2025年急危重癥護理關(guān)鍵病情觀察答案及解析一、單項選擇題1.觀察患者意識狀態(tài)最常用的方法是（）A.視覺刺激B.聽覺刺激C.痛覺刺激D.言語刺激2.下列哪項不是瞳孔觀察的內(nèi)容（）A.瞳孔大小B.瞳孔形狀C.瞳孔對光反射D.瞳孔顏色3.休克患者的體位應(yīng)采?。ǎ〢.頭低足高位B.頭高足低位C.中凹臥位D.平臥位4.患者出現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率大于30次/分，應(yīng)首先考慮（）A.急性左心衰竭B.急性呼吸窘迫綜合征C.支氣管哮喘D.慢性阻塞性肺疾病5.觀察患者生命體征時，應(yīng)首先觀察（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓6.急性心肌梗死患者最早出現(xiàn)、最突出的癥狀是（）A.心源性休克B.心律失常C.心前區(qū)疼痛D.心力衰竭7.顱內(nèi)壓增高患者頭痛的特點不包括（）A.多為持續(xù)性B.夜間加重C.咳嗽時加重D.清晨較輕8.患者尿量小于（）ml/h，提示腎功能可能受損。A.10B.20C.30D.409.觀察患者皮膚黏膜時，應(yīng)注意（）A.顏色B.溫度C.濕度D.以上都是10.患者出現(xiàn)黃疸，提示（）A.肝細胞受損B.膽道梗阻C.紅細胞破壞過多D.以上都有可能二、多項選擇題1.急危重癥患者病情觀察的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.意識狀態(tài)C.瞳孔D.皮膚黏膜E.出入量2.下列哪些情況可導致患者心率增快（）A.發(fā)熱B.休克C.心力衰竭D.甲狀腺功能亢進E.應(yīng)用β受體阻滯劑3.觀察呼吸時應(yīng)注意（）A.呼吸頻率B.呼吸節(jié)律C.呼吸深度D.呼吸氣味E.有無發(fā)紺4.休克患者的主要臨床表現(xiàn)包括（）A.血壓下降B.心率增快C.面色蒼白D.四肢濕冷E.尿量減少5.急性左心衰竭患者的護理措施包括（）A.立即協(xié)助患者取端坐位B.給予高流量氧氣吸入C.遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物D.觀察患者的病情變化E.做好心理護理6.顱內(nèi)壓增高患者的護理措施包括（）A.絕對臥床休息B.床頭抬高15°～30°C.限制液體入量D.保持呼吸道通暢E.遵醫(yī)囑給予脫水劑7.觀察患者瞳孔時，應(yīng)注意（）A.兩側(cè)瞳孔是否等大等圓B.瞳孔對光反射是否靈敏C.瞳孔的大小和形狀是否隨病情變化而改變D.以上都是E.以上都不是8.患者出現(xiàn)意識障礙時，應(yīng)采取的護理措施包括（）A.保持呼吸道通暢B.給予氧氣吸入C.密切觀察病情變化D.做好口腔護理E.防止患者墜床三、填空題1.急危重癥患者病情觀察的目的是_____、_____、_____。2.生命體征包括_____、_____、_____、_____。3.瞳孔直徑小于_____mm為瞳孔縮小，大于_____mm為瞳孔擴大。4.休克的本質(zhì)是_____。5.急性心肌梗死患者心電圖的特征性改變包括_____、_____、_____。6.顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)為_____、_____、_____。7.觀察患者尿量時，應(yīng)記錄_____、_____、_____。8.患者出現(xiàn)呼吸困難時，應(yīng)首先評估_____。四、判斷題（√/×）1.急危重癥患者病情變化快，因此不需要進行系統(tǒng)的病情觀察。（）2.觀察患者生命體征時，只需要觀察一次即可。（）3.瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示患者病情嚴重。（）4.休克患者的尿量越多，說明病情越嚴重。（）5.急性左心衰竭患者應(yīng)給予低流量氧氣吸入。（）6.顱內(nèi)壓增高患者可以隨意搬動。（）7.觀察患者皮膚黏膜時，只需要注意顏色和溫度即可。（）8.患者出現(xiàn)意識障礙時，應(yīng)立即給予鎮(zhèn)靜劑。（）五、簡答題1.簡述急危重癥患者病情觀察的意義。2.簡述休克患者的病情觀察要點。六、案例分析患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，向左肩背部放射，伴有大汗、惡心、嘔吐。既往有高血壓病史10年，最高血壓達180/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。否認糖尿病病史。問題1：請列出該患者可能的診斷。問題2：針對該患者，應(yīng)采取哪些急救護理措施？試卷答案一、單項選擇題（答案）1.答案：D解析：言語刺激是觀察患者意識狀態(tài)最常用的方法，通過與患者交流，了解其對語言的理解和反應(yīng)能力。2.答案：D解析：瞳孔觀察的內(nèi)容包括瞳孔大小、形狀、對光反射等，不包括瞳孔顏色。3.答案：C解析：休克患者應(yīng)采取中凹臥位，即頭胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，以增加回心血量和心輸出量。4.答案：B解析：急性呼吸窘迫綜合征患者主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難，呼吸頻率大于30次/分，可伴有發(fā)紺、煩躁不安等。5.答案：C解析：觀察患者生命體征時，應(yīng)首先觀察呼吸，因為呼吸是生命的重要體征之一，呼吸異?？赡芴崾净颊卟∏槲＜薄?.答案：C解析：急性心肌梗死患者最早出現(xiàn)、最突出的癥狀是心前區(qū)疼痛，疼痛程度劇烈，持續(xù)時間較長，可伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀。7.答案：D解析：顱內(nèi)壓增高患者頭痛的特點多為持續(xù)性，夜間加重，咳嗽、打噴嚏等用力動作時加重，清晨較重。8.答案：C解析：正常成人尿量為1000～2000ml/24h，尿量小于30ml/h，提示腎功能可能受損。9.答案：D解析：觀察患者皮膚黏膜時，應(yīng)注意顏色、溫度、濕度、彈性等，以了解患者的循環(huán)、營養(yǎng)等狀況。10.答案：D解析：黃疸是由于血清中膽紅素升高所致，可由肝細胞受損、膽道梗阻、紅細胞破壞過多等原因引起。二、多項選擇題（答案）1.答案：ABCDE解析：急危重癥患者病情觀察的內(nèi)容包括生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、皮膚黏膜、出入量等，通過全面、系統(tǒng)的觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效的治療和護理措施。