg/dl)和＞257umol/L或每日上升超過85umol/L

早產兒＜2574mol/L(15(5mg/dl)

血

mg/dl)2.血清膽紅素以2.血清結合膽紅素＞34umol/L

清

未結合膽紅素為主，結合(2mg/dl)AB0、Rh血型不合,G-6-PD缺乏,

膽

膽紅素＜34Mmol/L未結合膽紅素升高為主。

紅

(2mg/dl)o新生兒肝炎，兩種膽紅素均可升高結合膽紅

素

素為主。

新生兒早期感染，未結合膽紅素為主新生兒

晚期感染，結合或未結合膽紅素均升高。

全無癥狀，一般情況良好。有癥狀，隨原發(fā)病及病情而定。

身

情

況

表3新生兒病理性黃疸鑒別表

先天性膽道閉

新生兒溶血癥新生兒敗血癥新生兒肝炎

鎖

ABO或Rh血型各種細菌感染以葡各種病毒感染所不清，可能與宮

病

不合萄球菌、大腸桿菌多致，以CMV感染內病毒感染有

因

見最常見關

發(fā)母體產生抗胎細菌進入血液繁殖各種病毒損傷肝膽汁淤積引起

病兒RBC抗體并產生毒素細胞彌漫性肝組織

機破壞

制

生后24小時內黃疸出現(xiàn)早晚與感起病緩，生后1?生后2周出現(xiàn)

出現(xiàn)黃疸，逐漸染時間早晚有關3周或更晚出現(xiàn)黃疸且進行性

疸加重癥狀，黃疸持續(xù)加深，皮膚呈黃

不退綠色

貧血，嚴重者可表現(xiàn)多樣化，無特征病初有厭食，體由于物質代謝

致心衰，大便色性，包括精神差、體重不增，大便色障礙，出現(xiàn)營養(yǎng)

