中國心房顫動管理指南（2025）解讀引言2025年8月6日，《中國心房顫動管理指南（2025）》正式網(wǎng)絡(luò)首發(fā)。其由中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會等組織專家，基于近年房顫基礎(chǔ)與臨床研究成果，對《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議（2021）》修訂而成，利于進一步提升房顫科學(xué)管理的水平。一、房顫的定義及分類房顫的定義房顫屬快速室上性心律失常，其體表心電圖特點為：P波消失或無明確可重復(fù)P波，常代之以“f”波，在無房室傳導(dǎo)阻滯時，R-R間期絕對不規(guī)則。其讓心房失去有效收縮能力，心臟泵血效率降低，可大幅提升死亡、卒中、心力衰竭與癡呆等的發(fā)病風(fēng)險。房顫的分類依據(jù)房顫發(fā)作時程進行分類，主要包含以下幾類：-首診房顫：系指首次被診斷出的房顫，無論其發(fā)作時長或癥狀表現(xiàn)怎樣。-陣發(fā)性房顫：發(fā)作持續(xù)時長不足7天，往往于48小時內(nèi)可自行終止。-持續(xù)性房顫：發(fā)作持續(xù)7天及以上，需借助藥物或電復(fù)律等達成轉(zhuǎn)復(fù)。-長程持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作持續(xù)超1年，擬定采用節(jié)律控制策略以恢復(fù)竇性心律的情況。-永久性房顫：醫(yī)生與患者共同決定放棄節(jié)律控制策略的狀況，其房顫心律將持續(xù)存在。二、房顫篩查、評估房顫的篩查《指南》對房顫篩查給出了具體的推薦策略：-單導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查若發(fā)現(xiàn)房顫心電圖持續(xù)時長≥30秒，可確立房顫診斷（I，B）。-當(dāng)光電容積脈搏波描記法（PPG）設(shè)備提示可能存在房顫，必須進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖予以確診（I，B）。-針對年齡≥65歲人群，就診期間需進行常規(guī)心律評估，便于早期發(fā)現(xiàn)房顫（I，C）。-針對年齡≥75歲，或年齡≥65歲且?guī)в蠧HA?DS?-VA危險因素的人群，需考慮選用更長時間的無創(chuàng)心電圖篩查，保證盡早發(fā)現(xiàn)房顫（IIa，B）。房顫的評估房顫患者確診后，需實施系列臨床評估，掌握房顫病因、整體健康狀況及有無并發(fā)癥等。評估涵蓋癥狀、體征、實驗室檢測、影像學(xué)評估等。建議運用修改版歐洲心律協(xié)會（EHRA）癥狀評分評估房顫患者癥狀的嚴(yán)重程度。且在初次診斷房顫6個月后重新開展評估，后續(xù)每年至少開展一次系統(tǒng)評估，以動態(tài)掌握病情變化。三、房顫的管理模式《指南》著重強調(diào)了房顫管理需多方參與，并構(gòu)建完善的分級診療與多學(xué)科協(xié)作模式：-多學(xué)科團隊（MDT）共管：重癥、急性房顫及共病、并發(fā)癥多的房顫患者，需實施MDT共管（I，A）。多學(xué)科團隊通常由心內(nèi)科醫(yī)生、電生理醫(yī)生、超聲科醫(yī)生及護士等構(gòu)成，以保障提供全面優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。-動態(tài)評估與決策：動態(tài)評估病情特點及危險因素，制定針對性臨床決策（I，B）。根據(jù)評估結(jié)果適時調(diào)整治療計劃。-多方共同參與：房顫患者管理需政府、社會、醫(yī)療機構(gòu)及患者等多方共同參與（I，C）。像政府可借由政策支持，促進房顫防治資源合理配置等。-分級管理：依據(jù)患者病情，實現(xiàn)上、下級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動與分級管理（I，C）。急性發(fā)作或疑難病例由上級醫(yī)院處理，穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)開展隨訪及康復(fù)管理。-房顫中心建設(shè)：以醫(yī)院為單位建設(shè)房顫中心，從篩查、門診、住院、手術(shù)、隨訪、康復(fù)等環(huán)節(jié)進行全程規(guī)范化管理，并動態(tài)評估管理質(zhì)量（I，C）。