兒科常見疾病診療規(guī)范與實例兒科疾病具有起病急、變化快、臨床表現(xiàn)不典型等特點，規(guī)范的診療流程是改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文整理了臨床常見兒科疾病的診療要點及典型實例，為兒科醫(yī)師提供參考。一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（上感）是兒科最常見的感染性疾病，多由病毒（如鼻病毒、流感病毒等）引起，少數(shù)為細(xì)菌或支原體感染。（一）診療規(guī)范1.診斷要點癥狀：患兒多有發(fā)熱（體溫波動于37.5℃~40℃）、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等局部癥狀；嬰幼兒可因鼻塞拒乳、張口呼吸，或因高熱誘發(fā)驚厥。部分患兒伴乏力、食欲減退等全身表現(xiàn)。體征：咽部充血，扁桃體可腫大（細(xì)菌性感染時可見膿性分泌物），頸部淋巴結(jié)可輕度腫大；肺部聽診無啰音（若累及氣管，可聞及散在干啰音）。實驗室檢查：病毒感染時，血常規(guī)多示白細(xì)胞正常或降低、淋巴細(xì)胞比例增高；細(xì)菌感染時，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可升高。疑為流感病毒感染時，可行流感病毒抗原檢測。2.治療原則一般治療：保證休息，多飲水，給予易消化飲食；保持室內(nèi)空氣流通，避免交叉感染。對癥治療：體溫≥38.5℃或伴明顯不適時，口服對乙酰氨基酚或布洛芬退熱（劑量根據(jù)年齡、體重計算，避免重復(fù)用藥）；鼻塞嚴(yán)重者用生理鹽水滴鼻；咽痛予開喉劍噴霧等局部緩解?？垢腥局委煟翰《靖腥疽詫ΠY支持為主（流感病毒感染需在發(fā)病24~48小時內(nèi)使用奧司他韋）；細(xì)菌感染選用青霉素類（如阿莫西林）、頭孢菌素類（如頭孢克洛）等抗生素，療程5~7天。（二）臨床實例患兒，男，3歲，因“發(fā)熱2天，伴流涕、咽痛”就診。家長訴患兒2天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高39.2℃，口服布洛芬后體溫可降至37.5℃，但4~6小時后復(fù)升；伴流清涕、輕微咳嗽，訴咽部疼痛，食欲差，精神稍倦。查體：T38.8℃，P110次/分，R28次/分，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大（無膿性分泌物），頸部淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常，腹軟無壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.42，淋巴細(xì)胞比例0.55，CRP3mg/L。診斷：急性上呼吸道感染（病毒性）。治療：予布洛芬退熱（按體重計算劑量），生理鹽水滴鼻緩解鼻塞，開喉劍噴霧噴咽；囑多飲水、清淡飲食、注意休息。3天后復(fù)診，患兒體溫正常，流涕、咽痛癥狀明顯減輕，食欲恢復(fù)，查體咽部充血減輕，扁桃體無腫大。二、支氣管肺炎支氣管肺炎是兒科最常見的下呼吸道感染性疾病，多見于嬰幼兒，冬春季高發(fā)，病原以細(xì)菌、病毒、支原體為主。（一）診療規(guī)范1.診斷要點癥狀：發(fā)熱（熱型不定）、咳嗽（初期干咳，后期有痰），重者氣促、喘息、發(fā)紺；嬰幼兒可伴拒食、嘔吐、腹瀉，或煩躁、嗜睡等精神癥狀。體征：肺部聽診早期可聞及散在干啰音，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)固定的中、細(xì)濕啰音；重癥患兒呼吸增快（<2月齡≥60次/分，2~12月齡≥50次/分，1~5歲≥40次/分）、三凹征、鼻翼扇動。輔助檢查：胸部X線：早期肺紋理增粗，典型表現(xiàn)為兩肺下野、中內(nèi)帶沿支氣管分布的斑片狀陰影，可伴肺氣腫或肺不張。病原學(xué)檢查：血常規(guī)（細(xì)菌感染時白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，病毒感染多正?；蚪档停RP（細(xì)菌感染常升高）、PCT（重癥細(xì)菌感染時升高明顯）；痰/咽拭子培養(yǎng)、病毒抗原/核酸檢測、支原體抗體/核酸檢測可明確病原。2.