其

正常，尿色深，溫異常、食欲減退，變淺，尿色深黃不良、神萎，鼻

他

胎兒水腫，核黃嚴重者可有DIC及皿，皮膚出血點

癥

疸感染性休克及干眼病，3個

狀

月后逐漸發(fā)展

至肝硬化

輕度輕?中度肝臟輕?中度增肝進行性增大，

肝

大邊緣鈍，質硬，

脾

光滑，伴脾臟腫

大

大

血總膽紅素增高，早期以未結合膽紅血清膽紅素有動結合膽紅素明

清以未結合膽紅素增高為主，晚期結態(tài)變化，結合膽顯增高，動態(tài)變

膽素增高為主合膽紅素及未結合紅素和未結合膽化逐漸增高

紅膽紅素均增高紅素增高，以結

素合膽紅素增高為

主

Hb1,RBCI,WBCt或1Nt,桿SGPG正?；騮,肝功能早期正

RCt,有核紅狀核20.2,Ptl血甲胎蛋白(+);可常，晚期有改

細胞t⑴測血培養(yǎng)可陽性；局部病測病毒抗原或抗變；甲胎蛋白

型ABO血型不灶與血培養(yǎng)為同一病毒抗體如乙肝(一),尿膽原

其

合，母為“0”種菌則可以確診；免HbsAg(+),巨細(一)B超所示

它

型,兒為“A”疫法檢測細菌，急性胞病毒抗體。分

實

或“B”型；Rh時相蛋白：正性急性子生物學檢測：

驗

不合，母為時相蛋白t;負性急CMV-DNA

檢

Rh(-),兒為Rh性時相蛋白J1。分

查

(+)0⑵患兒紅子生物學檢測：細菌

特

細胞直接抗人質粒DNA分析技術，

點

球蛋白試驗陽病原菌抗原檢測：對

性可確診，Rh流免疫電泳，乳膠顆

溶血病，抗體釋粒凝聚試驗

放試驗陽性

光療，換血療抗生素及支持療法護肝?、抗病毒、手術治療

治法，酶誘導劑，對癥、支持。

療補充白蛋白，血

漿，糾正酸中毒

五、感染性疾病

（一）病毒感染

【目的要求】

一、熟悉麻疹、脊髓灰質炎、水痘、腮腺炎的病理、發(fā)病機制。

二、掌握麻疹、脊髓灰質炎、水痘、腮腺炎的病因、流行病學、臨床

表現(xiàn)及并發(fā)癥。

三、掌握麻疹、脊髓灰質炎、水痘、腮腺炎的預防和治療。

【地點】兒科病室、示教室

【時數(shù)】2學時

【教具】麻疹、脊髓灰質炎、水痘、腮腺炎的的病歷及圖片。

【內容及方法】

一、重點討論麻疹、脊髓灰質炎、水痘、腮腺炎的病因、流行病學特

點，尤其是早期診斷的依據，包括病史、皮疹特點等，病毒學診斷依據，

皮疹特點。

二、示教麻疹的臨床特征：典型麻疹前驅期、出疹期、恢復期的皮疹

特點。

三、示教脊髓灰質炎臨床的特點：因目前本病病歷少，主要由教師介

紹脊髓灰質炎各期表現(xiàn)，演示特殊體征，分析實驗室檢查依據。

四、示教水痘、腮腺炎的病例及圖片。

【思考題】

一、麻疹前驅期、出疹期、恢復期的臨床特點？有那些并發(fā)癥？

二、小兒出疹性疾病的鑒別診斷？

三、脊髓灰質炎癱瘓前期的癥狀和體征？并發(fā)癥？腦脊液特點？確診依

據？治療原則是什么？

四、典型水痘的臨床特點？并發(fā)癥？

五、腮腺炎的臨床特點？流行病學特點？

【病案分析】

病例一

女,3歲，因發(fā)熱、皮疹4天就診。患兒四天前開始發(fā)熱,體溫38°C-39℃,

全身無力，食欲不振，精神弱，家長予患兒口服退熱藥，熱退不明顯。于1

天前耳后、頸后出現(xiàn)淡紅色丘疹，不癢，疹間皮膚正常?；純簽橥袃核?/p>

兒，教師否認本所有傳染病小兒。第一胎，足月平產，母乳喂養(yǎng)，出生時

無窒息，父母非近親結婚。

PE：Wt14公斤，身高95cm.頭圍46cm,發(fā)育營養(yǎng)中等，對周圍反

應弱，皮膚耳后、頸后，面部、軀干淡紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，下臼

齒相對應的頰黏膜上可見直徑1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈。雙肺呼

吸音粗，心正常。腹軟，肝脾不大，四肢肌張力正常，無病理征。

實驗室檢查：Hb109g/L,WBC10.5X109/L,N0.53,L0.47,血清

鈉、鉀、氯、鈣、AKP均正常。

請問：①診斷是什么？②診斷依據是什么？③如何治療？

病例二

女，5歲，因發(fā)熱五天、左耳下疼痛1天就疹。

PE：T38℃,P100次/分，R28次/分，體重18公斤，身高115cm,

發(fā)育良好，面色潮紅，表情痛苦。雙眼無浮腫，沿左耳耳垂下為中心向周

圍彌漫性腫大，壓痛明顯，張嘴困難。胸廓對稱，雙肋緣外翻，心肺正常,

腹稍脹，脊柱四肢無畸形，皮膚粗糙。

化驗：Hb115g/L,WBC10X107L,N0.52,L0.48。

問：該患兒的診斷及診斷依據是什么？還應做些什么檢查？如何治

療？

（二）小兒結核病

【目的要求】

一、掌握結核菌素試驗結果的判斷標準及其臨床意義。

二、掌握結核感染、原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核的臨床表現(xiàn)、轉

歸及治療。

三、掌握結核性腦膜炎的診斷，特別是早期診斷要點及其治療。

四、掌握結核性腦膜炎與急性細菌性腦膜炎的鑒別要點。

【地點】兒科病房、兒科示教室

【時數(shù)】2學時

【教具】結核菌素液，皮試針管及針頭，結核患兒胸片（包括原發(fā)綜合征、

支氣管淋巴結結核、粟粒性肺結核）、結核性腦膜炎病歷一份，叩診錘、棉

托。

【見習內容及方法】

一、教師示教PPD不同濃度（1：2000,1：10000）的配制方法,皮內注

射法（含部位、皮丘大小等）及結果判斷方法；講解PPD試驗的臨床意義,

自然感染與卡介苗反應的鑒別要點。

二、結合結核患兒胸片、病史及PPD結果，讓學生討論該患兒的診斷、

教師總結原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核、結核感染的臨床表現(xiàn)、轉歸及

治療。

（一）小兒結核病病史詢問要點：

1、現(xiàn)病史：注意詢問起病經過、發(fā)熱、盜汗、咳嗽、食欲減退、精神

狀態(tài)、體重變化等，懷疑結核性腦膜炎者應注意有無性格改變、頭痛、嘔

吐、便秘等癥狀。

2、既往史：患病前健康狀況，有無麻疹、百日咳或經常感冒史。

3、結核接觸史：詳細詢問家庭成員及周圍人群有無結核患者或久咳、

咯血者。

4、免疫史：接種卡介苗的時間、方法，是否復種。

（二）體查要點：

1、一般檢查：發(fā)育營養(yǎng)、