湖南護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了完善社會(huì)保障體系，提高參保人員的護(hù)理保障水平，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合湖南省實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于湖南省行政區(qū)域內(nèi)護(hù)理保險(xiǎn)的參保登記、基金籌集、待遇支付、服務(wù)管理等活動(dòng)。（三）基本原則1.以人為本，保障基本。以滿足參保人員基本護(hù)理需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保護(hù)理保險(xiǎn)制度公平、可持續(xù)。2.互助共濟(jì)，責(zé)任共擔(dān)。護(hù)理保險(xiǎn)基金由單位和個(gè)人共同繳納，通過互助共濟(jì)的方式，分擔(dān)參保人員的護(hù)理費(fèi)用。3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，城鄉(xiāng)一體。加強(qiáng)護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)護(hù)理保險(xiǎn)制度一體化。4.多元發(fā)展，強(qiáng)化監(jiān)管。鼓勵(lì)和支持多種形式的護(hù)理服務(wù)供給，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)基金和服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確?；鸢踩头?wù)質(zhì)量。二、參保登記（一）參保范圍1.參加湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其在職職工和退休人員。2.參加湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民。（二）登記方式1.用人單位及其在職職工和退休人員隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記一并辦理護(hù)理保險(xiǎn)參保登記。2.城鄉(xiāng)居民在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)，同步辦理護(hù)理保險(xiǎn)參保登記。（三）信息變更參保人員基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理護(hù)理保險(xiǎn)參保信息變更手續(xù)。三、基金籌集（一）籌集渠道1.用人單位和職工按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。3.政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為職工工資總額的[X]%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為本人工資收入的[X]%。2.城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年[X]元。（三）基金管理1.護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.建立健全護(hù)理保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理制度，加強(qiáng)基金預(yù)算編制、執(zhí)行、決算等環(huán)節(jié)的管理。3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督檢查，定期公布基金收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。四、待遇支付（一）待遇享受條件1.參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚枰L(zhǎng)期護(hù)理的，經(jīng)評(píng)估符合規(guī)定條件的，可以享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。2.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定。（二）待遇支付方式1.居家護(hù)理：參保人員選擇居家護(hù)理的，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)。2.社區(qū)護(hù)理：參保人員選擇社區(qū)護(hù)理的，到定點(diǎn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)。3.機(jī)構(gòu)護(hù)理：參保人員選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，到定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)入住，護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)。（三）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)1.居家護(hù)理：根據(jù)護(hù)理等級(jí)，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天[X]元至[X]元不等。2.社區(qū)護(hù)理：根據(jù)護(hù)理等級(jí)，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天[X]元至[X]元不等。3.機(jī)構(gòu)護(hù)理：根據(jù)護(hù)理等級(jí)，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天[X]元至[X]元不等。（四）待遇調(diào)整護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支情況等因素適時(shí)調(diào)整。五、服務(wù)管理（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入1.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)包括居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。2.申請(qǐng)成為護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)條件，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估合格后，納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議提供護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)質(zhì)量。（三）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立健全護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估。2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督，對(duì)群眾投訴和舉報(bào)的問題及時(shí)進(jìn)行處理。（四）服務(wù)費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)申報(bào)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。六、評(píng)估管理（一）評(píng)估機(jī)構(gòu)1.成立湖南省護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估專家?guī)?，評(píng)估專家從醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域的專業(yè)人員中選聘。2.評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)條件，經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門備案后，承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估工作。（二）評(píng)估流程1.參保人員或其家屬向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出護(hù)理等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，從評(píng)估專家?guī)熘须S機(jī)抽取評(píng)估專家組成評(píng)估小組，對(duì)參保人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。3.評(píng)估小組根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，確定參保人員的護(hù)理等級(jí)，并出具評(píng)估報(bào)告。（三）評(píng)估結(jié)果復(fù)核參保人員或其家屬對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。七、監(jiān)督管理（一）部門職責(zé)1.人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理和資金保障。3.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。4.民政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展。5.審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。（二）基金監(jiān)督1.建立健全護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為，防止騙取護(hù)理保險(xiǎn)基金等違法違規(guī)行為的發(fā)生。（三）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.建立護(hù)理保險(xiǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)騙取護(hù)理保險(xiǎn)基金等違法違規(guī)行為的單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。八、法律責(zé)任（一）參保人員違法責(zé)任參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）服務(wù)機(jī)構(gòu)違法責(zé)任1.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，追回已支付的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：虛報(bào)、瞞報(bào)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的；偽造護(hù)理服務(wù)記錄的；擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目的；其他違反服務(wù)協(xié)議的行為。2.非定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)擅自提供護(hù)理服務(wù)并收取費(fèi)用的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令改正，沒收違法所得，并處違法所得一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）工作人員違法責(zé)任護(hù)理保險(xiǎn)管理部門及其工作人員有下列情形之一的，由有關(guān)部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