2.答案：ABCD解析：發(fā)熱、休克、心力衰竭、甲狀腺功能亢進等情況均可導致患者心率增快，而應(yīng)用β受體阻滯劑可使心率減慢。3.答案：ABCDE解析：觀察呼吸時應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律、深度、氣味以及有無發(fā)紺等，以了解患者的呼吸功能狀況。4.答案：ABCDE解析：休克患者的主要臨床表現(xiàn)包括血壓下降、心率增快、面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少等，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙。5.答案：ABCDE解析：急性左心衰竭患者的護理措施包括立即協(xié)助患者取端坐位、給予高流量氧氣吸入、遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物、觀察患者的病情變化以及做好心理護理等。6.答案：ABCDE解析：顱內(nèi)壓增高患者的護理措施包括絕對臥床休息、床頭抬高15°～30°、限制液體入量、保持呼吸道通暢、遵醫(yī)囑給予脫水劑等，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。7.答案：ABCD解析：觀察患者瞳孔時，應(yīng)注意兩側(cè)瞳孔是否等大等圓、瞳孔對光反射是否靈敏、瞳孔的大小和形狀是否隨病情變化而改變等，以了解患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。8.答案：ABCDE解析：患者出現(xiàn)意識障礙時，應(yīng)采取的護理措施包括保持呼吸道通暢、給予氧氣吸入、密切觀察病情變化、做好口腔護理以及防止患者墜床等，以保證患者的安全和舒適。三、填空題（答案）1.答案：及時發(fā)現(xiàn)病情變化、為治療提供依據(jù)、預防并發(fā)癥解析：急危重癥患者病情觀察的目的是及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的搶救成功率和生存率。2.答案：體溫、脈搏、呼吸、血壓解析：生命體征是評估患者健康狀況的重要指標，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。3.答案：2、5解析：正常瞳孔直徑為2～5mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。4.答案：組織灌注不足解析：休克是由于各種原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，導致組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的綜合征。5.答案：ST段抬高、病理性Q波、T波倒置解析：急性心肌梗死患者心電圖的特征性改變包括ST段抬高、病理性Q波、T波倒置等，這些改變有助于急性心肌梗死的診斷和定位。6.答案：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫解析：顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。7.答案：尿量、顏色、性質(zhì)解析：觀察患者尿量時，應(yīng)記錄尿量、顏色、性質(zhì)等，以了解患者的腎功能狀況。8.答案：呼吸困難的原因解析：患者出現(xiàn)呼吸困難時，應(yīng)首先評估呼吸困難的原因，如是否為肺部疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，然后采取相應(yīng)的治療和護理措施。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：急危重癥患者病情變化快，需要進行系統(tǒng)、全面的病情觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效的治療和護理措施。2.答案：×解析：觀察患者生命體征時，應(yīng)定時進行觀察，并記錄觀察結(jié)果，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.答案：√解析：瞳孔對光反射遲鈍或消失，提示患者病情嚴重，可能存在顱內(nèi)病變或其他嚴重疾病。4.答案：×解析：休克患者的尿量越少，說明病情越嚴重，因為尿量是反映腎臟灌注和微循環(huán)狀況的重要指標之一。5.答案：×解析：急性左心衰竭患者應(yīng)給予高流量氧氣吸入，以改善缺氧狀態(tài)。6.答案：×解析：顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)避免隨意搬動，以免加重病情，導致腦疝發(fā)生。7.答案：×解析：觀察患者皮膚黏膜時，不僅要注意顏色和溫度，還應(yīng)注意濕度、彈性等，以全面了解患者的皮膚黏膜狀況。8.答案：×解析：患者出現(xiàn)意識障礙時，應(yīng)首先評估意識障礙的原因，然后采取相應(yīng)的治療和護理措施，而不是立即給予鎮(zhèn)靜劑。五、簡答題（答案）1.答：急危重癥患者病情觀察的意義在于：（1）及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)。（2）預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的搶救成功率和生存率。（3）評估治療效果，調(diào)整治療方案。（4）為護理工作提供指導，提高護理質(zhì)量。2.答：休克患者的病情觀察要點包括：（1）生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，尤其是血壓的變化。（2）意識狀態(tài)：觀察患者的意識狀態(tài)，如是否清醒、煩躁不安、嗜睡、昏迷等，以了解患者的腦灌注情況。（3）皮膚黏膜：觀察患者的皮膚黏膜顏色、溫度、濕度、彈性等，以了解患者的循環(huán)狀況。（4）尿量：觀察患者的尿量，記錄每小時尿量，以了解患者的腎功能狀況。（5）中心靜脈壓：對于重癥休克患者，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，以了解患者的血容量和心功能狀況。（6）其他：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無發(fā)紺等，以及有無出血傾向等。六、案例分析（答案）1.答：該患者可能的診斷為：（1）急性心肌梗死。（2）高血壓病3級（極高危）。2.答：針對該患者，應(yīng)采取的急救護理措施包括：（1）立即協(xié)助患者取平臥位，絕對臥床休息，