治療原則抗感染治療：細(xì)菌感染首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松）；支原體感染選用大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）；病毒感染（除流感外）以對癥為主，流感病毒感染予奧司他韋。對癥治療：止咳祛痰（如氨溴特羅），喘息者予支氣管舒張劑（如沙丁胺醇霧化）、糖皮質(zhì)激素（如布地奈德霧化）；發(fā)熱處理同前；缺氧者予吸氧（氧飽和度維持在94%以上）。支持治療：保證液體攝入，糾正電解質(zhì)紊亂；重癥患兒監(jiān)測生命體征，必要時機(jī)械通氣、使用血管活性藥物。（二）臨床實例患兒，女，1歲8個月，因“咳嗽5天，發(fā)熱伴氣促2天”入院。家長述患兒5天前受涼后咳嗽，初為干咳，2天前發(fā)熱（T38.9℃），咳嗽加重、有痰，伴氣促（活動后明顯），吃奶減少，精神欠佳。查體：T38.7℃，P140次/分，R55次/分，三凹征陽性，口周微紺，雙肺聞及中細(xì)濕啰音，心率140次/分（律齊），腹軟，肝肋下2cm（質(zhì)軟）。胸部X線：雙肺下野斑片狀模糊陰影。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.78，CRP45mg/L，PCT0.8ng/ml。診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）。治療：予頭孢曲松靜脈滴注（按體重計算劑量），氨溴特羅口服祛痰，布地奈德+沙丁胺醇霧化平喘，鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量1~2L/min），補(bǔ)充液體、維持電解質(zhì)平衡。治療3天后，體溫正常，氣促緩解，咳嗽減輕，濕啰音減少；7天后復(fù)查胸片，炎癥陰影明顯吸收，予出院，囑繼續(xù)口服氨溴特羅2天，門診隨訪。三、小兒腹瀉病小兒腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征，6個月~2歲嬰幼兒高發(fā)。（一）診療規(guī)范1.診斷要點癥狀：大便次數(shù)增多（每日≥3次）、性狀改變（稀便、水樣便、黏液便或膿血便），可伴嘔吐、發(fā)熱、腹痛；按病程分為急性（<2周）、遷延性（2周~2月）、慢性（>2月）。脫水評估：根據(jù)精神狀態(tài)、皮膚彈性、前囟/眼窩凹陷、尿量、末梢循環(huán)判斷脫水程度（輕、中、重）及性質(zhì)（兒科以等滲性脫水多見）。病原學(xué)：感染性腹瀉由病毒（輪狀病毒、諾如病毒等）、細(xì)菌（大腸桿菌、痢疾桿菌等）、寄生蟲引起；非感染性多為飲食因素、過敏、乳糖不耐受等。實驗室檢查：大便常規(guī)（病毒感染多無白細(xì)胞，細(xì)菌感染可見大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞）；大便培養(yǎng)、病毒抗原檢測可明確病原。2.治療原則補(bǔ)液治療：預(yù)防和糾正脫水是關(guān)鍵。輕度脫水予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（ORSⅢ），按50~80ml/kg在4~6小時內(nèi)分次口服；中度脫水予靜脈補(bǔ)液（等滲脫水用1/2張含鈉液，低滲用2/3張，高滲用1/3張）；重度脫水先予20ml/kg等張液快速擴(kuò)容，再繼續(xù)補(bǔ)液。飲食調(diào)整：繼續(xù)喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)者可喂米湯、稀釋奶或無乳糖奶粉（乳糖不耐受時）；避免油膩、高糖食物，少量多餐。藥物治療：抗感染：細(xì)菌感染（如痢疾）予抗生素（如頭孢克肟），病毒感染無需抗病毒，寄生蟲感染予相應(yīng)驅(qū)蟲藥。腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散（空腹服用，與其他藥物間隔1~2小時）。微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、布拉氏酵母菌等（與抗生素間隔2小時以上）。補(bǔ)鋅：急性腹瀉患兒予元素鋅20mg/d（6月齡以下10mg/d），療程10~14天。（二）臨床實例患兒，男，9個月，因“腹瀉3天，嘔吐1天”就診。家長訴患兒3天前排稀水樣便（每日10余次，量多，無膿血），1天前嘔吐（進(jìn)食后即吐，共3次），尿量減少，精神稍差。查體：T37.8℃，精神萎靡，皮膚彈性差，前囟及眼窩稍凹陷，口唇黏膜干燥，腹軟，腸鳴音活躍，肛周皮膚發(fā)紅。