-基層管理單元建設(shè)：建設(shè)區(qū)域心律失常救治單元、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及村醫(yī)診所房顫管理單元，提升同質(zhì)化管理可及性（I，C）。-移動醫(yī)療技術(shù)輔助：移動醫(yī)療技術(shù)輔助決策系統(tǒng)有助于增強患者自我管理能力，減少心血管事件，具較優(yōu)成本效益比（IIa，B）。四、房顫預(yù)防腦卒中和血栓栓塞房顫抗凝管理抗凝治療為預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中與血栓栓塞的核心手段：-推薦將口服抗凝藥物（OAC）用于血栓栓塞風(fēng)險上升的房顫患者，預(yù)防缺血性腦卒中和栓塞（I，A）。且房顫患者OAC治療優(yōu)先選擇直接口服抗凝藥物（DOAC）（I，A）。-肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變合并房顫患者，無需評分，需常規(guī)開展OAC（I，B）。-機械瓣膜及合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者，選用華法林（I，B）。使用華法林的非瓣膜性房顫患者，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）需維持于2.0至3.0間，且治療目標(biāo)范圍內(nèi)時間百分比（TTR）≥70%，不然推薦更換為DOAC（I，B）。-需密切隨訪并動態(tài)評估房顫患者栓塞、出血風(fēng)險，調(diào)整治療策略，并定期評估患者治療依從性（I，B）。高出血風(fēng)險，若不存在OAC絕對禁忌，不能作為不啟用OAC的依據(jù)（III，A）。-CHA?DS?-VA評分為0分的房顫患者，無需實施以預(yù)防腦卒中為目標(biāo)的抗血栓治療（III，B）。左心耳封堵左心耳為房顫患者血栓形成的主要位置，左心耳封堵術(shù)可作為預(yù)防血栓栓塞的重要補充手段：-針對左心耳電隔離后的房顫患者，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（I，A）。-CHA?DS?-VA評分≥2分，同時存在不接受或長期抗凝治療禁忌證等情況的患者，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（I，B）。-針對接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者，若存在左心耳封堵治療適應(yīng)證，可同時開展經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（IIa，B）。五、心房顫動的節(jié)律控制節(jié)律控制的目的是恢復(fù)并維持竇性心律，以緩解房顫癥狀、提升生活質(zhì)量并可能改善預(yù)后。-早期節(jié)律控制的價值：對于癥狀性房顫，特別是合并心力衰竭患者，早期節(jié)律控制可改善癥狀、生活質(zhì)量與預(yù)后（I，B）。對于無癥狀性房顫患者，早期節(jié)律控制同樣有益于改善預(yù)后（IIa，B）。-節(jié)律控制的方法：包含藥物治療、導(dǎo)管消融及電復(fù)律等。常用抗心律失常藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。導(dǎo)管消融對陣發(fā)性房顫具良好療效，已成為部分患者的一線治療選擇。針對藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可作為優(yōu)選節(jié)律控制策略之一。電復(fù)律可快速恢復(fù)竇性心律，常用于緊急狀況或藥物復(fù)律無效之時。-中藥的作用：《指南》指出，針對陣發(fā)性房顫，可單獨采用參松養(yǎng)心膠囊（IIa，B）或穩(wěn)心顆粒（IIa，C）維持竇性心律，還可與傳統(tǒng)抗心律失常藥物聯(lián)合運用。六、心房顫動的心室率控制心室率控制可減輕房顫患者心悸等癥狀，防止心動過速性心肌病發(fā)生。-心室率控制藥物的選擇：對于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%的房顫患者，可挑選β受體阻滯劑、地爾硫?