護(hù)理文書書寫規(guī)范卷與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.護(hù)理記錄單一般不包括（）A.生命體征B.病情變化C.手術(shù)過程D.護(hù)理措施2.長期醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A.12小時(shí)B.24小時(shí)以上C.6小時(shí)D.48小時(shí)3.體溫單底欄的填寫內(nèi)容是（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.大便次數(shù)4.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循的原則不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.隨意D.準(zhǔn)確5.首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)6.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.即刻D.48小時(shí)7.護(hù)理記錄的眉欄不包括（）A.科室B.床號C.診斷D.頁碼8.書寫護(hù)理文書使用的筆是（）A.鉛筆B.藍(lán)黑墨水鋼筆C.紅墨水鋼筆D.圓珠筆9.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)10.醫(yī)囑單一般不包括（）A.長期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.護(hù)理醫(yī)囑二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.護(hù)理文書包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單2.體溫單繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓3.醫(yī)囑的種類有（）A.長期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.重整醫(yī)囑4.護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.病情觀察B.護(hù)理措施C.患者反應(yīng)D.用藥情況5.書寫護(hù)理文書的基本要求有（）A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.完整D.規(guī)范6.手術(shù)護(hù)理記錄單記錄的內(nèi)容有（）A.手術(shù)名稱B.術(shù)中護(hù)理情況C.器械敷料清點(diǎn)D.患者生命體征7.長期醫(yī)囑包括（）A.護(hù)理級別B.飲食C.藥物治療D.特殊檢查8.臨時(shí)醫(yī)囑包括（）A.臨時(shí)備用醫(yī)囑B.即刻執(zhí)行醫(yī)囑C.定期執(zhí)行醫(yī)囑D.長期備用醫(yī)囑9.護(hù)理文書的作用有（）A.提供患者信息B.評價(jià)護(hù)理質(zhì)量C.提供教學(xué)資料D.作為法律依據(jù)10.護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤時(shí)，正確的修改方法是（）A.用雙線劃在錯(cuò)字上B.在錯(cuò)字上涂改C.注明修改日期D.簽名三、判斷題（每題2分，共10題）1.護(hù)理文書可以隨意涂改。（）2.體溫單上的入院時(shí)間用紅筆填寫在40-42℃之間。（）3.長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑都由醫(yī)生開具。（）4.護(hù)理記錄單只記錄患者病情變化。（）5.手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士書寫。（）6.醫(yī)囑執(zhí)行后不需要簽名。（）7.護(hù)理文書應(yīng)妥善保存，以備查閱。（）8.臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行，應(yīng)在12小時(shí)后用紅筆注明“未用”。（）9.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）10.體溫單繪制時(shí)，脈搏用紅“●”表示。（）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述護(hù)理文書書寫的重要性。答：護(hù)理文書記錄了患者從入院到出院整個(gè)過程的護(hù)理信息，能為醫(yī)生診斷治療提供依據(jù)，是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的法律證據(jù)，還可作為教學(xué)科研資料。2.長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑有何區(qū)別？答：長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效；臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，有的需立即執(zhí)行，有的規(guī)定執(zhí)行時(shí)間，一般只執(zhí)行一次。3.護(hù)理記錄單書寫有哪些注意事項(xiàng)？答：要客觀真實(shí)準(zhǔn)確記錄病情觀察、護(hù)理措施及患者反應(yīng)等；內(nèi)容完整連貫；使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；書寫及時(shí)規(guī)范，字跡清晰；書寫錯(cuò)誤按規(guī)定修改，不得隨意涂改。4.手術(shù)護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容是什么？答：包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中護(hù)理情況（如體位、皮膚情況）、器械敷料清點(diǎn)情況等，以確保手術(shù)護(hù)理工作可追溯、記錄完整。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量？答：加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高對護(hù)理文書重要性的認(rèn)識和書寫能力；建立完善的質(zhì)量監(jiān)控體系，定期檢查；護(hù)士嚴(yán)格遵循書寫規(guī)范，仔細(xì)核對信息；定期總結(jié)反饋書寫問題，持續(xù)改進(jìn)。2.當(dāng)護(hù)理文書與醫(yī)療記錄出現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)如何處理？答：首先護(hù)士與醫(yī)生及時(shí)溝通，核對原始信息，查找不一致原因。若因記錄時(shí)間差等正常因素，雙方說明情況；若是記錄錯(cuò)誤，按規(guī)定修改并簽名，保證記錄一致性和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中起到什么作用？答：護(hù)理文書是醫(yī)療行為的原始記錄，能還原患者護(hù)理過程。在糾紛中可證明醫(yī)護(hù)人員是否按規(guī)范操作、履行職責(zé)，為判定責(zé)任提供重要法律依據(jù)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。4.信息化時(shí)代，護(hù)理文書書寫面臨哪些挑戰(zhàn)與機(jī)遇？答：挑戰(zhàn)在于護(hù)士需掌握信息系統(tǒng)操作技能，信息安全存在隱患，電子文書易復(fù)制粘貼致記錄同質(zhì)化。機(jī)遇是提高書寫效率、便于信息共享和查閱，利用軟件規(guī)范書寫格式，助力護(hù)理質(zhì)量提升和管理決策。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.D4.C5.B6.C7.D8.B9.C10.D二