貴陽門診統(tǒng)籌管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范貴陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理，提高門診保障水平，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，根據(jù)國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保門診統(tǒng)籌制度覆蓋全體參保人員，保障其在門診就醫(yī)時能夠獲得合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用報(bào)銷。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過統(tǒng)籌基金合理調(diào)劑使用，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，提高參保人員門診保障水平，均衡不同人群門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.便捷高效：優(yōu)化門診就醫(yī)結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，減少患者排隊(duì)等候時間，提升醫(yī)療服務(wù)滿意度。4.強(qiáng)化管理：加強(qiáng)門診統(tǒng)籌基金管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸢踩?、合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）適用范圍本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。二、門診統(tǒng)籌基金籌集與管理（一）基金籌集1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例劃轉(zhuǎn)。具體劃轉(zhuǎn)比例根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支情況等因素確定，并適時調(diào)整。用人單位和職工應(yīng)按照規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確?；鸬姆€(wěn)定籌集。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定比例提取。提取比例根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、門診醫(yī)療需求等因素合理確定，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定納入基金統(tǒng)一管理，作為門診統(tǒng)籌基金的重要組成部分。（二）基金管理1.基金專戶管理：門診統(tǒng)籌基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，收支兩條線，單獨(dú)核算。任何單位和個人不得擠占、挪用門診統(tǒng)籌基金。2.基金預(yù)算管理：建立門診統(tǒng)籌基金預(yù)算管理制度，科學(xué)合理編制基金預(yù)算，明確基金收支計(jì)劃。基金預(yù)算應(yīng)根據(jù)參保人數(shù)、門診就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢等因素進(jìn)行預(yù)測和編制，并報(bào)同級財(cái)政、醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)。3.基金監(jiān)督：加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督檢查，建立健全基金監(jiān)督管理制度。醫(yī)保部門應(yīng)定期對基金收支情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為等進(jìn)行檢查，財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)加強(qiáng)對基金財(cái)務(wù)收支的監(jiān)督審計(jì)，確?；鸢踩\(yùn)行。三、門診統(tǒng)籌待遇（一）待遇享受條件參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的，可享受門診統(tǒng)籌待遇。（二）支付范圍1.藥品費(fèi)用：納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類藥品、乙類藥品（按規(guī)定由個人先行自付一定比例后）費(fèi)用。2.診療項(xiàng)目費(fèi)用：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的門診掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、輸液費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用。（三）支付標(biāo)準(zhǔn)1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在一個自然年度內(nèi)首次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，需設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[X]元。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[X]元。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[X]元。2.支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為[X]%。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為[X]%。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為[X]%。3.最高支付限額：參保人員在一個自然年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為[X]元。（四）特殊病種門診待遇1.特殊病種范圍：對一些診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需長期門診治療的疾病，納入特殊病種門診管理。特殊病種范圍根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際確定，目前包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤放化療等疾病。2.待遇標(biāo)準(zhǔn)：特殊病種門診患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，門診醫(yī)療費(fèi)用按照住院報(bào)銷比例支付，一個自然年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金支付限額與住院合并計(jì)算。四、門診就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格確定：醫(yī)保部門按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)、談判等方式確定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、專業(yè)技術(shù)人員、管理制度等條件，并與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議。2.服務(wù)協(xié)議管理：醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)、監(jiān)督管理等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的門診醫(yī)療服務(wù)。3.考核評價(jià)：醫(yī)保部門建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)制度，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)運(yùn)行等情況進(jìn)行考核評價(jià)?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可責(zé)令其限期整改，整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)資格。（二）就醫(yī)流程1.參保人員就醫(yī)：參保人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。就醫(yī)時，應(yīng)主動向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示相關(guān)憑證，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證和信息登記。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療規(guī)范和服務(wù)協(xié)議要求，為參保人員提供合理、必要的門診診療服務(wù)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。3.費(fèi)用結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付范圍的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時上傳參保人員就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，醫(yī)保部門審核后，按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行結(jié)算支付。參保人員只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。五、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.總額控制：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行總額控制管理。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度門診服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)?；鹗褂们闆r等因素，確定本年度門診統(tǒng)籌費(fèi)用總額控制指標(biāo)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂總額控制協(xié)議。2.按月預(yù)撥、年終清算：醫(yī)保部門每月根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月門診服務(wù)量和費(fèi)用發(fā)生情況，按照一定比例預(yù)撥門診統(tǒng)籌費(fèi)用。年終時，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門診服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核清算，多退少補(bǔ)。3.信息化結(jié)算：依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間的門診費(fèi)用實(shí)時結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)結(jié)算時，醫(yī)保信息系統(tǒng)自動按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和比例計(jì)算報(bào)銷金額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取參保人員個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算統(tǒng)籌基金支付部分。（二）支付流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月定期向醫(yī)保部門申報(bào)上月門診就醫(yī)人員信息和費(fèi)用明細(xì)。申報(bào)信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括參保人員基本信息、就醫(yī)日期、診療項(xiàng)目、藥品名稱、費(fèi)用金額等。2.醫(yī)保部門審核：醫(yī)保部門收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)信息后，對申報(bào)的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括費(fèi)用是否符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)。3.費(fèi)用結(jié)算支付：醫(yī)保部門審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，將門診統(tǒng)籌基金支付金額撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋審核結(jié)果和費(fèi)用結(jié)算情況。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.日常監(jiān)管：醫(yī)保部門建立健全門診統(tǒng)籌日常監(jiān)管制度，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)行為的監(jiān)督檢查。通過現(xiàn)場檢查、信息系統(tǒng)監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等方式，及時發(fā)現(xiàn)和處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等方面存在的問題。2.專項(xiàng)檢查：針對門診統(tǒng)籌管理中的重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門適時開展專項(xiàng)檢查。如對藥品和診療項(xiàng)目使用情況、醫(yī)療費(fèi)用合理性、醫(yī)?；鹗褂冒踩冗M(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保門診統(tǒng)籌制度規(guī)范運(yùn)行。3.投訴舉報(bào)處理：設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，受理參保人員、社會各界對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r的投訴舉報(bào)。對投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理違規(guī)行為，并及時向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.建立健全管理制度：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對門診醫(yī)療服務(wù)的管理。包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、費(fèi)用控制制度、藥品和診療項(xiàng)目管理制度、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度等，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩?。2.加強(qiáng)人員培訓(xùn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。使醫(yī)務(wù)人員熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療規(guī)范和服務(wù)協(xié)議要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的門診醫(yī)療服務(wù)。不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、虛開藥品和診療項(xiàng)目等違規(guī)行為，確保醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和合理性。（三）違規(guī)處理1.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，醫(yī)保部門可根據(jù)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令限期整改。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]個月至[X]個月。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。追回違規(guī)支付的