、維拉帕米或洋地黃制劑控制心室率（I，B）。針對LVEF≤40%的房顫患者，可選用β受體阻滯劑和/或洋地黃制劑（I，B）。若β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率無效或不可使用，可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮緊急控制心室率（IIb，B）。-心室率控制的目標(biāo)：對于不合并心力衰竭的房顫患者，長期心室率控制的初始目標(biāo)推薦為寬松心室率控制，即靜息心率≤110次/分。若仍存在房顫相關(guān)癥狀或疑診心動過速性心肌病，可考慮更嚴(yán)格的控制目標(biāo)（IIa，B）。七、急性房顫處理策略急性房顫通常指房顫急性發(fā)作或慢性房顫急性加重，常伴有快速心室率、癥狀顯著，或存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀況。評估血流動力學(xué)狀態(tài)急性房顫處理起始需迅速評估患者血流動力學(xué)狀態(tài)：-血流動力學(xué)不穩(wěn)定：當(dāng)患者出現(xiàn)休克、嚴(yán)重肺水腫、暈厥等血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀況，需即刻實施電復(fù)律（I，A），并同時給予抗凝治療等。-血流動力學(xué)穩(wěn)定：針對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，優(yōu)先開展心室率控制，后續(xù)依據(jù)患者狀況決定是否實施節(jié)律控制等。心室率與節(jié)律的緊急控制-緊急心室率控制：常選用靜脈用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃制劑等。針對合并急性心力衰竭患者，可選用洋地黃制劑或胺碘酮。-節(jié)律控制：急性發(fā)作的陣發(fā)性房顫，若心室率控制后癥狀依舊顯著，可開展藥物復(fù)律或電復(fù)律。常用復(fù)律藥物如靜脈用胺碘酮等，用藥時需關(guān)注監(jiān)測不良反應(yīng)?？鼓委熂毙苑款澔颊咝柩杆僭u估血栓栓塞風(fēng)險，并及時開展抗凝治療。除非存在禁忌證，多數(shù)患者需在急性發(fā)作48小時內(nèi)啟動抗凝，以防血栓形成。八、特殊心房顫動患者的管理合并冠心病患者房顫合并冠心病患者的管理需兼顧抗栓與出血風(fēng)險。當(dāng)房顫患者需接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時，需依據(jù)患者血栓與出血風(fēng)險，制定雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓方案。《指南》給出了詳細的抗栓治療療程推薦，一般需盡量縮短三聯(lián)抗栓治療時間，以減少出血風(fēng)險。后續(xù)可過渡至口服抗凝藥與單一抗血小板藥物聯(lián)合或僅口服抗凝藥治療等。合并心力衰竭患者房顫與心力衰竭關(guān)系緊密，互相影響并加重病情。-心室率控制：優(yōu)先選取β受體阻滯劑或洋地黃制劑，或兩者聯(lián)合運用控制心室率。LVEF低的患者避免使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。-節(jié)律控制：心力衰竭患者若經(jīng)心室率控制癥狀仍難以改善，可考慮開展導(dǎo)管消融等節(jié)律控制治療。部分患者早期開展節(jié)律控制可改善心功能。合并肝腎功能不全患者肝腎功能不全影響抗凝及抗心律失常藥物的代謝與排泄，需依據(jù)肝腎功能狀況合理選擇藥物及調(diào)整劑量。針對腎功能不全患者，部分DOAC可經(jīng)劑量調(diào)整后運用。嚴(yán)重肝功能不全患者，抗凝治療優(yōu)先考慮華法林，并需加強監(jiān)測。老年房顫患者老年患者常合并多種疾病，易發(fā)生血栓栓塞及出血事件。需細致評估獲益與風(fēng)險。抗凝治療時，常需更嚴(yán)格監(jiān)測出血情況，可選用DOAC并依實際情況調(diào)整劑量。心室率控制目標(biāo)可適度放寬等，避免心動過緩。九、總結(jié)與展望《中國心房顫動管理指南（2025）》基于最新研究成果與國內(nèi)臨床實踐，為房顫診療及管理給出全面規(guī)范的推薦。其強調(diào)早期篩查