醫(yī)院感染控制管理操作規(guī)程范本一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院感染控制管理工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者、醫(yī)務(wù)人員安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定本規(guī)程。（二）適用范圍本規(guī)程適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技部門(mén)、行政后勤等所有涉及醫(yī)療服務(wù)與管理的部門(mén)，涵蓋診療活動(dòng)全流程的感染防控管理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床專(zhuān)家組成，核心職責(zé)包括：審定感染防控規(guī)劃與制度；協(xié)調(diào)多部門(mén)感染防控協(xié)作；審議重大感染事件處置方案；監(jiān)督防控措施落實(shí)效果。（二）感染管理部門(mén)作為專(zhuān)職管理機(jī)構(gòu)，工作重點(diǎn)為：制定細(xì)化防控流程；開(kāi)展日常監(jiān)督、培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)；匯總分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；協(xié)調(diào)處置感染暴發(fā)事件；對(duì)接上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員含醫(yī)護(hù)人員，履職要求為：落實(shí)科室防控措施；開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒隔離等實(shí)操督導(dǎo)；上報(bào)科室感染病例與隱患；參與感染事件的科室自查。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控管理（一）手衛(wèi)生管理1.執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前/后、無(wú)菌操作前、接觸體液/分泌物后、接觸患者周?chē)h(huán)境后。2.操作規(guī)范：流動(dòng)水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕）揉搓≥15秒，流動(dòng)水沖凈后用干手設(shè)施干燥。速干手消毒：無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)，取足量速干手消毒劑揉搓至覆蓋雙手所有皮膚，待自然干燥。3.設(shè)施要求：診療區(qū)域每床單元附近配備手消毒劑，手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室設(shè)非接觸式水龍頭、干手設(shè)施。（二）消毒與隔離管理1.環(huán)境消毒：空氣消毒：普通病房每日通風(fēng)≥2次，每次30分鐘；感染性疾病科、手術(shù)室等采用空氣消毒機(jī)或紫外線消毒（紫外線燈每周清潔，強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年1次）。物體表面：診療設(shè)備、床欄、門(mén)把手等高頻接觸表面，每日至少清潔消毒1次；污染時(shí)即刻消毒，采用500mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30分鐘后清水擦拭。2.醫(yī)療器械消毒滅菌：復(fù)用器械：遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）器械先消毒，再單獨(dú)處理。一次性器械：嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處置。3.隔離技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，落實(shí)手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣等措施。針對(duì)性隔離：根據(jù)感染類(lèi)型（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），選擇單間隔離、負(fù)壓病房、防護(hù)用品（N95口罩、護(hù)目鏡等）。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：感染性廢物（如污染敷料、引流液）：裝入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊。病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：低溫保存，專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍嫣?。銳器（如針頭、刀片）：放入防滲漏、防刺穿的銳器盒，滿(mǎn)3/4時(shí)封閉處置。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：暫存點(diǎn)：遠(yuǎn)離診療區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅設(shè)施，每日消毒。轉(zhuǎn)運(yùn)：專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)，登記重量、種類(lèi)，48小時(shí)內(nèi)交由有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。四、感染監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.病例監(jiān)測(cè)：臨床科室每日上報(bào)感染病例，感染管理部門(mén)定期查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，識(shí)別聚集性病例。2.環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：每月抽樣檢測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的菌落數(shù)；每季度檢測(cè)消毒器械（如高壓滅菌鍋）效果。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與反饋1.感染管理部門(mén)每季度分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）。2.向科室反饋風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，聯(lián)合科室制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化手術(shù)器械滅菌流程、加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)）。五、感染暴發(fā)應(yīng)急處置（一）報(bào)告流程科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同種同源感染病例，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理部門(mén)；確認(rèn)暴發(fā)后，感染管理部門(mén)立即向分管院領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告。（二）調(diào)查與控制1.組建調(diào)查組，開(kāi)展病例溯源（查閱病歷、采樣檢測(cè)病原體）、環(huán)節(jié)排查（消毒效果、操作流程合規(guī)性）。2.控制措施：暫停相關(guān)診療活動(dòng)（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查）；強(qiáng)化消毒隔離（如終末消毒、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)升級(jí)）；追蹤密切接觸者，必要時(shí)隔離觀察。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.新入職人員：手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等基礎(chǔ)技能。2.在崗人員：每半年開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如耐藥菌防控、職業(yè)暴露處置），結(jié)合案例分析（如既往感染暴發(fā)事件復(fù)盤(pán)）。（二）考核方式采用理論考核（筆試、線上答題）與實(shí)操考核（手衛(wèi)生操作、穿脫隔離衣）結(jié)合，考核結(jié)果與績(jī)效考核、職稱(chēng)晉升掛鉤。七、文件管理與持續(xù)改進(jìn)（一）記錄管理1.手衛(wèi)生依從性、消毒效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物處置等記錄，至少保存3年。2.感染病例、暴發(fā)事件處置全過(guò)程記錄，以備查閱與復(fù)盤(pán)。（二）持續(xù)改進(jìn)1.每月召開(kāi)感染管理委員會(huì)會(huì)議，審議防控效果，修訂