醫(yī)院感染管理會(huì)議紀(jì)要與行動(dòng)計(jì)劃為強(qiáng)化醫(yī)院感染防控體系建設(shè)、提升感染管理質(zhì)量，XX醫(yī)院于2024年X月X日在行政樓三樓會(huì)議室召開(kāi)醫(yī)院感染管理專(zhuān)題會(huì)議。會(huì)議由分管副院長(zhǎng)XXX主持，感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床科室主任、感控專(zhuān)員等XX人參會(huì)。會(huì)議圍繞當(dāng)前感染管理現(xiàn)狀、問(wèn)題及改進(jìn)措施深入研討，形成如下紀(jì)要與行動(dòng)計(jì)劃。一、會(huì)議核心內(nèi)容（一）感染管理現(xiàn)狀分析結(jié)合2024年第一季度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，全院醫(yī)院感染發(fā)生率為X%，整體可控，但重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科等重點(diǎn)科室感染率略高于同期均值，主要集中在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等類(lèi)型。手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心感控措施落實(shí)較規(guī)范，感染病例漏報(bào)率處于較低水平；部分內(nèi)科病區(qū)因患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、陪護(hù)管理難度大，感染防控壓力相對(duì)突出。（二）問(wèn)題與挑戰(zhàn)研討1.制度執(zhí)行層面：部分臨床科室存在手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范、消毒隔離措施落實(shí)不到位的情況，追溯發(fā)現(xiàn)與人員培訓(xùn)頻次不足、考核機(jī)制不健全有關(guān)（如某內(nèi)科病區(qū)抽查中，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率僅75%，低于全院85%的目標(biāo)值）。2.監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制：消毒供應(yīng)中心器械滅菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋延遲2-3天，影響問(wèn)題及時(shí)處置；信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)覆蓋不全，無(wú)法對(duì)重點(diǎn)科室感染高危因素實(shí)時(shí)預(yù)警。3.硬件設(shè)施與布局：部分老舊病區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)效率不足，隔離病房設(shè)置難以滿足應(yīng)急需求；內(nèi)鏡中心清洗設(shè)備老化，存在交叉感染隱患。（三）經(jīng)驗(yàn)交流與建議重癥醫(yī)學(xué)科分享“醫(yī)護(hù)感控小組每日查房”機(jī)制，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、即時(shí)反饋，將導(dǎo)管相關(guān)感染率從3.2‰降至2.5‰，建議推廣“科室感控專(zhuān)員+感控科督導(dǎo)”的雙層管理模式。檢驗(yàn)科建議優(yōu)化微生物送檢流程，臨床科室在使用抗生素前48小時(shí)內(nèi)完成標(biāo)本送檢，提高病原學(xué)診斷效率，減少耐藥菌傳播。二、行動(dòng)計(jì)劃與實(shí)施要求（一）總體目標(biāo)2024年下半年，全院醫(yī)院感染發(fā)生率較上半年下降15%，重點(diǎn)科室導(dǎo)管相關(guān)感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別控制在2.8‰、3.0‰以內(nèi)；制度執(zhí)行率、人員培訓(xùn)考核合格率均達(dá)95%以上，實(shí)現(xiàn)感染防控精細(xì)化、信息化管理。（二）具體措施與責(zé)任分工1.制度體系優(yōu)化感控科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，1個(gè)月內(nèi)完成感染管理制度修訂，重點(diǎn)補(bǔ)充術(shù)中無(wú)菌操作、內(nèi)鏡清洗消毒、陪護(hù)管理等細(xì)則，修訂后通過(guò)OA系統(tǒng)發(fā)布并組織全員培訓(xùn)。2.分層培訓(xùn)與考核教育處負(fù)責(zé)新入職人員崗前感控培訓(xùn)（含手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護(hù)等），考核合格方可上崗；各科室每季度組織1次感控專(zhuān)題培訓(xùn)（含指南解讀、案例分析），培訓(xùn)后3日內(nèi)完成考核，不合格者補(bǔ)考直至通過(guò)；感控科每半年開(kāi)展“感控能手”評(píng)選，表彰優(yōu)秀科室與個(gè)人，激勵(lì)全員參與。3.監(jiān)測(cè)系統(tǒng)升級(jí)感控科聯(lián)合信息科，3個(gè)月內(nèi)部署醫(yī)院感染信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)科室、高危操作（如導(dǎo)管留置、抗生素使用）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，設(shè)置預(yù)警閾值并自動(dòng)推送提醒。4.重點(diǎn)科室精準(zhǔn)管控重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、內(nèi)鏡中心等成立專(zhuān)項(xiàng)小組，每月自查導(dǎo)管維護(hù)、呼吸機(jī)管路消毒等環(huán)節(jié)；感控科每月專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，對(duì)問(wèn)題下達(dá)整改通知書(shū)，限期3個(gè)工作日反饋結(jié)果。5.硬件設(shè)施改造后勤保障部2個(gè)月內(nèi)完成全院通風(fēng)系統(tǒng)檢修，更換老舊病區(qū)空氣凈化設(shè)備；6個(gè)月內(nèi)優(yōu)化部分內(nèi)科病區(qū)布局，新增2間負(fù)壓隔離病房，更新內(nèi)鏡中心清洗設(shè)備。6.多部門(mén)協(xié)作機(jī)制建立“感控-醫(yī)務(wù)-護(hù)理-檢驗(yàn)-后勤”聯(lián)席會(huì)議制度，每月5日召開(kāi)碰頭會(huì)，協(xié)調(diào)跨部門(mén)問(wèn)題（如微生物送檢、硬件改造進(jìn)度），會(huì)議紀(jì)要由感控科整理后發(fā)至各部門(mén)。（三）監(jiān)督與評(píng)估過(guò)程監(jiān)督：感控科每周抽查2-3個(gè)科室，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒記錄等，結(jié)果在院內(nèi)OA通報(bào)，連續(xù)2次末位科室約談。效果評(píng)估：每半年開(kāi)展感染管理效果評(píng)估，對(duì)比感染率、制度執(zhí)行率等指標(biāo)，形成報(bào)告提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)。持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃，優(yōu)化效果不佳的措施（如調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容、更換監(jiān)測(cè)指標(biāo)），確保閉環(huán)管理。三、下一步工作要求各部門(mén)需將感染管理納入科室績(jī)效考核；感控科統(tǒng)