大便常規(guī)：無白細(xì)胞、紅細(xì)胞，輪狀病毒抗原陽性。診斷：急性腹瀉?。ㄝ啝畈《靖腥荆⒅卸让撍ǖ葷B性）。治療：予靜脈補(bǔ)液（1/2張含鈉液，總量120ml/kg，8~12小時內(nèi)輸入），蒙脫石散（空腹，3次/日）、布拉氏酵母菌（餐后，2次/日），補(bǔ)鋅（元素鋅10mg/d）；飲食調(diào)整為無乳糖奶粉喂養(yǎng)，少量多次喂服ORSⅢ。治療24小時后，嘔吐停止，尿量恢復(fù)，精神好轉(zhuǎn)；48小時后大便次數(shù)減至每日5~6次，改為母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)口服補(bǔ)液及藥物治療。5天后復(fù)診，大便成形，每日1~2次，停藥，囑逐漸過渡至正常飲食。四、過敏性紫癜過敏性紫癜是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎，多見于學(xué)齡兒童，春秋季高發(fā)，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟等。（一）診療規(guī)范1.診斷要點臨床表現(xiàn)：皮膚紫癜：首發(fā)癥狀，多見于下肢及臀部，對稱分布、分批出現(xiàn)，為紫紅色斑丘疹，壓之不褪色，可融合成片，部分伴蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫。關(guān)節(jié)癥狀：約1/3患兒關(guān)節(jié)腫痛，多見于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性，不留畸形。胃腸道癥狀：約2/3患兒腹痛（陣發(fā)性絞痛），可伴嘔吐、便血，嚴(yán)重者腸套疊、腸穿孔。腎臟癥狀（紫癜性腎炎）：表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴水腫、高血壓，多在紫癜出現(xiàn)后1~8周發(fā)生。實驗室檢查：血常規(guī)血小板計數(shù)正常（與血小板減少性紫癜鑒別），凝血功能正常；尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿；腎功能、補(bǔ)體、抗核抗體多正常，部分患兒IgA升高。2.治療原則一般治療：臥床休息，避免接觸可疑過敏原（食物、藥物、感染源等）；消化道出血時暫禁食，出血停止后予流食、半流食。抗過敏治療：口服抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪）；維生素C、鈣劑改善血管通透性。對癥治療：關(guān)節(jié)腫痛予非甾體抗炎藥（如布洛芬，注意消化道反應(yīng)）；腹痛予山莨菪堿解痙，嚴(yán)重消化道出血予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)，必要時輸血。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：用于嚴(yán)重消化道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟損害者，予潑尼松1~2mg/（kg·d）（晨起頓服），癥狀緩解后逐漸減量，療程2~4周（腎臟損害者療程適當(dāng)延長）；紫癜性腎炎可聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利）。（二）臨床實例患兒，女，6歲，因“雙下肢皮疹3天，腹痛1天”入院。家長訴患兒3天前雙下肢出現(xiàn)紫紅色皮疹（對稱分布，壓之不褪色，部分融合），1天前臍周陣發(fā)性絞痛，伴惡心（無嘔吐、便血）。查體：T36.8℃，雙下肢及臀部散在紫紅色斑丘疹，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹、壓痛（無畸形），腹軟，臍周壓痛（無反跳痛），腸鳴音正常，腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：血小板230×10?/L，凝血功能正常；尿常規(guī)：蛋白（-），紅細(xì)胞（-）；IgA3.2g/L（輕度升高）。診斷：過敏性紫癜（皮膚型+關(guān)節(jié)型+腹型）。治療：予臥床休息，避免可疑食物（發(fā)病前曾食用海鮮）；口服氯雷他定、維生素C、鈣劑；關(guān)節(jié)腫痛予布洛芬口服；腹痛予山莨菪堿解痙；潑尼